2024.12.18今天是我寫日記的2279天。

在臨床中，經(jīng)常遇見表里同病的患者，應(yīng)該如何識(shí)別呢？

在經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系里面，表證分陰陽，太陽病，為表陽證，少陰病，為表陰證。

表陽病:機(jī)體功能沒有沉衰的情況下，津液還沒有虧虛，用的是發(fā)汗的方法，有汗，脈浮緩，用桂枝類方。

無汗，脈浮緊，用麻黃類方。

少陰病，由于機(jī)體功能的沉衰，陽氣的虛衰，表證雖然需要發(fā)汗，但要強(qiáng)壯微發(fā)汗。

如麻黃附子甘草湯，麻黃附子細(xì)辛湯，桂枝加附子湯，桂枝去芍加附子湯，真武湯（以前學(xué)習(xí)的真武湯是陽虛水泛，在經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系里面，屬于少陰太陰合病。

生姜發(fā)汗解表，由于脈沉細(xì)微，機(jī)體功能沉衰，要加附子溫陽，茯苓白術(shù)利飲）。

在臨床中，把陰陽，寒熱，虛實(shí)，表里，寒熱弄清楚就簡(jiǎn)單快捷辨證了。

在面對(duì)復(fù)雜的疾病的時(shí)候，不會(huì)一籌莫展，而是非常的清晰明了。

關(guān)于中醫(yī)臨證思維一定要詳細(xì)四診、腹診，按照詳細(xì)的六經(jīng)辨證來分析，這樣就不會(huì)遺漏。

我的跟師學(xué)生劉敏總結(jié)了六經(jīng)辨證的詳細(xì)問診如下：

林老師和我講了六經(jīng)辨證的鑒別陰陽問診思路，覺得豁然開朗。

從最簡(jiǎn)單的開始，根據(jù)六經(jīng)辨證的提綱入手，先來判斷，病人是陰病還是陽病，無陰即陽。

確定了主經(jīng)病后，再判斷有無合并它經(jīng)病變。只有確立了正確的辨證思路，正確的辯證方法，處方用藥方可一擊即中。

1、有無怕冷、下利清谷、嘔吐、神倦乏力、閉目似臥，鼻塞，流涕，惡風(fēng)怕冷，等虛寒表現(xiàn)，考慮有無少陰?。ㄉ訇幹疄椴?，脈微細(xì)，但欲寐也）。

2、有無腹?jié)M、納差、腹痛腹瀉等脾胃虛弱癥狀，考慮有無太陰?。ㄌ幹疄椴?，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸中結(jié)硬）。

3、有無上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜表現(xiàn)，如口渴、心中疼熱、饑不欲食等上熱征象，同時(shí)伴有腹瀉等下寒征象，考慮有無厥陰?。ㄘ赎幹疄椴。?，氣上撞心，心中疼熱，饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止）。

4、有無惡寒發(fā)熱，頭痛項(xiàng)僵，鼻塞流涕等營衛(wèi)失和表現(xiàn)或者說表證，考慮有無太陽病（太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒）。

5、有無口干、口苦、心煩欲吐、寒戰(zhàn)發(fā)熱、頭暈?zāi)垦?、納差等膽經(jīng)郁熱征象，考慮有無少陽病（少陽之為病，口苦、咽干、目眩也）。

6、有無不惡寒但惡熱，汗出，口干喜冷飲，便秘、痞滿、潮熱、腹脹、口干欲飲等邪熱盛極之象，考慮有無陽明病（陽明之為病，胃家實(shí)是也。）

我認(rèn)為我們?cè)谂R床中需要不斷地強(qiáng)化臨床思維，如果這樣分門別類去學(xué)習(xí)記憶的話，應(yīng)該比較容易入手，也就像我們西醫(yī)問現(xiàn)病史一樣。

