下肢水腫，中老年人中很常見(jiàn)。不僅使患者煩惱，而且還會(huì)使很多醫(yī)生困惑。因?yàn)橐鹣轮[的病因太多了，而且疾病分布在多個(gè)科室，找病因的過(guò)程往往令人非常撓頭。

實(shí)際上，下肢水腫的診斷有思路可循。

水腫的分類(lèi)

水腫通常分為凹陷性水腫和非凹陷性水腫，凹陷性水腫較為多見(jiàn)。如果用手指按壓腫脹部位5秒鐘后出現(xiàn)皮膚組織凹陷的話(huà)，則是凹陷性水腫了。

凹陷性水腫根據(jù)嚴(yán)重程序不等，還可以分為四個(gè)等級(jí)。

下肢水腫的表現(xiàn)形式

出現(xiàn)下肢水腫，首先需要分清是單側(cè)還是雙側(cè)，急性還是慢性，這樣可以區(qū)分出四種情況

* 急性單側(cè)下肢水腫

此處定義的單側(cè)，其實(shí)還包括不對(duì)稱(chēng)性的水腫。尤其要注意的是：一旦出現(xiàn)這種情況，首先要警惕深靜脈血栓的發(fā)生，應(yīng)該立即就診排除。

深靜脈血栓是一種急性發(fā)作的深靜脈阻塞性疾病，如果延誤診斷和治療可能引發(fā)肺栓塞，甚至有危及生命的危險(xiǎn)。它的臨床表現(xiàn)常常為：

• 單側(cè)或者雙側(cè)腿部腫脹，單側(cè)多見(jiàn)——此為最有識(shí)別性的臨床表現(xiàn)；

• 小腿疼痛、腿部發(fā)紅；

• 少數(shù)深靜脈血栓患者可能只出現(xiàn)腿部腫脹而沒(méi)有明顯的疼痛；

患者應(yīng)該首先進(jìn)行D二聚體和深靜脈超聲的檢查，以排除急性深靜脈血栓的可能。

如果明確排除了DVT，單側(cè)急性下肢水腫的可能還包括：

1. 腿部肌肉拉傷、撕裂

患者常有相關(guān)病史、局部皮膚瘀青，部分患者超聲檢查可看到肌肉內(nèi)血腫形成。

2. 淋巴管炎或蜂窩組織炎

患者常有寒戰(zhàn)發(fā)熱表現(xiàn)，老年人多發(fā)熱不明顯。皮膚觸痛明顯，血常規(guī)有細(xì)菌感染表現(xiàn)。

3. 淺靜脈血栓

?？捎|及條索狀的皮下硬塊、皮腫紅腫，且明顯壓痛。超聲檢查可明確。

5. 膕窩囊腫（Beker’s Cyst）

膕窩囊腫是由于膝關(guān)節(jié)源性液體使滑液囊膨大，或者由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力增高導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊后突。膕窩囊腫通常沒(méi)有明顯癥狀，但如果突然破裂會(huì)出現(xiàn)腿部劇烈腫痛，跟DVT表現(xiàn)相似。它的特點(diǎn)是膝蓋后方位置疼痛、腫塊明顯，膝關(guān)節(jié)僵直。膕窩囊腫本身的增大、壓迫靜脈也可能導(dǎo)致腿部腫脹或繼發(fā)DVT。

4. May-Thurner綜合征：

髂靜脈受壓綜合征，女性較為多見(jiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為左下肢急性或者慢性腫脹，合并或不合并靜脈血栓形成。

5. 膝關(guān)節(jié)病變：

容易與膕窩囊腫和深靜脈血栓相混淆。

* 急性雙側(cè)下肢水腫

急性雙側(cè)下肢水腫并不常見(jiàn)，最可能的病因包括：

1. 急性心力衰竭

2. 藥物反應(yīng)，尤其是二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑。

3. 急性腎病綜合征

4. 雙側(cè)急性深靜脈血栓或者下腔靜脈血栓

對(duì)于發(fā)生急性雙下肢水腫的患者，需要首先考慮DVT的可能性，并行D二聚體檢測(cè)和下肢靜脈超聲排除。同時(shí)檢查患者的用藥史。如果患者有呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難、呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速、頸靜脈怒張情況，應(yīng)該考慮急性心衰可能。

