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直立性低血壓是一種常見(jiàn)的心血管癥狀，按照病理生理機(jī)制分為神經(jīng)原性和非神經(jīng)原性兩大類，均會(huì)伴隨生活質(zhì)量受損和潛在不良結(jié)局。由于其影響因素復(fù)雜，診斷和治療常需要多學(xué)科合作和個(gè)體化，但國(guó)內(nèi)醫(yī)師對(duì)直立性低血壓的診療不夠重視。本共識(shí)由中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)暈厥分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組的心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及心理科專家共同撰寫(xiě)，系統(tǒng)闡述了直立性低血壓的概念、病理生理機(jī)制、分類、臨床特點(diǎn)，對(duì)直立性低血壓的診斷、評(píng)估及治療提出了推薦意見(jiàn)，旨在改善臨床醫(yī)師對(duì)直立性低血壓的重視程度以及提高其診治能力。 直立性低血壓也稱為體位性低血壓，是一種從臥位到直立位時(shí)血壓明顯下降的常見(jiàn)心血管癥狀，由多種神經(jīng)或非神經(jīng)疾病引起或促發(fā)。直立性低血壓的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，國(guó)外研究提示中年人中患病率僅5%，在≥60歲人群中患病率約為10%，在≥65歲人群中患病率高達(dá)16%~30%[1-2]。我國(guó)一項(xiàng)社區(qū)中老年人群調(diào)查提示，直立性低血壓患病率為10.6%[3]。另一項(xiàng)研究顯示，老年臥位高血壓患者中直立性低血壓的發(fā)生率高達(dá)37.32%[4]。直立性低血壓也受一些疾病影響，有研究結(jié)果表明，高血壓、糖尿病和神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病容易合并直立性低血壓[5]。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，直立性低血壓的問(wèn)題必將日益凸顯。 根據(jù)病理生理機(jī)制，直立性低血壓可分為神經(jīng)原性直立性低血壓和非神經(jīng)原性直立性低血壓兩大類[6-7]，均會(huì)導(dǎo)致生活質(zhì)量受損和潛在的不良結(jié)局。兩種直立性低血壓可共存并加重病情，是直立不耐受的常見(jiàn)原因之一，也是老年人暈厥和跌倒的常見(jiàn)原因。大量前瞻性隊(duì)列研究支持其與不良事件相關(guān)，包括冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、腦卒中、認(rèn)知功能障礙以及死亡[8-9]。神經(jīng)原性直立性低血壓患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于非神經(jīng)原性直立性低血壓患者[7]。直立性低血壓病因復(fù)雜，其診斷和治療往往需要多學(xué)科合作以及個(gè)體化。但是，目前我國(guó)臨床醫(yī)師尚未高度重視直立性低血壓，在臨床實(shí)踐中尚存在一些問(wèn)題。因此，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)暈厥分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組組織相關(guān)專家，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、共識(shí)和文獻(xiàn)，撰寫(xiě)本共識(shí)，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)直立性低血壓的認(rèn)識(shí)以及診斷與處理直立性低血壓的能力。鑒于目前缺乏關(guān)于直立性低血壓處理與預(yù)后的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究，本共識(shí)的推薦意見(jiàn)大多數(shù)來(lái)源于專家組基于現(xiàn)有研究結(jié)果反復(fù)討論后的一致性意見(jiàn)。參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）的指南推薦方法[10]，本共識(shí)的推薦強(qiáng)度分級(jí)見(jiàn)表1。
