第243條 食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。

吳茱萸湯方

吳茱萸一升(洗) 人參三兩 生六兩姜(切) 大棗十二枚(擘)

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合。日三服。

第309條 少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。

第378條 干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。

Q1：吳茱萸湯是厥陰經(jīng)方證？

Q2：吳茱萸是溫肝還是溫中？

現(xiàn)在學(xué)習(xí)經(jīng)方的大概分為兩派，一個(gè)是崇尚六經(jīng)辯證，學(xué)到最后調(diào)味承氣湯變成了陽(yáng)明方，四逆散變成了厥陰方，小柴胡變成了少陽(yáng)方，大柴胡成了少陽(yáng)陽(yáng)明合病方等等，諸如此類我覺(jué)得是非常錯(cuò)誤的。另一個(gè)就是崇尚八綱辨證，于是就有了表陰表陽(yáng)、里陰里陽(yáng)，比起活潑的《傷寒論》這也是非常機(jī)械的。

吳茱萸湯一共出現(xiàn)四次，三次在《傷寒論》中，一次出現(xiàn)在《金匱要略》中。

《傷寒論?辨陽(yáng)明病脈證并治》第243條“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。”

《傷寒論》中凡言“嘔”者，太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明、少陰、厥陰篇皆有，唯太陰病篇言“吐”。嘔者，有聲無(wú)物；吐者有聲有物；《靈樞?經(jīng)脈篇》曰：“脾足太陰之脈……是動(dòng)則病舌本強(qiáng)，食則嘔……”知本條病不在脾?！秱摗返?85條“本太陽(yáng)，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。”“嘔不能食”與本條“食谷欲嘔”，其意則一?！皣I”者，陽(yáng)明胃氣不降，陽(yáng)明不能通降，或因于實(shí)熱，或因于寒，第190條“陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)，不能食，名中寒?！?第191條進(jìn)一步說(shuō)：“陽(yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也?！闭f(shuō)明本條“食谷欲嘔”屬于陽(yáng)明有寒。第194條又說(shuō)“陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也；以其人本虛，攻其熱必噦?！边M(jìn)一步說(shuō)明本條的“食谷欲嘔”為“胃中虛冷”，故用吳茱萸湯溫中補(bǔ)虛降逆。

那“胃中虛冷”何來(lái)？本條與第242條“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也?！苯獬薪拥?41條“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承氣湯?！币簿褪钦f(shuō)“大下后”，傷及胃中津液及衛(wèi)氣，如過(guò)傷津，但是沒(méi)有明顯傷及衛(wèi)氣，則會(huì)出現(xiàn)第241條的“腹?jié)M痛”“有燥屎”；如果津液及衛(wèi)氣皆有明顯損傷，衛(wèi)氣不能“泌糟粕”，則“小便不利”，“大便乍難乍易”；如果“大下后”，衛(wèi)陽(yáng)之氣虛衰，導(dǎo)致寒客于胃。

“得湯反劇者，屬上焦也”，所謂“得湯”，即服用吳茱萸湯；“得湯反劇者”，即服吳茱萸湯后，病情反而加重了。也就是說(shuō)，如果服用吳茱萸湯后，病情反而加重，說(shuō)明病不在陽(yáng)明中焦；引起陽(yáng)明之氣不降的原因，還有一個(gè)因素就是肺，經(jīng)歷過(guò)“大下”之后，衛(wèi)陽(yáng)之氣虛衰，由于營(yíng)衛(wèi)之氣的循行遵循“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈，而布胸中，走腋，循太陰之分而行，還至陽(yáng)明”，衛(wèi)陽(yáng)之氣不足，不能正常的出上焦，胸中自然宗氣不足，宗氣不足則其貫心脈行呼吸的功能受到影響，衛(wèi)氣也就不能不能正常的“循太陰之分而行，還至陽(yáng)明”，這個(gè)時(shí)候就需要補(bǔ)宗氣；而吳茱萸湯中吳茱萸、生姜皆辛溫，散寒之力尤強(qiáng)于補(bǔ)益之力，所以服藥后加重。病在上焦，仲景未載方，或可用張錫純之升陷湯化裁。龐博教授認(rèn)為，“得湯反劇者，屬上焦也”與肺通調(diào)水道有關(guān)系；肺的通調(diào)水道功能與衛(wèi)氣及宗氣的功能息息相關(guān)。

本條欲嘔需要與173條“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”相鑒別。

《傷寒論?辨少陰病脈證并治》第309條“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”