從起病情況到主要癥狀的特點(diǎn)到伴隨癥狀，到有鑒別意義的陰性癥狀，緩解或誘發(fā)因素等等。

按照這樣有步驟地有思考地去采集病史，方能形成對(duì)疾病更深刻和全面的認(rèn)識(shí)。

針對(duì)六經(jīng)的證問的當(dāng)我聽完病人自述后，我一般都是從太陽證逐一地往下問。 

問珍時(shí)，我會(huì)用關(guān)愛的心去體貼他（她）。

 第一，從太陽證開始問

（1）頭痛不痛。

（2）脖子痛不痛。

（3）腰痛不痛。

（4）惡不惡寒 

第二，從陽明證開始問

（1）吃的怎么樣。

（2）大便怎么樣。

（3）是一天幾次，還是幾天一次。

（4）口干欲飲嗎？是不是喝冷飲比較舒服？（里熱證）

 第三，從少陽證開始問

（1）口苦不苦。

（2）咽干不干。

（3）耳鳴嗎。

（4）往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩欲吐。

夜尿2次，我考慮太陰溢飲，用麻黃加術(shù)湯，該患者有前列腺增生，麻黃的量很難把握，請(qǐng)師父師兄師姐指教。

我:一般來說，經(jīng)方辨證，先辨病，辨六經(jīng)，按照六經(jīng)辨證的思路去思考，脈有力，三陽，脈無力，三陰。

一個(gè)基本的思路，主要看患者的買脈，能不能用麻黃加術(shù)湯。

主要還是看癥狀，舌脈情況，先辨六經(jīng)，因?yàn)闆]有寫出脈，舌，所以這個(gè)問題不太好回答，主要是大家由于一些基本的思維沒有弄清楚。

麻黃的用量，一直是大家的疑惑，用多少？

怎么樣？

有些服用麻黃后會(huì)失眠，心悸，大家用了麻黃后心有余悸，會(huì)一直擔(dān)心病人服用后副作用。

主要還是跟配伍及服用時(shí)間要注意。

需要說明的是，我們現(xiàn)在用的麻黃，沒有特別說明，都是用生麻黃。

在大青龍湯中，麻黃跟石膏的配伍是關(guān)鍵，麻黃18g，石膏45g，我用過多次大青龍湯，沒有出現(xiàn)所謂的副作用。

在小青龍湯中，沒有陽明內(nèi)熱的時(shí)候，不用加石膏，單獨(dú)用麻黃，如要用15克的時(shí)候，可以用等量的蟬蛻。

師父也是這樣用的，我問過很多病人，一般也不會(huì)，如有個(gè)哮喘病人，我覺得辨證準(zhǔn)確應(yīng)該是最關(guān)鍵的。

如用麻黃，治療中風(fēng)扉的，麻黃的用量可以3克慢慢增加，這是黃仕沛先生的經(jīng)驗(yàn)。

另外就是服藥時(shí)間，調(diào)整一下，我叮囑患者15點(diǎn)后不要再服用麻黃劑。

要不要去沫？

我在師父的那里的時(shí)候，沒有先煮去沫的，可能跟現(xiàn)在的麻黃質(zhì)量也有一定關(guān)系。

也是跟師父那里煎煮的時(shí)間有關(guān)系，他們那里煎煮的時(shí)間比較久。

問:?師父我今天提個(gè)問題，在用四逆湯，四君子湯，生三石，砂仁肉桂，在治療一些厥陰病的時(shí)候，方用了這些藥以后，上熱癥狀已經(jīng)消失，但是還需用四逆湯，四君子湯調(diào)理。

生三石，砂仁，肉桂還得繼續(xù)用嗎。

答:要看具體情況，陽還沒有歸位，可以繼續(xù)用，以前總覺得肉桂很熱，其實(shí)不是這樣。

問:師父，這個(gè)我理解，但是生三石，是降的，收斂的，還能繼續(xù)用嗎？

答:可以用，可以不用，取決于病人具體情況（如是否失眠、難入睡，心悸《不是說心悸一定要用龍牡，水飲引起就不合適》。

資生湯，脾胃健壯，自能資生一身

記錄中醫(yī)日記|2278期

2024.12.17今天是我寫日記的2278天。

資生湯，張錫純另外一首名方，是我在臨床中運(yùn)用比較多的。

出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》·第一卷·治陰虛勞熱方:

