一、診斷思路

一旦實(shí)驗(yàn)室檢查提示有低鉀血癥，應(yīng)測(cè)定尿鉀和酸堿狀態(tài)以鑒別診斷。

1. 尿鉀：血鉀低于 3.5 mmol/L 時(shí)，24 h 尿鉀大于 25 mmol，隨機(jī)尿鉀/尿肌酐（K/C）＞1.5 mmol 或 15 mmol/g，提示腎性失鉀。

2. 尿氯：低鉀伴尿氯濃度低于 25 mmol/L 時(shí)，常提示存在嘔吐。如果尿氯＞40 mmol/L，需要評(píng)估是否使用利尿劑，同時(shí)血壓正常，需要考慮 Bartter 綜合征、Gitelman 綜合征。

3. 酸堿狀態(tài)：① 低鉀伴代謝性酸中毒多見(jiàn)于腎小管酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、失鹽性腎病等；② 低鉀伴代謝性堿中毒多見(jiàn)于使用利尿劑、嘔吐伴有容量不足、某種原因引起的鹽皮質(zhì)激素分泌過(guò)多、或者是某種遺傳性疾?。ㄈ?Liddle 綜合征、Bartter 綜合征、Gitelman 綜合征）。

4. 電解質(zhì)測(cè)定：低鉀伴堿血癥、低血鎂同時(shí)伴低尿鈣要考慮 Gitelman 綜合征。Fanconi 綜合征常伴有明顯的低磷血癥，可伴高鈣血癥。Ⅰ 型腎小管酸中毒亦有高尿鈣存在，

5. 尿常規(guī)檢查：遠(yuǎn)端腎小管酸中毒和醛固酮增多癥時(shí)，尿 pH 常為堿性或中性。嚴(yán)重的腎小管酸中毒時(shí)，尿 pH 可降至 5.5 以下，而且還可出現(xiàn)尿糖和尿氨基酸陽(yáng)性。失鉀性腎病時(shí)可出現(xiàn)腎小管性蛋白尿等。Fanconi 綜合征可有尿氨基酸和尿糖陽(yáng)性。

6. 血漿腎素、醛固酮活性：低鉀伴血漿醛固酮水平升高而腎素活性降低的患者，應(yīng)考慮原發(fā)性醛固酮增多癥。兩者同時(shí)升高應(yīng)考慮繼發(fā)性醛固酮增多癥，如腎動(dòng)脈狹窄、腎素瘤等。兩者都降低可能為 17α-羥化酶缺乏癥或甘草攝入增多所致。

7. 其他內(nèi)分泌功能檢查：甲狀腺功能檢查可以排查甲亢所致的低鉀血癥。血皮質(zhì)醇高，提示 Cushing 綜合征，根據(jù)血 ATCH 水平進(jìn)一步分析血皮質(zhì)醇增多的原因。

圖 1 低鉀血癥的診斷思路