所謂“少陰病”則必見(jiàn)“脈微細(xì)，但欲寐”，即今之血容量不足，循環(huán)血量不夠，患者需平臥呼吸方能增加回心血量的臨床表現(xiàn)，想躺下，但躺下又睡不著。在“少陰病”的基礎(chǔ)上出現(xiàn)“吐利”，本身血容量不足，又進(jìn)一步出現(xiàn)嘔吐和下利，一方面?zhèn)l(wèi)陽(yáng)之氣，一方面耗傷津液，營(yíng)衛(wèi)不足，不能發(fā)揮溫分肉、養(yǎng)骨節(jié)的功能，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的血液循環(huán)灌注不夠，從而出現(xiàn)“手足逆冷”。

《靈樞?營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“營(yíng)出中焦”，又曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣?！庇捎凇巴履妗保蛞?、衛(wèi)氣皆受損，一方面，營(yíng)血的生成自然不足，心脈失養(yǎng)而“煩躁欲死”；另一方面，由于陰陽(yáng)氣血進(jìn)一步衰微，衛(wèi)氣不能出下焦，少陰經(jīng)氣血不能正常流通，腎水不能上濟(jì)于心，心火不能下潛于腎，從而出現(xiàn)“煩躁欲死”；總之都是由于“吐利”之后的低血容量導(dǎo)致的“手足逆冷，煩躁欲死”，故宜從中焦而治。

《傷寒論?辨厥陰病脈證并治》第378條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”

本條當(dāng)以第359條“傷寒，本自寒下，醫(yī)反復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之”的“傷寒，本自寒下，醫(yī)反復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下”為前提?！皞咀院隆?，即下利因于“傷寒”，但卻誤用“吐下”之法治之；為什么會(huì)誤用“吐下”之法？必有可“吐下”之癥?！皞倍?jiàn)“下”，說(shuō)明寒已入里；“寒格”即寒入里而“格”熱于上，誤以為是熱證而誤用“吐下”之法?！叭羰橙肟诩赐隆?，《靈樞?經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈……是動(dòng)則病舌本強(qiáng)，食則嘔……”“干姜黃芩黃連人參湯”取半夏瀉心湯去半夏、大棗，仍有辛開(kāi)苦降之意，“寒傷營(yíng)，風(fēng)傷衛(wèi)”，黃芩、黃連苦以堅(jiān)陰，干姜辛以散邪，人參補(bǔ)中而培衛(wèi)氣。

而本條則出現(xiàn)了“干嘔，吐涎沫，頭痛”，蓋因誤吐、誤下之后，邪陷于厥陰肝經(jīng)，《靈樞?經(jīng)脈篇》曰：“肝足厥陰之脈……挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔?！必赎幐谓?jīng)“挾胃”，肝經(jīng)氣逆引動(dòng)陽(yáng)明氣逆則“干嘔”；肝經(jīng)“與督脈會(huì)于巔”，寒客之則頭痛；“涎”為脾之液，肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙”，頏顙為咽上上腭與鼻相通的部位；“脾足太陰之脈……挾咽”，厥陰經(jīng)與脾經(jīng)在“頏顙”這個(gè)位置有交匯，另外“肝足厥陰之脈……上踝八寸，交出太陰之后”，所以這個(gè)“吐涎沫”與脾、會(huì)厭部有關(guān)系，事實(shí)上也是肝氣的上逆。

《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》曰：“嘔而胸滿者，吳茱萸湯主之。”

“嘔而胸滿”，《傷寒論》第104條“傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證”，“嘔而胸滿”似柴胡證，而本條卻用吳茱萸湯，何解？

《靈樞?經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈……是動(dòng)則病舌本強(qiáng)，食則嘔……”又曰：“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者，胸滿，嘔逆……”，所以“嘔”與脾經(jīng)及肝經(jīng)肝經(jīng)有關(guān)；《靈樞?經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈……是主肺所生病者，咳上氣，喘渴，煩心，胸滿……”又曰：“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者，胸滿，嘔逆……”，所以“胸滿”與肺經(jīng)及肝經(jīng)相關(guān)；本條“嘔而胸滿”，據(jù)“肝足厥陰之脈……是主肝所生病者，胸滿，嘔逆……”可知，本條病位在肝經(jīng)。