生山藥（一兩），玄參（五錢），于術(shù)（三錢），生雞內(nèi)金（搗碎二錢），牛蒡子（炒搗三錢）

【主治】:勞瘵羸弱已甚，飲食減少，喘促咳嗽，身熱脈虛數(shù)者。亦治女子血枯不月。

治陰虛勞熱方

資生湯

蓋心為神明之府，有時(shí)心有隱曲，思想不得自遂，則心神拂郁，心血亦遂不能濡潤脾土，以成過思傷脾之病。

脾傷不能助胃消食，變化津液，以溉五臟，在男子已隱受其病，而尚無顯征；

在女子則顯然有不月之病。此乃即女以征男也。

至于傳為風(fēng)消，傳為息賁，無論男女病證至此，人人共見，勞瘵已成，挽回實(shí)難，故曰不治。

然醫(yī)者以活人為心，病證之危險(xiǎn)，雖至極點(diǎn)，猶當(dāng)于無可挽回之中，盡心設(shè)法以挽回之。

而其挽回之法，仍當(dāng)遵二陽之病發(fā)心脾之旨。

戒病者淡泊寡欲，以養(yǎng)其心，而復(fù)善于補(bǔ)助其脾胃，使飲食漸漸加多，其身體自漸漸撤消。

如此湯用于術(shù)以健脾之陽，脾土健壯，自能助胃。

山藥以滋胃之陰，胃汁充足，自能納食（胃化食賴有酸汁）。

特是脾為統(tǒng)血之臟，《內(nèi)經(jīng)》謂“血生脾”，蓋謂脾系血液結(jié)成，故中多函血。西人亦謂脾中多回血管為血匯萃之所。

此證因心思拂郁，心血不能調(diào)暢，脾中血管遂多閉塞，或如爛炙，或成絲膜，此脾病之由。

而脾與胃相助為理，一氣貫通，臟病不能助腑，亦即胃不能納食之由也。

雞內(nèi)金為雞之脾胃，中有瓷、石、銅、鐵，皆能消化，其善化有形郁積可知。

且其性甚和平，兼有以脾胃補(bǔ)脾胃之妙。

故能助健補(bǔ)脾胃之藥，特立奇功，迥非他藥所能及也。

方中以此三味為不可挪移之品。

玄參《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其微寒，善治女子產(chǎn)乳余疾，且其味甘勝于苦，不至寒涼傷脾胃可知，故用之以去上焦之浮熱，即以退周身之燒熱；

且其色黑多液，《神農(nóng)本草經(jīng)》又謂能補(bǔ)腎氣，故以治勞瘵之陰虛者尤宜也。

牛蒡子體滑氣香，能潤肺又能利肺，與山藥、玄參并用，大能止嗽定喘，以成安肺之功，故加之以為佐使也。

地黃生用，其涼血退熱之功，誠優(yōu)于玄參。

西人謂其中函鐵質(zhì)，人之血中，又實(shí)有鐵銹。

地黃之善退熱者，不但以其能涼血滋陰，實(shí)有以鐵補(bǔ)鐵之妙，使血液充足，而蒸熱自退也。又勞瘵之熱，大抵因真陰虧損，相火不能潛藏。地黃善引相火下行，安其故宅。

《神農(nóng)本草經(jīng)》列之上品，洵良藥也。

然必?zé)裏徇^甚而始加之者，以此方原以健補(bǔ)脾胃為主，地黃雖系生用，經(jīng)水火煎熬，其汁漿仍然粘泥，恐于脾胃有不宜也。

至熱甚者，其脾胃必不思飲食，用地黃退其熱，則飲食可進(jìn)，而轉(zhuǎn)有輔助脾胃生山藥，即坊間所鬻之干山藥，而未經(jīng)火炒者也。

此方若用炒熟山藥，則分毫無效于術(shù)色黃氣香，乃浙江于潛所產(chǎn)之白術(shù)也。

色黃則屬土，氣香則醒脾，其健補(bǔ)脾胃之功，迥異于尋常白術(shù)。

若非于潛產(chǎn)而但觀其色黃氣香，用之亦有殊效，此以色、味為重，不以地道為重也。

陳寶貴心解：張錫純從《易經(jīng)》之理和《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)旨出發(fā)，創(chuàng)制和命名了很多方藥。

