文/羅華昌中醫(yī)    

古中醫(yī)防未病，保民眾大健康。

孫某，女，49 歲，廣西南寧人，于 2024 年 4月 3 日前來就診。

患者自述每夜發(fā)熱有近3年，熱勢如焚，至五更時(shí)分身涼。發(fā)熱時(shí)時(shí)而汗出，時(shí)而無汗，自覺骨髓之中似有內(nèi)炎燃燒。近月余來飲食漸少，所吐痰涎呈白沫狀。望其面色潮紅，形體消瘦，兩顴隱隱泛紅如妝。聞其聲音略有嘶啞，氣息稍促。切其脈細(xì)數(shù)，尤以尺脈沉細(xì)而數(shù)顯。細(xì)問之，患者平日操勞過度，常覺心煩意亂，夜寐不安，且久居嶺南之地，氣候濕熱，平素喜食辛辣炙煿之品。

既往史

既往體健，無重大疾病史，唯近半年來時(shí)常感覺疲倦乏力，未予重視及系統(tǒng)診治。

病因病機(jī)分析

患者年近七七四九，腎陰本已漸虧，加以平日操勞，暗耗陰血，腎中真陰真水愈虛。又因嗜食辛辣，內(nèi)生火熱，灼傷陰液。腎水虧虛不能制火，致虛火內(nèi)盛，故而每夜發(fā)熱如火。五更時(shí)分，陰氣漸盛，陽氣相對減弱，故身涼。（對于該陰虛火旺的患者，本身陰液虧虛，虛火內(nèi)盛，夜晚本就是陰主令，虛火擾動(dòng)而發(fā)熱，而到了五更這個(gè)階段，盡管自然界陽氣開始有要升發(fā)的趨勢，但相較于仍較盛的陰氣以及患者自身本就不足的陽氣、陰虛的體質(zhì)狀況而言，陽氣依然顯得相對不足，無力抗衡體內(nèi)的虛火以及外界相對較盛的陰氣環(huán)境，于是虛火暫時(shí)被相對較盛的陰氣所 “壓制”，外在表現(xiàn)就是身涼了。）陰虛不能斂陽，衛(wèi)氣失和，則時(shí)而汗出，時(shí)而無汗。腎主骨生髓，腎水不足，骨髓失于濡養(yǎng)，虛火內(nèi)炎，則覺骨髓中內(nèi)炎。脾胃為后天之本，腎陰虧虛，累及脾胃，運(yùn)化失司，故飲食漸少。虛火灼津?yàn)樘?，故吐痰如白沫?！端貑?調(diào)經(jīng)論》云：“陰虛則內(nèi)熱?！?此正為陰虛火旺之證。

中醫(yī)診斷

骨蒸（陰虛火旺證）

治療法則

滋陰降火，清熱涼血，兼以健脾和胃。用藥如下，地骨皮 30g，丹皮 30g，麥冬 15g，石斛 15g，牛膝 9g，茯苓 6g，鱉甲 30g，龜甲 24g，砂仁 10g。15劑，日一劑，水煎服用，日一劑二煎二服用。囑治療期間應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，按時(shí)服藥，不可自行增減藥量或停藥。飲食宜清淡，忌辛辣、油膩、生冷、煙酒等刺激性食物，以免助火生熱或損傷脾胃。保持心情舒暢，避免情緒過激或長期抑郁，因情志因素可影響臟腑功能，加重病情。注意休息，避免過度勞累，保證充足睡眠，以利于機(jī)體恢復(fù)。若出現(xiàn)發(fā)熱加重、咳嗽加劇、骨痛明顯等異常情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)復(fù)診，以便調(diào)整治療方案

藥物分析

患者年近七七，腎陰虧耗，又操勞、嗜辛辣，致陰虛火旺，發(fā)為骨蒸。夜熱晝涼、汗出異常等皆陰虛陽浮、衛(wèi)氣失和之象。飲食少、吐痰涎乃脾胃受累。據(jù)其陰虛為本、火旺為標(biāo)，虛火擾髓等病機(jī)，故以滋陰降火、清熱涼血兼健脾和胃為法。

方之用地骨皮者，其性擅入陰分，徑直瀉腎火，令熱隨溲溺而出，兼涼骨中髓，清骨外血，故立為君藥，取用三十克，以彰其主效，統(tǒng)領(lǐng)諸藥之力也。丹皮治手足少陰、厥陰四經(jīng)血分伏火。伏火者，即陰火、相火也，古方常借此治相火，仲景腎氣丸亦用之。與地骨皮相協(xié)，增益清熱涼血之能，且消骨外之血，列為臣藥，輔君藥共起清熱涼血之妙，使熱邪無所遁形。