“嘔”之病位雖在肝經(jīng)，卻與胃息息相關(guān)，《靈樞?經(jīng)脈》曰：“胃足陽(yáng)明之脈……是主血所生病者……氣盛則身以前皆熱，其有余于胃，則消谷善饑，溺色黃；氣不足則身以前皆寒栗，胃中寒則脹滿。”即胃中寒則脹滿，胃中熱則消谷善饑；所以本條“嘔而胸滿”，與“胃中寒”有關(guān)系，仍用吳茱萸湯溫中降逆。

這四條，雖在不同篇章，但都與“嘔”有關(guān)系，雖然病位與不同的經(jīng)絡(luò)臟腑有關(guān)，但均與陽(yáng)明胃不降有關(guān)系。第243條“食谷欲嘔”，病位在陽(yáng)明，源于“胃中虛冷”，因于“大下之”后，衛(wèi)陽(yáng)虧虛，寒濁內(nèi)生；第309條本少陰病，又有“吐利”，衛(wèi)氣及營(yíng)血均不足，傷及少陰；第378條“干嘔，吐涎沫”，因于誤吐誤下，邪氣內(nèi)陷厥陰；《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證治》的“嘔而胸滿”，病位也在肝經(jīng)，也與“胃中寒”脫不了關(guān)系。所以在臨床當(dāng)中，張仲景獨(dú)具慧眼的指出了整個(gè)吳茱萸湯和少陰、厥陰以及胃本身的關(guān)系。在治療的過(guò)程中不僅用了溫中的吳茱萸，更用了益氣的人參，共同來(lái)治療以上疾病。

這四條共同的點(diǎn)在于都有寒濁在內(nèi)，衛(wèi)陽(yáng)不足?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂吳茱萸：“味辛，溫。主溫中下氣，止痛，咳逆，寒熱，除濕血痹，逐風(fēng)邪，開(kāi)腠理?！毙羷t能助衛(wèi)氣發(fā)揮其功能；辛溫則能散寒濁；人參、大棗培補(bǔ)中焦以助衛(wèi)氣。張仲景通過(guò)事實(shí)為依據(jù)，根據(jù)它不同的表現(xiàn)來(lái)告訴我們不同的表現(xiàn)都可以用吳茱萸湯，這個(gè)根據(jù)不同的角度歸入了不同的經(jīng)脈，歸入了不同的病篇，雖然它的主癥不同，但它的治療思路卻都是一樣的。

中焦脾胃有寒濁，上逆它第一個(gè)癥狀就是胃的通降功能失常，所以它第一個(gè)癥狀就是嘔；第二個(gè)癥狀是影響到脾容易出現(xiàn)腹瀉，所以嘔吐下利都是因?yàn)楹谥薪?。脾主四肢肌肉，衛(wèi)陽(yáng)之氣被中焦的寒濁所遏逆，衛(wèi)氣就失于溫分肉通湊理的功能，會(huì)繼而出現(xiàn)手足逆冷；寒濁上逆胸中就會(huì)出現(xiàn)胸滿；寒氣逆于厥陰心包，到心這個(gè)位置，它會(huì)就會(huì)讓人煩躁欲死，因?yàn)槲覀冃闹械男年?yáng)是需要得到腎陽(yáng)的溫煦的，突然來(lái)了一股寒氣就會(huì)讓人煩躁欲死；它是一種虛陽(yáng)浮躍，個(gè)寒濁心陽(yáng)都沒(méi)地方呆了，所以它煩躁欲死。再往上走，到了我們的這個(gè)喉嚨，就會(huì)導(dǎo)致氣化的失司，寒氣上來(lái)了就像我們從一個(gè)屋里到寒冷的外界，眼鏡兒上會(huì)有哈氣一樣，本來(lái)應(yīng)當(dāng)下咽的涎沫就會(huì)像哈氣一樣被吐出來(lái)；再往上走，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，諸陽(yáng)被我們寒邪這么一客，則頭痛。這樣就出現(xiàn)了四條經(jīng)脈的病變。吳茱萸湯以吳茱萸、生姜、人參、大棗和中焦的衛(wèi)陽(yáng)之氣來(lái)通降寒逆，所以吳茱萸湯證的下利是因?yàn)槲负?，所以臨床中，因?yàn)槲负?、或者使用苦寒之品、或者中焦脾胃做過(guò)手術(shù)、或者因?yàn)榻?jīng)前期綜合征所出現(xiàn)的寒嘔寒吐，伴有腹瀉皆可運(yùn)用吳茱萸湯。