來自耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Ania M.Jastreboff副教授第一個(gè)做了分享，她認(rèn)為新診斷的2型糖尿病患者首先要治療肥胖！

Jastreboff教授介紹說當(dāng)前約有90%的成人糖尿病患者伴有超重或肥胖。2024年ADA《預(yù)防和治療2型糖尿病的肥胖和體重管理護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》中建議，對(duì)于2型糖尿病伴超重或肥胖的患者，體重管理應(yīng)與血糖管理一起成為治療的首要目標(biāo)^[1]。

她分享了自己的一個(gè)新診斷的2型糖尿病患者病例，強(qiáng)調(diào)治療肥胖的同時(shí)患者的血糖、血脂、血壓等指標(biāo)都會(huì)同時(shí)得到改善。

患者是一位44歲的女性，體重指數(shù)（BMI）52kg/m²?；颊叻浅Ｏ矏厶妓吞鹗常羞^暴飲暴食的報(bào)告，現(xiàn)診斷有肥胖、抑郁及多囊卵巢綜合征。初診時(shí)糖化血紅蛋白（HbA_1c）10.3%，多飲多尿等癥狀已有一段時(shí)間。

接診后Jastreboff教授考慮到患者的情況決定針對(duì)肥胖進(jìn)行治療，先后使用司美格魯肽和替爾泊肽后患者的BMI下降到了39kg/m²，HbA_1c下降到了5.3%，患者體重減掉了27公斤多，整體體重減少約24%，且患者的血壓、血脂也恢復(fù)了正常，不再需要降壓、降脂藥物維持治療（圖1）。

Jastreboff教授強(qiáng)調(diào)，肥胖的患者多會(huì)合并多種疾病，因此應(yīng)該更早地幫助肥胖患者治療肥胖，以減少其他疾病的發(fā)生。因此她建議臨床上為患者選擇降糖藥物時(shí)可以優(yōu)先考慮兼具有減重功效的藥物，如下圖中綠色表格部分的藥物如二甲雙胍、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑、胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑及胰島淀粉樣多肽類似物均有減重功效，而二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑等黃色表格內(nèi)的藥物對(duì)體重?zé)o影響，最下面橙色表格內(nèi)的胰島素等藥物反而是引起體重增加的，因此治療時(shí)需要綜合評(píng)估后為患者選擇用藥（圖2）。

《2024 ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》中提到了不同體重的下降程度，對(duì)患者疾病的改善是不同的，當(dāng)體重下降3%~7%時(shí)，患者的血糖能有明顯的改善，且一些心血管疾病的危險(xiǎn)因素也會(huì)有所改善。當(dāng)體重下降超過10%時(shí)不僅血糖有明顯的改善，2型糖尿病患者還可能出現(xiàn)疾病緩解，患者的長期心血管結(jié)局和死亡都能改善。因此，Jastreboff教授更推薦那些減重效果顯著的降糖藥物，如司美格魯肽及替爾泊肽，兩者的減重效果司美格魯肽能達(dá)到平均體重下降16.9%^[2]，替爾泊肽的體重下降則是能達(dá)到22.5%^[3]，且兩者都被證實(shí)了有更多的心血管保護(hù)作用。

最后，Jastreboff教授用司美格魯肽在肥胖患者和2型糖尿病患者治療中體重下降的數(shù)據(jù)（肥胖患者使用同樣劑量的司美格魯肽，其體重下降幅度顯著高于2型糖尿病患者）向大家呼吁，肥胖治療要趁早，甚至要早于患者發(fā)生糖尿病之前，且越早越好。

此外，她還強(qiáng)調(diào)新診斷的2型糖尿病患者除了要盡早治療肥胖，另一個(gè)管理重點(diǎn)則是需要堅(jiān)持治療。她指出很多患者治療一段時(shí)間血糖和體重達(dá)標(biāo)后會(huì)自行停藥，而一旦停藥后病情都會(huì)反復(fù)，因此她認(rèn)為跟患者強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持治療，也是新診斷2型糖尿病患者的管理重點(diǎn)。

來自墨西哥的Roopa Mehta博士通過一個(gè)年輕的新診斷2型糖尿病患者病例，強(qiáng)調(diào)了新診斷的2型糖尿病患者管理重點(diǎn)是預(yù)防并發(fā)癥，并且提出了三個(gè)問題：為什么要預(yù)防糖尿病并發(fā)癥？何時(shí)預(yù)防？以及如何預(yù)防？

Roopa Mehta博士介紹說，在新診斷的糖尿病患者中，并發(fā)癥發(fā)生的中位時(shí)間很短，約3~5年。雖然近年來糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率有所下降，但是相關(guān)的心血管疾病、慢性腎臟疾病發(fā)病率及全因死亡率依舊還處于不低的水平^[4]（圖3）。糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，降低患者的生活質(zhì)量，因此要重視預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥。

Roopa Mehta博士強(qiáng)調(diào)在早發(fā)或年輕的2型糖尿病患者中，其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高。一項(xiàng)來自19個(gè)高收入國家的數(shù)據(jù)顯示，診斷年齡越早，患者的全因死亡率越高。從下圖可以看出，那些在30歲確診了2型糖尿病的患者比沒有糖尿病的患者會(huì)早14年死亡，40歲確診的患者，壽命則會(huì)少近10年^[5]（圖4），她指出這類年輕新診斷的患者從一確診開始就該更積極的治療。

那針對(duì)這些早期發(fā)病的新診斷2型糖尿病患者，該如何制定其有效的管理策略呢？Roopa Mehta博士建議，要以降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)為首要目標(biāo)，患者確診后一是要督促患者改變以往不良的生活方式，對(duì)患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的教育，二是要進(jìn)行早期強(qiáng)化降糖治療，且對(duì)多種風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行相關(guān)管理，三是對(duì)于一些有ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)患者盡早使用SGLT2抑制劑和/或GLP-1受體激動(dòng)劑等有明確心血管保護(hù)作用的藥物，總之以減少微血管和大血管的并發(fā)癥為目標(biāo)盡早給予患者相應(yīng)的預(yù)防措施。

最后，Roopa Mehta博士總結(jié)說，為什么一直強(qiáng)調(diào)新診斷的2型糖尿病患者管理重點(diǎn)是預(yù)防并發(fā)癥，因?yàn)檫@是能改善長期健康的重要方法，它能提高患者的生活質(zhì)量，降低社會(huì)成本，減緩糖尿病的發(fā)展，為患者盡早建立個(gè)體化的管理^[6]。

來自紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)的Roy Taylor教授通過對(duì)糖尿病病程研究的分析，呼吁新診斷的2型糖尿病患者其β細(xì)胞功能還未完全丟失，在早期治療時(shí)應(yīng)聯(lián)合方式減輕體重以糾正糖尿病多重病理生理缺陷，從而盡可能地實(shí)現(xiàn)糖尿病逆轉(zhuǎn)。

Roy Taylor教授介紹說2型糖尿病的代謝異?？梢酝ㄟ^減肥手術(shù)實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。通過量化手術(shù)后胰島素分泌和胰島素作用的主要病理生理異常，可以確定導(dǎo)致恢復(fù)正常代謝的事件順序。其中，肌肉胰島素抵抗決定了患者脂肪肝的進(jìn)展速度，肝臟和胰島中的異位脂肪沉積是肝臟胰島素抵抗和β細(xì)胞功能障礙相關(guān)動(dòng)態(tài)缺陷的基礎(chǔ)。這些缺陷在低能量喂養(yǎng)條件下能夠得到顯著逆轉(zhuǎn)，在早期糖尿病中可以完全逆轉(zhuǎn)^[7]。

為了證實(shí)低能量攝入逆轉(zhuǎn)血糖的這一觀點(diǎn)，Roy Taylor教授設(shè)計(jì)了一個(gè)小規(guī)模試驗(yàn)，納入11例典型的2型糖尿病患者，限制患者每日只能接受如下圖精心計(jì)算過熱量的食物（圖5），每日食物熱量是根據(jù)需要8周減掉15公斤體重來計(jì)算的。

令Roy Taylor教授沒想到的是，參與試驗(yàn)的患者血糖在極短的時(shí)間內(nèi)就獲得了顯著的下降?；颊呓?jīng)過1周的能量限制，空腹血糖就恢復(fù)到了正常水平，且患者的肝臟脂肪減少了30%，甘油三酯也下降了30%，肝臟胰島素敏感性恢復(fù)正常。而在之后的幾周，隨著患者體重的減少，β細(xì)胞功能也在進(jìn)一步改善^[8]。Roy Taylor教授強(qiáng)調(diào)這個(gè)研究就是為了證明，通過減少飲食能量攝入，2型糖尿病的潛在異常是可逆轉(zhuǎn)的。

Roy Taylor教授介紹說，體重管理的改善不僅讓初診2型糖尿病患者能獲得疾病緩解，對(duì)一些病程稍長的患者也能獲益。他介紹英國的一項(xiàng)初級(jí)保健研究DiRECT試驗(yàn)就納入了149名病程在6年內(nèi)的2型糖尿病患者，通過護(hù)理人員提供體重管理計(jì)劃干預(yù)，觀察2年干預(yù)期內(nèi)患者體重及糖尿病緩解的情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2年時(shí)體重保持減重超過10公斤的患者中，有64%的患者2型糖尿病獲得了緩解，患者疾病持續(xù)緩解與持續(xù)減重的程度相關(guān)^[9]。Roy Taylor教授強(qiáng)調(diào)，如果患者能保持體重減輕，糖尿病就會(huì)遠(yuǎn)離，且似乎是可以長期遠(yuǎn)離的，因?yàn)樵谏鲜鯠iRECT試驗(yàn)5年隨訪時(shí)，仍有13%的患者獲得了疾病緩解。

最后，Roy Taylor教授指出，對(duì)很多患者來說新診斷2型糖尿病并不就是無期徒刑了，盡早通過各種手段管理體重及血糖，患者可以出現(xiàn)疾病緩解或逆轉(zhuǎn)，在一定時(shí)間段內(nèi)遠(yuǎn)離糖尿病。

來自哈佛醫(yī)學(xué)院的David M. Nathan博士將新診斷的糖尿病患者管理重點(diǎn)拉回到了血糖的管理，他用了幾個(gè)經(jīng)典的研究帶大家回顧了血糖控制后的患者獲益，并強(qiáng)調(diào)了在出現(xiàn)新的、足夠長期的證據(jù)前，血糖管理依舊優(yōu)于其他內(nèi)容。

Nathan博士帶大家回顧了經(jīng)典的UKPDS 33研究，與常規(guī)降糖治療相比，應(yīng)用磺脲類藥物或胰島素強(qiáng)化血糖控制可以顯著減少2型糖尿病患者微血管并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過10年的隨訪，強(qiáng)化降糖組與常規(guī)降糖組HbA_1c分別為7.0%與7.9%。與常規(guī)治療組相比，強(qiáng)化降糖組患者任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生率降低12%，糖尿病相關(guān)死亡降低10%，全因死亡率降低6%。任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生率的下降主要是由微血管事件減少所驅(qū)動(dòng)的（降低25%）^[10]。

而在UKPDS 34研究中，與胰島素或磺脲類藥物治療相比，超重的2型糖尿病患者應(yīng)用二甲雙胍強(qiáng)化降糖，患者糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件發(fā)生率降低32%，糖尿病相關(guān)死亡降低42%，全因死亡率降低36%^[11]。

Nathan博士將英國的UKPDS研究（2型糖尿病患者）和美國的DCCT研究（1型糖尿病患者）統(tǒng)一轉(zhuǎn)換HbA_1c后繪制了血糖與微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)曲線（圖6），在DCCT研究中，患者HbA_1c每降低10%，其微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低43%；在UKPDS研究中患者HbA_1c每降低1%，其微血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低37%。

Nathan博士強(qiáng)調(diào)，過去經(jīng)典的研究已經(jīng)經(jīng)過長時(shí)間的隨訪驗(yàn)證，嚴(yán)格的血糖控制對(duì)糖尿病患者來說，預(yù)防并發(fā)癥，及降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的獲益都是明確的，因此血糖管理仍舊是糖尿病管理的基石。

Nathan博士介紹說，在《2024 ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》中有證據(jù)表明，對(duì)新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行更強(qiáng)化的血糖治療可降低長期心血管疾病的發(fā)病率。他強(qiáng)調(diào)高血糖是糖尿病發(fā)生確診的唯一聯(lián)系，且糖尿病的長期并發(fā)癥與高血糖密切相關(guān)，臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明高血糖和糖尿病特異性（微血管和神經(jīng)病變）并發(fā)癥之間的因果關(guān)系。雖然其他微血管疾病危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的進(jìn)展也起作用，但沒有一個(gè)因素像血糖一樣起決定性作用。

最后，Nathan博士總結(jié)說，高血糖通常在2型糖尿病確診時(shí)平均已經(jīng)存在了4-7年了，患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)其實(shí)非常高。而新的治療“新診斷”2型糖尿病的方法（側(cè)重于減肥或心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素）需要與現(xiàn)有的方法進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，在有頭對(duì)頭高質(zhì)量研究證明其他方法的長期效益之前，他認(rèn)為血糖控制仍然是治療糖尿病無可爭(zhēng)議的第一選擇。

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