|
導(dǎo)語 聚焦2024 AHA大會(huì)上SGLT2i相關(guān)研究新進(jìn)展，為臨床心衰管理帶來更多借鑒與指導(dǎo) 心衰是各類心血管疾病的終末期階段。隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的來臨，心衰的患病率仍在不斷上升，給個(gè)人和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。近年來，多項(xiàng)大型臨床研究證實(shí)鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（SGLT2i）降低心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)[1-4]，為心衰的治療提供了新的藥物選擇。2024年11月16日~11月18日，全球最具影響力的心血管學(xué)術(shù)盛會(huì)之一——美國(guó)心臟協(xié)會(huì)科學(xué)年會(huì)（AHA 2024）于美國(guó)芝加哥隆重舉行。作為心衰治療的焦點(diǎn)藥物，SGLT2i在此次AHA大會(huì)中有哪些最新研究成果？本文將擷取2024 AHA會(huì)上相關(guān)重磅研究碩果并簡(jiǎn)單回顧SGLT2i心衰獲益證據(jù)，一一展開，以饗讀者。 SGLT2i降低75歲以上HFrEF合并CKD死亡風(fēng)險(xiǎn) SGLT2i已被證明可顯著降低射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者的心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)[1，2]，并能延緩慢性腎臟病（CKD）進(jìn)展，改善患者預(yù)后[5]。然而，這些獲益在75歲以上患者中的證據(jù)有限。此次AHA大會(huì)公布了一項(xiàng)回顧性單中心研究初步評(píng)估了SGLT2i在75歲以上HFrEF合并CKD患者中的治療獲益[6]。 研究共納入了2019年11月至2022年11月間診斷為HFrEF（定義為射血分?jǐn)?shù)<40%）合并CKD[定義為估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60ml/min/1.73m2]的患者173例，平均年齡84.7歲（男性占66.5%），平均左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為29.5%[紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)患者占53.2%]，平均eGFR為45.9ml/min/1.73m2（2.3%接受血液透析）。入組患者同時(shí)使用β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）。研究平均隨訪31.6個(gè)月，多因素回歸分析顯示，男性（HR 2.2，95%CI：1.3~3.9）和糖尿?。℉R 1.6，95%CI：1.0~2.6）與較高的死亡率相關(guān)，而使用SGLT2i是唯一降低全因死亡的因素（HR 0.3，95%CI：0.1~0.9）。 該研究結(jié)果初步證實(shí)SGLT2i能顯著降低75歲以上HFrEF合并CKD患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，提示在這類患者中添加SGLT2i治療可進(jìn)一步改善臨床預(yù)后。  圖1：研究中患者總死亡率的Kaplan-Meier生存曲線[6] SGLT2i可提高AMI后HFpEF患者的生存率 SGLT2i治療可有效降低射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者的心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)[3，4]。AHA大會(huì)上的一項(xiàng)研究探討了SGLT2i對(duì)急性心肌梗死（AMI）后HFpEF患者的影響，旨在評(píng)估SGLT2i是否能降低AMI后HFpEF患者的死亡率，改善臨床預(yù)后[7]。 研究利用健康研究網(wǎng)絡(luò)TriNetX（包含全球超過1億患者的數(shù)據(jù)）篩選了2014 ~2023年AMI后HFpEF患者（NYHA分級(jí)Ⅱ~Ⅳ，LVEF>50%），按1:1分為接受和不接受SGLT2i治療組，并匹配了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、病史、藥物等傾向評(píng)分。最終入組患者3350例，平均年齡69.7±11.4歲，女性占46.1%。在SGLT2i組中，90.8%的患者合并T2DM，而非SGLT2i組為91%。研究中主要不良心血管事件（MACE）包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中。 研究結(jié)果顯示，在AMI后第30天，SGLT2i組死亡率明顯低于非SGLT2i組（2.6% vs. 7.4%，P<0.0001），MACE風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低（58.6% vs. 64.3%，P=0.002）。同樣地，在AMI后第5年，與非SGLT2i組相比，SGLT2i組的死亡率（32.5% vs. 55.8%, P<0.0001，圖2）和MACE（58.6% vs. 64.3%，P<0.0001）也顯著降低。此外，在AMI后第30天和第5年時(shí)，SGLT2i組在心肌梗死、卒中及出血事件等方面的風(fēng)險(xiǎn)也均顯著低于非SGLT2i組。 該研究結(jié)果表明，在AMI后的HFpEF患者中使用SGLT2i可提高生存率，降低MACE和心肌梗死的復(fù)發(fā)率，支持考慮將SGLT2i納入AMI后HFpEF患者的治療策略，并進(jìn)一步鞏固了SGLT2i改善HFpEF預(yù)后的獲益證據(jù)。  