* 慢性單側(cè)下肢水腫

1. 慢性靜脈瓣膜功能不全：

最常見(jiàn)的原因。表現(xiàn)為下肢靜脈曲張，午后或久站久坐后水腫加重，嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)腿部皮膚色沉甚至潰瘍形成。

2. 下肢深靜脈血栓：

急性期過(guò)后，通常仍會(huì)持續(xù)數(shù)月至數(shù)年的腿部腫脹。

3. May-Thurner綜合征：

水腫為左下肢更為多見(jiàn)。

4. 淋巴水腫（也稱(chēng)橡皮腿）：

發(fā)達(dá)國(guó)家成年人淋巴水腫的主要原因是腫瘤手術(shù)的淋巴結(jié)清掃，而在全世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的原因是絲蟲(chóng)病。淋巴水腫表現(xiàn)為皮膚和皮下增厚，早期淋巴水腫呈凹陷性，隨著病情加重、皮膚和脂肪組織纖維化，逐漸呈非凹陷性。

淋巴水腫，圖片來(lái)自Mayo Clinic

5. 盆腔腫瘤：

少數(shù)盆腔腫瘤患者起病隱匿，以單側(cè)下肢腫脹為首發(fā)癥狀。如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、膀胱癌、淋巴瘤、前列腺癌等，通過(guò)壓迫靜脈或淋巴系統(tǒng)而引起水腫。

* 慢性雙側(cè)下肢水腫

下肢靜脈疾病是最常見(jiàn)的原因，但需要兼顧到其他病因，包括心衰和肺動(dòng)脈高壓（通常與睡眠呼吸暫停有關(guān)）。

慢性雙側(cè)下肢水腫常常是多因素的。在一項(xiàng)研究中，初診為慢性雙側(cè)下肢水腫的45位患者中，有32位被初步診斷為慢性靜脈疾病，占71%，只有8位被診斷為心力衰竭（18%），但經(jīng)過(guò)進(jìn)一步評(píng)估，明確了引起水腫的原因是心衰15位（33%）和肺動(dòng)脈高壓9位（42%）?！?】

這項(xiàng)結(jié)果很有意思，提示靜脈外科醫(yī)生要避免只看到眼前的靜脈病癥，需要多因素考量，才能進(jìn)行針對(duì)性的治療。

對(duì)于慢性雙側(cè)下肢水腫患者的評(píng)估流程包括：詳細(xì)了解既往病史。如果有心衰病史、呼吸困難、陣發(fā)性夜間呼吸困難，需要考慮心衰的病因；如果有白天過(guò)度嗜睡、或者在睡眠時(shí)發(fā)生呼吸中斷，則應(yīng)懷疑存在睡眠呼吸暫停，需要進(jìn)一步評(píng)估。

慢性雙側(cè)下肢的不常見(jiàn)因素還包括：

• 腎臟疾病

• 肝臟疾病

• 盆腔腫瘤

• 縮窄性心包炎

• 特發(fā)性水腫

• 脛前水腫（甲狀腺疾病相關(guān)）

• 營(yíng)養(yǎng)不良

小結(jié)

• 下肢水腫的病因較多，在老年人和有基礎(chǔ)疾病的患者中常常是多因素性的。

• 急性下肢水腫，無(wú)論是單側(cè)和雙側(cè)，都需要考慮到急性深靜脈血栓的可能性；

• 慢性血管性疾病的水腫通常表現(xiàn)為單側(cè)下肢、非凹陷性水腫，且睡覺(jué)后能明顯緩解；

• 雙側(cè)下肢水腫多考慮為全身因素。

參考文獻(xiàn)：
1.UpToDate:Clinical manifestations and evaluation of edema in adults
2.Blankfield RP, Finkelhor RS, Alexander JJ, et al. Etiology and diagnosis of bilateral leg edema in primary care. Am J Med 1998; 105:192.