1.1 概念
直立性低血壓是指在體位改變（如站立或直立傾斜試驗(yàn)）3 min 內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)收縮壓下降≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓下降≥10 mmHg[11-13]，可伴或不伴頭昏、乏力、視物模糊、面色蒼白、黑矇甚至?xí)炟实绕鞴俟嘧⒉蛔愕呐R床表現(xiàn)[14]。
神經(jīng)原性直立性低血壓是指由于原發(fā)性或繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的直立性低血壓，除了滿足直立性低血壓的標(biāo)準(zhǔn)，還要具備心血管自主神經(jīng)功能障礙的特征，通常表現(xiàn)為收縮壓下降時(shí)心率變異<15次/min，一般認(rèn)為心率變異/收縮壓變異比值<0.5 bpm/mmHg對(duì)于神經(jīng)原性直立性低血壓具有提示意義[15-17]。 非神經(jīng)原性直立性低血壓包括多種類型藥物導(dǎo)致的直立性低血壓和各種原因引起的低血容量導(dǎo)致的直立性低血壓等。 1.2 病理生理機(jī)制 正常情況下，快速起立動(dòng)作將導(dǎo)致500~1 000 ml血液因重力作用淤滯于下肢，回心血量的迅速減少激活頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器，從而啟動(dòng)壓力反射，通過(guò)增加交感神經(jīng)輸出和抑制迷走神經(jīng)活性導(dǎo)致外周血管阻力增加，心率增快，從而促進(jìn)回心血量增多，心輸出量增加。這也是血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)的主要機(jī)制。兩種情況可能會(huì)導(dǎo)致上述血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損：一是壓力反射受損，通常由于雙側(cè)頸動(dòng)脈竇、舌咽神經(jīng)以及腦干的結(jié)構(gòu)性病變導(dǎo)致，也可由交感神經(jīng)的中樞通路受損所致；二是神經(jīng)系統(tǒng)疾病累及交感神經(jīng)節(jié)和節(jié)后纖維，去甲腎上腺素釋放不足導(dǎo)致外周血管收縮功能障礙。另外，神經(jīng)原性直立性低血壓常常合并臥位高血壓，這是由于日間的直立性低血壓導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)慢性激活，鈉排出減少，血容量增加，夜間平臥后靜脈回流增加，心輸出量增加，從而導(dǎo)致夜間臥位高血壓[18]。此外，治療直立性低血壓的藥物可能導(dǎo)致持續(xù)的臥位高血壓，特別是長(zhǎng)半衰期藥物，如氟氫可的松。在臥位高血壓患者中，夜間仰臥靜脈回流增加會(huì)引起壓力利尿，循環(huán)血量可減少達(dá)2 000 ml，從而加重晨起的直立性低血壓。 非神經(jīng)原性直立性低血壓通常由于血容量不足、藥物不良反應(yīng)等所致。一些藥物可能會(huì)干擾直立位的代償性反射反應(yīng)（如交感神經(jīng)介導(dǎo)的血管收縮、心率反應(yīng)和心肌收縮力增強(qiáng)），有些藥物可能會(huì)增加靜脈淤滯（如血管擴(kuò)張劑）和（或）誘發(fā)容量丟失（如利尿劑），從而導(dǎo)致直立性低血壓。 老年人更容易發(fā)生直立性低血壓。一方面，老年人更容易出現(xiàn)生理功能的減退，包括壓力反射功能降低、血管收縮反應(yīng)不足、心血管順應(yīng)性減弱、骨骼肌泵功能受損等。另一方面，老年人進(jìn)食能力下降導(dǎo)致脫水和營(yíng)養(yǎng)不良，從而誘發(fā)直立性低血壓。此外，老年人經(jīng)常存在多種共病、多藥聯(lián)用，罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缗两鹕 ⑻悄虿≈車窠?jīng)病等）的幾率高。上述生理性和病理性因素共同導(dǎo)致老年人更容易發(fā)生直立性低血壓。 2018年ESC暈厥診療指南將直立性低血壓分為四種類型：藥物性直立性低血壓、低血容量性直立性低血壓、原發(fā)性和繼發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的直立性低血壓[12]。前兩者為非神經(jīng)原性直立性低血壓，而后兩者為神經(jīng)原性直立性低血壓。故本共識(shí)在借鑒該指南的基礎(chǔ)上，仍將直立性低血壓分為非神經(jīng)原性和神經(jīng)原性兩大類。根據(jù)直立后收縮壓下降的時(shí)間，直立性低血壓又分為經(jīng)典型、延遲型、初始型、延遲血壓恢復(fù)型直立性低血壓（表2）[13, 19-20]。
2.1 非神經(jīng)原性直立性低血壓 2.1.1 藥物性直立性低血壓 藥物性直立性低血壓是最常見(jiàn)的直立性低血壓類型，其癥狀隱匿，臨床上不易察覺(jué)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者甚至無(wú)臨床癥狀。直立性低血壓占藥物不良反應(yīng)的1.3%，其發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[21]，這主要是由于藥代動(dòng)力學(xué)經(jīng)常會(huì)隨年齡而發(fā)生變化，從而導(dǎo)致藥物生物利用度和分布異常[22]。因此，老年人對(duì)藥物性直立性低血壓的易感性更高。藥物性直立性低血壓可能與神經(jīng)原性或其他非神經(jīng)原性直立性低血壓合并出現(xiàn)，從而加重患者的癥狀以及增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。因此，直立性低血壓的診斷和治療應(yīng)常規(guī)包括對(duì)藥物治療的審查和優(yōu)化，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式教育。 可引起藥物性直立性低血壓的藥物包括降壓藥/具有降壓作用的藥物（α受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等）、抗精神病藥物、抗帕金森病藥物、抗抑郁藥、阿片類藥物等[23-24]。研究證明，合理調(diào)整降壓藥可減少與體位變化有關(guān)的血壓下降[25]?？赡軐?dǎo)致直立性低血壓癥狀的常見(jiàn)藥物見(jiàn)表3[17]，其中抗抑郁藥和降壓藥/具有降壓作用的藥物均按照發(fā)生直立性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)由高到低排序[5, 26]。 
2.1.2 低血容量性直立性低血壓及其他非神經(jīng)原性 直立性低血壓大出血、嚴(yán)重腹瀉和嘔吐、危重癥、內(nèi)分泌疾病如糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素減少等均可引起血容量減少，從而導(dǎo)致直立性低血壓。另外，營(yíng)養(yǎng)不良、肌少癥、衰弱、貧血、慢性腎功能不全可通過(guò)不同的機(jī)制導(dǎo)致或加重直立性低血壓。
2.2 神經(jīng)原性直立性低血壓 神經(jīng)原性直立性低血壓在所有直立性低血壓患者中占比不足10%[27]，但病因卻很復(fù)雜。神經(jīng)原性直立性低血壓是由于自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)功能受損所致。原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙一般指四種疾病，包括帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆和單純自主神經(jīng)功能衰竭，這些都是α-突觸核蛋白病[12, 28]。繼發(fā)性神經(jīng)原性直立性低血壓則包括免疫性疾病、腫瘤、感染性疾病、血管疾病、代謝性疾病、中毒、外傷、遺傳性疾病等多種病因。從定位診斷的角度，可以按照神經(jīng)系統(tǒng)受累的部位分為中樞性和周圍性，前者指自主神經(jīng)節(jié)前病變（包括皮層和下丘腦的自主神經(jīng)中樞及下行聯(lián)系纖維、位于腦干和脊髓的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元和節(jié)前纖維），后者指自主神經(jīng)節(jié)和節(jié)后病變[29]。神經(jīng)原性直立性低血壓的主要病因如圖1所示。