圖2：SGLT2i提高AMI后HFpEF患者的生存率[7] 循證累積，SGLT2i獲益覆蓋全射血分?jǐn)?shù)心衰患者 SGLT2i最初以降糖藥應(yīng)用于臨床，自CANVAS[8]、EMPA-REG OUTCOME[9]等2型糖尿?。═2DM）的心血管結(jié)局研究（CVOT）中發(fā)現(xiàn)，各類SGLT2i能為心衰患者帶來心血管獲益。2019年公布的DAPA-HF研究[1]顯示，在HFrEF患者中，無論是否患有糖尿病，在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，加用達(dá)格列凈能顯著降低心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)達(dá)26%（HR 0.74，95%CI：0.65~0.85，P<0.001），全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降17%（HR 0.83，95%CI：0.71~0.97，P=0.0022）。EMPEOR-Reduced研究[2]也證實(shí)，與安慰劑組相比，恩格列凈顯著降低HFrEF患者主要終點(diǎn)事件（心血管死亡或因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)）風(fēng)險(xiǎn)25%（HR 0.75，95%CI：0.65~0.86，P<0.001）。 隨后DELIVER研究[4]和EMPEROR-Preserved研究[3]結(jié)果表明，在指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）基礎(chǔ)上添加SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈），可顯著降低HFpEF患者心血管死亡或心衰住院的主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)分別為18%（HR 0.82，95%CI：0.73~0.92，P<0.001）和21%（HR 0.79，95%CI：0.69~0.90，P<0.001）。此外，在這兩項(xiàng)研究中，事先設(shè)定的射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）患者亞組分析結(jié)果也顯示了SGLT2i對(duì)HFmrEF的治療獲益。至此，SGLT2i獲益證據(jù)覆蓋全射血分?jǐn)?shù)心衰，并得到了國(guó)內(nèi)外心衰指南的推薦[10-12]。 （注：以上數(shù)據(jù)來自不同研究，人群基線不同，結(jié)果數(shù)據(jù)并非橫向?qū)Ρ?，僅供參考） 總 結(jié) 近年來，隨著多項(xiàng)大型臨床研究的不斷深入，SGLT2i在心衰治療領(lǐng)域展現(xiàn)出了顯著的療效與安全性，為患者帶來了新的治療選擇。在2024年AHA大會(huì)上，SGLT2i再次成為心衰治療的焦點(diǎn)藥物，多項(xiàng)重磅研究成果的發(fā)布不僅進(jìn)一步鞏固了其在心衰治療中的地位，也為臨床醫(yī)生制定更加精準(zhǔn)、個(gè)體化的治療方案提供了新的思路。未來，隨著更多研究的開展和臨床實(shí)踐的深入，SGLT2i有望在心衰治療領(lǐng)域發(fā)揮更為重要的作用，為患者帶來更好的預(yù)后和生活質(zhì)量。 ??滑動(dòng)閱覽 簡(jiǎn)明處方： 【藥品名稱】通用名稱：達(dá)格列凈片 商品名稱：安達(dá)唐?/FORXIGA?【適應(yīng)癥】 1、 用于2型糖尿病成人患者1）單藥治療：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。2）聯(lián)合治療：當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí)，可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制；當(dāng)單獨(dú)使用胰島素或胰島素聯(lián)合口服降糖藥血糖控制不佳時(shí)，可與胰島素聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。2、 用于心力衰竭成人患者 降低癥狀性慢性心力衰竭成人患者的心血管死亡、因心力衰竭住院或心力衰竭緊急就診的風(fēng)險(xiǎn)。3、 用于慢性腎臟病成人患者 降低有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的慢性腎臟病成人患者的eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)。4、 重要的使用限制 本品不適用于治療1型糖尿病或糖尿病酮癥酸中毒。【用法用量】1、開始本品治療前：應(yīng)評(píng)估腎功能，之后在有臨床指征時(shí)進(jìn)行評(píng)估（參見說明書注意事項(xiàng)）；評(píng)估血容量狀態(tài)，必要時(shí)糾正血容量不足 （參見說明書注意事項(xiàng)和老年用藥）。2、推薦劑量【根據(jù)腎小球?yàn)V過率（eGFR，mL/min/1.73m2）】：1）45或更高，用于改善血糖控制，推薦起始劑量為5 mg，每日一次，口服。對(duì)于需要額外增加血糖控制的患者，劑量可增加至10 mg，口服，每日一次 。 對(duì)于其他適應(yīng)癥，推薦起始劑量為10 mg，口服，每日一次 。2）25至低于45，10 mg，口服，每日一次 。3）低于25，不推薦起始治療，但患者如果正在使用本品治療，可繼續(xù)口服10 mg，每日一次，以降低eGFR下降、終末期腎?。‥SKD）、心血管（CV）死亡和因心力衰竭住院（hHF）風(fēng)險(xiǎn)。4）不建議將本品用于eGFR低于45 mL/min/1.73m2的2型糖尿病成年患者以改善血糖控制。基于本品的作用機(jī)制，在該條件下本品的降糖作用可能會(huì)降低。hHF：因心力衰竭住院，CV：心血管，ESKD：終末期腎病。3、肝功能受損患者 對(duì)于輕度、中度或重度肝功能受損 患者無需調(diào)整劑量。