麥冬為清心潤肺之要藥也，主心氣不足，驚悸怔忡，健忘恍惚，精神失守；或肺熱肺燥，咳聲連發(fā)，肺痿葉焦，短氣虛喘，火伏肺中，咯血咳血；或虛勞客熱，津液干少；或脾胃燥涸，虛秘便難。石斛有益胃生津，滋陰清熱 之效。麥冬石斛二者合用，助君藥滋養(yǎng)腎陰，成壯水之主、制陽光之法，充為佐藥，俾腎陰得充，虛火自斂，如釜底抽薪也。

牛膝其引諸藥下行，歸之于腎經(jīng)，兼補(bǔ)肝腎，使陰血得補(bǔ)，亦助降虛火，用為佐藥，以導(dǎo)諸藥入腎，調(diào)和氣血，穩(wěn)固根基。茯苓甘以助陽，除濕之圣藥也，味甘平補(bǔ)陽，益脾逐水，生津?qū)猓靡越∑⒅\(yùn)，防諸滋陰藥之滋膩礙胃，亦為佐藥，保中焦運(yùn)化如常，免生痰濕積滯之患。

鱉甲具 “滋陰潛陽，退熱除蒸，軟堅(jiān)散結(jié)” 之能。龜甲可 “滋陰潛陽，益腎健骨，養(yǎng)血補(bǔ)心”。二者皆屬血肉有情之物，大補(bǔ)真陰，滋補(bǔ)腎水，且增退虛熱之效，充為使藥，引諸藥直達(dá)病所，增強(qiáng)滋陰潛陽、退虛熱之力，如援兵助陣，使藥效綿延持久也。

砂仁能 “化濕開胃，溫脾止瀉，理氣安胎”?？煞乐T藥寒涼滋膩而傷脾胃，又可行氣化濕，令補(bǔ)而不滯，亦為使藥，使全方補(bǔ)中有行，動(dòng)靜相宜，氣血暢達(dá)而無壅滯之虞焉。

諸藥依此配比，君臣佐使各司其職，成滋陰降火等功，恰如良將布陣，攻守咸宜，祛病復(fù)康。他法縱繁，難及此法之妙效，此乃辨證施治之精要也。

二診

患者自述發(fā)熱程度有所減輕，夜熱時(shí)間縮短，五更身涼亦較前明顯，汗出情況減少，飲食略有增加，仍覺疲倦，咳痰較前減少，白沫痰轉(zhuǎn)為少量白黏痰。望其面色仍有潮紅，但較前減輕，精神稍好轉(zhuǎn)。切其脈細(xì)數(shù)，尺脈較前有力。上方去茯苓，加太子參 15g?；颊唢嬍碀u增，但仍有疲倦感，加太子參可增強(qiáng)益氣健脾之力，且其性平和，不助熱，又能生津，與諸滋陰藥相伍，氣陰雙補(bǔ)，更助機(jī)體恢復(fù)。地骨皮 30g，丹皮 30g，麥冬 15g，石斛 15g，牛膝 9g，鱉甲 30g，龜甲 24g，砂仁 10g，太子參 15g，15劑。

三診

患者發(fā)熱已基本消失，夜寐轉(zhuǎn)安，飲食恢復(fù)正常，精神明顯好轉(zhuǎn)，咳痰基本消失。面色紅潤有光澤，形體漸豐。切其脈和緩有力，尺脈充實(shí)。以二診方去丹皮，加枸杞 15g。此時(shí)患者虛熱已除，病情好轉(zhuǎn)，去丹皮之寒涼，加枸杞重在滋補(bǔ)肝腎之陰，以鞏固療效，使腎陰充足，機(jī)體得養(yǎng)，防止病情復(fù)發(fā)。地骨皮 30g，麥冬 15g，石斛 15g，牛膝 9g，鱉甲 30g，龜甲 24g，砂仁 10g，太子參 15g，枸杞 15g，15劑。

隨訪

停藥后6 個(gè)月隨訪，患者無發(fā)熱、骨痛等不適，飲食正常，睡眠良好，精神飽滿，已恢復(fù)正常工作與生活。囑其注意休息，避免過度勞累，飲食宜清淡，少食辛辣油膩之品，保持心情舒暢，可適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如太極拳、散步等，以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。此后每 3 個(gè)月隨訪一次，隨訪半年，患者身體狀況穩(wěn)定，未見異常。

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