資生湯一方即用《易經(jīng)》土德萬物之理，進(jìn)而解釋到人之脾胃健壯，自能資生一身。

用此方治療陰虛內(nèi)熱型勞瘵證。

分析張錫純制方之意，乃為虛勞而設(shè)，病機(jī)乃陰虛為本，虛熱為標(biāo)。

故方中用大量山藥以固本，臣以白術(shù)、內(nèi)金健運(yùn)脾胃，佐以牛蒡、玄參清虛熱而止嗽。

此方組方精煉，制方嚴(yán)謹(jǐn)，用之療效卓著，為不可多得之方。

此外，張錫純對(duì)山藥、白術(shù)、內(nèi)金等藥性進(jìn)行了詳細(xì)解析，認(rèn)為山藥必須生用，炒用則分毫無效；

白術(shù)應(yīng)當(dāng)使用浙江于潛者佳；

內(nèi)金為雞之脾胃，能助消化，兼有以脾胃補(bǔ)脾胃之妙，三者皆生用，這些也是張錫純用藥之特色，值得我們研究學(xué)習(xí)。

還有，此方對(duì)于久病勞瘵重病，非幾劑所能建功，要長服一段時(shí)間或配成丸藥服用。

如肺結(jié)核、糖尿病、肺心病、慢性虛弱病及婦女月經(jīng)量少等疾病，臨床辨證為陰虛內(nèi)熱證者皆可用本方加減治療。

如肺陰虧虛甚者，可加沙參、麥冬、紫苑等；

脾胃陰傷甚者，可加玉竹、石斛等；

津虧便秘者，可加火麻仁、白芍、生地等；

月經(jīng)量少或閉經(jīng)者，可加當(dāng)歸、生地、丹參等。

我在臨床中，常用山藥，白術(shù)，雞內(nèi)金，玄參，牛蒡子會(huì)根據(jù)情況來使用。

咳嗽后期，脾胃功能不好，又兼有消化不良的，舌苔厚膩，濁的，那么就會(huì)有使用資生湯的機(jī)會(huì)。

舌紅少苔，屬于脾陰虛的。 

要注重這首方子運(yùn)用，同時(shí)要用理脾陰的藥。

患者為男性，5歲，咳嗽2個(gè)月，患者2個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽，咳痰，鼻塞，流鼻涕，反復(fù)在當(dāng)?shù)夭檠?，肺部CT未見異常，予抗生素治療，癥狀未見明顯的改善，咳嗽，有痰，咳不出來，流鼻涕，黃色，納少，汗出明顯，大便先干后稀，有高熱驚厥，癲癇病史。脈沉細(xì)，舌淡苔白，水滑舌。

病位:表，里。

病性:陽，陰。

六經(jīng)辨證:太陽太陰合病。

辨方證:小青龍湯加茯苓，白術(shù)。

擬方:杏仁6g，桂枝10g，白芍6g，干姜6g，細(xì)辛6g，五味子6g，姜半夏12g，茯苓10g，白術(shù)10g，紫菀6g，冬花6g

8月5日二診:咳嗽減輕，晚上不咳，少許痰，舌質(zhì)淡紅，地圖舌，脈弦細(xì)。

茯苓10g，干姜6g，五味子6g，細(xì)辛3g，半夏6g，厚樸6g，蘇梗6g，甘草6g，蘇子6g

8月10日三診:咳嗽已，舌淡苔白，脈沉細(xì)，守上方加山藥15g，白術(shù)10g，雞內(nèi)金10g。

現(xiàn)在小孩的咳嗽有些治療特別久，都沒有好，反反復(fù)復(fù)的發(fā)作。

我發(fā)現(xiàn)部分表沒有解的時(shí)候合并有水飲的時(shí)候，用抗生素的時(shí)候，治療效果是不明顯的。

抗生素對(duì)陽性咳嗽的治療是不明顯的，反復(fù)的運(yùn)用抗生素反而傷及中焦脾胃，中焦脾胃功能不好。

加之現(xiàn)在部分家長咳嗽后依然不注意飲食禁忌，水濕痰飲產(chǎn)生，中焦虛寒，反反復(fù)復(fù)，形成了惡性循環(huán)。

也就拖到了咳嗽2個(gè)月，6個(gè)月，2年，5年等，有些咳嗽，治療幾年，患者也是疲憊不堪。

一診的時(shí)候，比較明顯的太陽太陰合病，外邪里飲，汗出明顯把杏仁換麻黃，加強(qiáng)茯苓，白術(shù)加強(qiáng)里飲的治療。

二診咳嗽已經(jīng)明顯的減輕，同時(shí)表證不顯，痰飲依存，用苓甘五味姜辛湯合半夏厚樸湯治療。

三診，已經(jīng)是收尾階段，加強(qiáng)脾胃中焦運(yùn)化，有資生湯的含義在里面，患者經(jīng)過治療后癥狀已經(jīng)沒有咳嗽了，后期主要調(diào)理中焦脾胃為主，同時(shí)叮囑父母加強(qiáng)飲食習(xí)慣管理。

林佳明，主任醫(yī)師

來自廣西欽州的小醫(yī)師。

2022年7月，與利城老師出版了《林佳明經(jīng)方實(shí)踐錄》，算是對(duì)自己學(xué)習(xí)中醫(yī)25年的一個(gè)小結(jié)。

崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病，做經(jīng)方一代傳人。

擅長運(yùn)用純中醫(yī)藥治療中風(fēng)、眩暈、不寐、郁病、頭痛、消渴、咳嗽、發(fā)熱、哮病、喘證、胃痛、胃脹、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕及腫瘤術(shù)后、眩暈頭痛以及顫震、咳嗽、喘證、胸痹、不明原因發(fā)熱等疑難病癥。

形成了經(jīng)方六經(jīng)辨證，注重興陽、溫陽、扶陽學(xué)術(shù)思想運(yùn)用，強(qiáng)調(diào)本氣自病，重視先后天兩天。