但是，尚未在重度肝功能受損患者中具體研究本品的安全性和療效， 因此對(duì)該人群使用本品的獲益風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。(參見說明書藥代動(dòng)力學(xué) )。 【不良反應(yīng)】重要不良反應(yīng)描述見說明書的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)部分。已在2型糖尿病患者、心力衰竭患者和慢性腎臟病患者的臨床試驗(yàn)中對(duì)達(dá)格列凈進(jìn)行評(píng)估。本品總體安全性特征在所研究的適應(yīng)癥中保持一致。僅在糖尿病患者中觀察到重度低血糖癥和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。在2型糖尿病的臨床試驗(yàn)中，達(dá)格列凈的常見不良反應(yīng)（≥2%達(dá)格列凈治療患者報(bào)告的不良反應(yīng)）：女性生殖器真菌感染、鼻咽炎、尿路感染、背痛、排尿增加、男性生殖器真菌感染、惡心、流感、血脂異常、便秘、排尿不適和肢體疼痛。更多不良反應(yīng)的詳細(xì)信息參見說明書不良反應(yīng)章節(jié)。【禁忌癥】對(duì)本品有嚴(yán)重超敏反應(yīng)史者禁用，如過敏反應(yīng)或血管性水腫（參見說明書不良反應(yīng) ）；【注意事項(xiàng)】關(guān)于糖尿病酮癥酸中毒、血容量不足、腎損害患者用藥、尿膿毒癥和腎盂腎炎、與胰島素和胰島素促泌劑合用引起低血糖、會(huì)陰壞死性筋膜炎（福尼爾壞疽）和生殖器真菌感染的注意事項(xiàng)，詳見說明書的注意事項(xiàng)章節(jié)。AE報(bào)告方式：如向阿斯利康報(bào)告不良事件，請(qǐng)通過以下方式將不良事件報(bào)告給阿斯利康中國(guó)：電話：4008208116（手機(jī)或固話），8008208116（固話）僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，詳細(xì)處方資料備索詳見說明書，具體內(nèi)容以完整版說明書為準(zhǔn) ??滑動(dòng)閱覽 參考文獻(xiàn)： [1]. John J V McMurray, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008. [2]. Milton Packer, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424. [3]. Anker SD, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction[J].N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461. [4]. Solomon SD, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098. [5]. Hiddo J L Heerspink, et al. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease.N Engl J Med,2020 Oct 8;383(15):1436-1446. [6]. Jorge Balaguer German, et al. Elderly patients with HF with reduced ejection fraction and renal failure: are SGLT2i a good option? AHA 2024. [7]. Tess Calcagno, et al. Impact of SGLT2 Inhibitors on Cardiovascular Outcomes Following Acute Myocardial Infarction with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Propensity-Matched Registry Study. AHA 2024. [8]. Bruce Neal, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes.N Engl J Med. 2017 Aug 17;377(7):644-657. [9]. Bernard Zinman, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2117-28. [10]. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021, 42(36):3599-3726. [11]. McDonagh TA, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639. [12]. 國(guó)家心血管病中心,國(guó)家心血管病專家委員會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì),中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì),等. 國(guó)家心力衰竭指南2023[J]. 中華心力衰竭和心肌病雜志,2023,07(4):215-311. 審批號(hào)：CN-149626 有效期至:2025-12-10 本文僅供e學(xué)薈平臺(tái)推送，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考，不得轉(zhuǎn)發(fā)或分享非醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士 提醒：藥品說明書中獲批適應(yīng)癥可能不全部屬于該藥品的醫(yī)保限定支付范圍，建議您始終參照最新版國(guó)家《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和相關(guān)法律法規(guī)以及藥品說明書安全合理使用醫(yī)保藥品，確保醫(yī)保基金合規(guī)使用。
|
|
|
