一、醫(yī)保支付的構成

癌癥患者醫(yī)保支付主要由醫(yī)保統(tǒng)籌支付、個人自付和個人自費組成。醫(yī)療總費用 = 醫(yī)保統(tǒng)籌 (基金) 支付 + 個人自付 + 個人自費。

（一）醫(yī)保統(tǒng)籌支付

醫(yī)保統(tǒng)籌支付是指就診過程中發(fā)生的屬于醫(yī)保目錄范圍內、按規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，即醫(yī)保直接報銷的部分，這部分不需要參保人自己掏腰包。

醫(yī)保統(tǒng)籌支付包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的不同支付類型。對于職工醫(yī)保，醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大額支付；對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付包含基本支付和大病支付。

使用醫(yī)保統(tǒng)籌支付需達到醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)起付線標準，不同醫(yī)保類型和醫(yī)院級別對應標準不同。例如，北京市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線在職職工為 1800 元、退休職工為 1300 元。統(tǒng)籌基金支付兩萬元以內，社區(qū)醫(yī)療機構支付比例為 90%，二級以上醫(yī)院在職職工和退休職工支付比例分別為 70%、85%；兩萬元以上，無論在哪級醫(yī)保定點醫(yī)療機構就診，在職職工支付比例為 60%、退休職工為 80%。

統(tǒng)籌支付的主要內容包括：極少數(shù)門診費用；住院治療的醫(yī)療費；特殊門診費用，比如癌癥放化療、腎透析、器官移植后抗排異治療等；急診搶救后收入院的病人，住院前留觀 7 天內的費用。

（二）個人自付

個人自付是指在醫(yī)保目錄范圍內，需要由患者負擔的醫(yī)療費金額。包括起付線以下、乙類先行自付、按比例自付、封頂線以上、目錄范圍內超限價部分等。

個人自付費用可先由醫(yī)保個人賬戶內的余額進行支付，不夠的部分再用現(xiàn)金等方式支付。目前門診醫(yī)療費用的自付部分通常分為三段：個人賬戶段、個人自負段、統(tǒng)籌基金與個人共負段。對于自付的費用，參保人員優(yōu)先使用當年賬戶；當年賬戶用完后進入自負段，這一段醫(yī)療費完全由個人自負；年度內自負累計超過規(guī)定額度后，進入統(tǒng)籌基金與個人共負段，醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)院等級，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金與個人按不同比例分擔。

（三）個人自費

個人自費是指在醫(yī)保范圍外的藥品、項目等，由參保人員全額支付。例如醫(yī)保不能報銷的靶向藥、進口藥、特效藥等，以及雖然在醫(yī)保目錄內、但在醫(yī)院買不到的外購藥。

醫(yī)保統(tǒng)籌支付和自付支付，對象都是醫(yī)保范圍內的項目。而個人自費，指的是醫(yī)保三大目錄范圍外的自費藥品、自費醫(yī)療服務項目、自費醫(yī)用耗材，這些醫(yī)保都不給報銷，需要我們全額自費承擔。這部分費用，不能用醫(yī)保個人賬戶里的錢支付，只能用現(xiàn)金（支付寶 / 微信 / 銀行卡）支付。

二、醫(yī)保報銷的關鍵名詞

（一）兩個定點

兩個定點是指定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，通稱定點醫(yī)藥機構。只有與醫(yī)保部門簽訂了服務協(xié)議的醫(yī)療機構和零售藥店，給參保人員提供的醫(yī)藥服務，才能納入醫(yī)保結算范圍。

查詢定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的方式有很多，以下為大家介紹幾種常見的方法：

國家醫(yī)保服務平臺 APP：可下載該 APP，在上面進行定點醫(yī)藥機構的查詢。

支付寶：激活醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）即可查詢。

手機微信小程序：微信搜索「全國醫(yī)保定點醫(yī)療機構查詢服務」、「全國醫(yī)保定點零售藥店查詢服務」。

電話咨詢：參保地醫(yī)療保障局醫(yī)保咨詢服務熱線為參保地區(qū)號 + 12393。

（二）三大目錄

醫(yī)保目錄有三種，分別是醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄、醫(yī)用耗材目錄。

醫(yī)保藥品目錄：

國家醫(yī)保藥品目錄分為「甲類藥品」和「乙類藥品」?！讣最愃幤贰故侵概R床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品，能全額報銷。「乙類藥品」是指可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比「甲類藥品」價格或治療費用略高的藥品，包括協(xié)議期內談判藥品，需要個人自付一定比例后再按規(guī)定比例報銷。醫(yī)保目錄外藥品，俗稱「丙類藥品」，醫(yī)保不予報銷，需全額自費購買。

查詢國家醫(yī)保藥品目錄可通過多種方式，如國家醫(yī)保服務平臺 APP、支付寶激活醫(yī)保電子憑證后的查詢功能等。

醫(yī)療服務項目目錄：

和藥品目錄一樣，醫(yī)療服務項目同樣分為「甲類」和「乙類」?！敢翌悺鬼椖啃栌蓞⒈Ｈ讼茸愿兑欢ū壤馁M用，然后由醫(yī)保按規(guī)定比例報銷。

醫(yī)用耗材目錄：

國家醫(yī)保局正逐步制定全國統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保目錄。根據(jù)學科、用途、部位、功能，醫(yī)用耗材共有 17 個一級分類。

全省共有 3565 個通用名醫(yī)保醫(yī)用耗材，其中甲類 223 個、乙類 3342 個，涵蓋 “電子耳蝸植入術”“腦起搏器” 等治療必需、安全有效、費用適宜的高值醫(yī)用耗材。改革執(zhí)行后，全省醫(yī)用耗材的平均醫(yī)保報銷比例達 64.86%，較改革前的 47.15% 有較大增幅。

三、實例解讀

以北京在職職工小張因病在二級醫(yī)保定點醫(yī)院住院為例，具體分析總花費、納入醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用、醫(yī)保報銷費用、個人自付和個人自費的情況，讓讀者更好地理解醫(yī)保支付的構成。

小張因病在二級醫(yī)保定點醫(yī)院住院，總花費為 6000 元。其中納入醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用為 5600 元。

按照規(guī)定，第一次住院起付線為 1300 元，二級醫(yī)院在職職工住院報銷比例為 87%。

首先計算小張住院費用統(tǒng)籌基金支付：(5600 - 1300)×87% = 3741 元。

小張需要支付的費用包括起付線 1300 元，醫(yī)保目錄范圍內統(tǒng)籌基金支付比例外的部分，即 5600×(1 - 87%) = 728 元，以及自費部分的 400 元，總共 2259 元。

通過這個實例可以清晰地看到，在醫(yī)保支付過程中，個人需要承擔起付線以下的費用、醫(yī)保目錄范圍內按比例自付的費用以及醫(yī)保范圍外的自費費用。而醫(yī)保統(tǒng)籌支付則是在符合條件的情況下，為參保人報銷一部分醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔。