1. 高鉀血癥的危害與識別

• 危害

• 心臟毒性：致心肌興奮性先升后降，引發(fā)心律失常、心室顫動和心臟驟停，心電圖有 T 波高尖、P 波消失、QRS 波增寬等表現(xiàn)。

• 神經(jīng)肌肉癥狀：早期手足感覺異常等，嚴(yán)重時四肢無力、腱反射減弱或消失，甚至癱瘓。

• 識別要點：關(guān)注高危因素（腎衰竭、用保鉀利尿劑等）患者癥狀，對不明原因心律失?；蛏窠?jīng)肌肉癥狀患者及時測血鉀。

2. 常見病因及機制

• 鉀攝入過多

• 口服或靜脈補鉀過量：未評估血鉀及腎臟排鉀能力盲目補鉀可致鉀蓄積。

• 大量輸入庫存血：庫存血存放久，紅細(xì)胞鉀離子釋放，大量輸入使血鉀顯著升高。

• 鉀排出減少

• 腎衰竭：常見病因，急性少尿期或慢性晚期腎小球濾過率降，鉀排泄受阻，且對醛固酮反應(yīng)性降低。

• 腎上腺皮質(zhì)功能減退：如 Addison 病，醛固酮分泌少，腎臟排鉀減少。

• 細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外

• 酸中毒：細(xì)胞外氫離子濃度高，氫離子內(nèi)流，鉀離子外流增加致血鉀升，pH 值降低與血鉀升高相關(guān)。

• 高血糖合并胰島素不足：糖尿病患者血糖高且胰島素缺乏，鉀離子轉(zhuǎn)運入胞障礙，如糖尿病酮癥酸中毒常伴高鉀血癥。

• 藥物影響：β 受體阻滯劑、洋地黃類藥物抑制鈉鉀泵或 ATP 酶，保鉀利尿劑減少鉀排泄，ACEI 和 ARB 類藥物減少醛固酮分泌，均可使血鉀升高。

3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估方法

• 診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清鉀濃度＞5.5mmol/L 可診斷，分輕、中、重度。

• 評估方法：問病史（既往疾病、用藥、飲食），全面體格檢查（關(guān)注心臟和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)），結(jié)合心電圖輔助診斷及判斷病情。

4. 治療

• 緊急處理措施

• 胰島素與葡萄糖：短效胰島素加入高滲葡萄糖靜脈滴注，促使鉀離子入胞。

• 碳酸氫鈉：靜脈滴注堿化血液促鉀離子轉(zhuǎn)移，但心力衰竭或鈉水潴留者慎用。

• 鈣劑的應(yīng)用：靜脈注射 10% 葡萄糖酸鈣，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜電位對抗心臟毒性，不降低血鉀。

• 促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

• 藥物降鉀機制與用法

• 陽離子交換樹脂：口服或灌腸，在腸道內(nèi)與鉀離子交換促進(jìn)排出，劑量依血鉀調(diào)整。

• 袢利尿劑：如呋塞米靜脈注射，抑制腎小管重吸收鈉氯，增加鉀排泄，腎衰竭嚴(yán)重時利尿效果可能差。

• 血液凈化治療要點

• 血液透析：利用半透膜原理清除鉀離子，重度高鉀血癥或伴腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥時重要，血鉀＞6.5mmol/L 且有嚴(yán)重情況應(yīng)及時進(jìn)行，頻率依病情定。

• 腹膜透析：利用腹膜為半透膜，操作簡便可居家，降鉀慢，適用于不能血透或病情較輕者，選含鉀低透析液并依血鉀等調(diào)整。

• 特殊人群的高鉀血癥處理

• 兒童：病因可能為先天性腎臟疾病等，因生理特點對藥物耐受性和反應(yīng)不同，輕度高鉀血癥優(yōu)先飲食控制和促鉀入胞，用鈣劑等需精確計算劑量。

• 老年人：常合并多種疾病致腎功能減退，心臟和機體調(diào)節(jié)能力下降，處理高鉀血癥同時治合并癥，優(yōu)化藥物方案，降鉀治療從小劑量開始并密切監(jiān)測。

• 孕婦：妊娠生理變化及并發(fā)癥可影響鉀代謝，選藥要考慮胎兒安全，緊急時可用鈣劑，其他藥物權(quán)衡利弊。

• 治療中的監(jiān)測與調(diào)整

• 血鉀監(jiān)測頻率：緊急處理時每 1 - 2 小時測一次，穩(wěn)定后適當(dāng)延長，恢復(fù)正常后定期復(fù)查。

• 其他指標(biāo)監(jiān)測：監(jiān)測心電圖、腎功能、酸堿平衡指標(biāo)，依變化調(diào)整治療，如用碳酸氫鈉后堿中毒需調(diào)整劑量。

• 并發(fā)癥的預(yù)防與應(yīng)對

• 心律失常：及時糾正高鉀血癥是預(yù)防關(guān)鍵，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，輕度心律失常降鉀同時藥物治療，嚴(yán)重心律失常心肺復(fù)蘇并除顫。

• 代謝性酸中毒：高鉀血癥常伴酸中毒，相互影響，輕度酸中毒糾正高鉀血癥后可緩解，嚴(yán)重時適量補碳酸氫鈉，避免過度糾正，密切監(jiān)測指標(biāo)。

• 新型治療手段的探索：新型鉀離子結(jié)合劑（如 patiromer）在研發(fā)試驗，有望增加鉀排泄，基因治療針對遺傳性高鉀血癥相關(guān)基因，目前仍在探索。

5. 病例分析與經(jīng)驗借鑒

• 病例一：老年男性有糖尿病腎病史，用 ACEI 且自行加保鉀利尿劑劑量后發(fā)病，血鉀高，心電圖異常，經(jīng)綜合治療（鈣劑、胰島素 + 葡萄糖、血液透析）血鉀正常，癥狀緩解，強調(diào)遵醫(yī)囑用藥、綜合治療及對高?；颊呓逃O(jiān)測的重要性。

• 病例二：妊娠期女性患高血壓疾病，用硫酸鎂后血鉀略高，調(diào)整降壓方案，加強監(jiān)測和飲食指導(dǎo)后血鉀穩(wěn)定，提示妊娠期用藥謹(jǐn)慎、優(yōu)先調(diào)整藥物方案及保障母嬰安全。

6. 總結(jié)與展望

• 重點回顧

• 危害識別：高鉀血癥危害心臟和神經(jīng)肌肉，依癥狀和心電圖識別。

• 病因機制：鉀攝入、排出異常及細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移等多種原因。

• 治療要點：緊急處理、藥物降鉀、血液凈化等多種方法，特殊人群個體化治療。

• 監(jiān)測管理：治療中監(jiān)測多指標(biāo)調(diào)整方案，重視飲食生活管理和患者教育。

• 未來展望：期待新型鉀離子結(jié)合劑應(yīng)用和基因治療突破，實現(xiàn)精準(zhǔn)個性化治療