直立性低血壓最常見(jiàn)的表現(xiàn)是站立時(shí)出現(xiàn)頭暈，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生暈厥或暈厥前兆，但也可表現(xiàn)為其他體位相關(guān)癥狀，包括乏力、行走困難、視物模糊、頸肩痛、思維不清以及呼吸困難等，通常這些癥狀在坐下或躺下后可快速緩解。需要注意的是，由于腦血流自主調(diào)節(jié)機(jī)制，血壓符合直立性低血壓標(biāo)準(zhǔn)的很多患者并無(wú)臨床癥狀，有可能是處于疾病的早期階段，也有可能處于代償期，需要隨診觀察。
據(jù)估計(jì)，至少有50%~60%的神經(jīng)原性直立性低血壓患者伴有臥位高血壓[30-31]，也被叫做神經(jīng)原性臥位高血壓，美國(guó)自主神經(jīng)學(xué)會(huì)和歐洲自主神經(jīng)學(xué)會(huì)聯(lián)盟將其定義為仰臥5 min后收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg[17-18]。與原發(fā)性高血壓患者不同的是，神經(jīng)原性臥位高血壓患者的坐位血壓通常正常。正常人在夜間平臥和睡眠狀態(tài)下，血壓會(huì)下降≥10%，使夜間血壓呈杓型下降。神經(jīng)原性直立性低血壓患者的夜間血壓下降不到10%，甚至升高，呈非杓型或反杓型。 有些直立性低血壓患者可合并餐后低血壓，即收縮壓在進(jìn)餐后75 min內(nèi)較餐前3次動(dòng)態(tài)血壓記錄的平均血壓值下降>20 mmHg，并出現(xiàn)癥狀[32]。餐后低血壓常發(fā)生于老年人，也常見(jiàn)于容易合并神經(jīng)原性直立性低血壓的患者（如2型糖尿病、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮患者等），其機(jī)制尚未完全明確[33]。目前認(rèn)為，多種因素參與餐后低血壓的發(fā)生，包括代償性交感神經(jīng)激活受損、餐后血管活性腸肽釋放、年齡相關(guān)的壓力反射功能受損、內(nèi)臟血液過(guò)度聚集以及胰島素誘導(dǎo)的骨骼肌收縮功能下降、內(nèi)臟血管舒張或壓力反射受損等[33-35]。 除了血壓的異常表現(xiàn)，神經(jīng)原性直立性低血壓患者通常伴有其他自主神經(jīng)功能異常癥狀，包括消化系統(tǒng)功能紊亂（腹瀉或便秘）、泌尿系統(tǒng)癥狀（尿急或神經(jīng)原性膀胱）、瞳孔散大、少汗或多汗、勃起功能障礙等。神經(jīng)原性直立性低血壓源自神經(jīng)系統(tǒng)疾病，因此會(huì)伴有相應(yīng)疾病的特征，如帕金森綜合征、認(rèn)知功能障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)、周圍神經(jīng)病、脊髓病等的癥狀和體征。
對(duì)直立性低血壓患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查，并詳細(xì)回顧合并用藥（表3）。 （1）推薦對(duì)所有患者進(jìn)行臥立位血壓測(cè)量。一般在安靜平臥5 min后測(cè)量臥位血壓，隨后主動(dòng)快速站立，在站立1 min和3 min時(shí)分別測(cè)量血壓，必要時(shí)可延長(zhǎng)至站立10 min，以發(fā)現(xiàn)延遲型直立性低血壓。要注意保護(hù)患者，以防檢測(cè)時(shí)因血壓降低而發(fā)生意外。通常晨起時(shí)血壓最低，推薦在此時(shí)進(jìn)行測(cè)量。如果仰臥位測(cè)量血壓不可行，可以將坐位血壓作為替代方法，異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)為坐位至站立位收縮壓下降≥15 mmHg或舒張壓下降≥7 mmHg[6, 17]。需要注意的是，由于血壓生理性波動(dòng)以及容易受各種活動(dòng)的影響，約20%的神經(jīng)原性直立性低血壓和30%的非神經(jīng)原性直立性低血壓無(wú)法通過(guò)上述方法被檢測(cè)出，特別是在下午，因此需要結(jié)合其他的血壓測(cè)量方式來(lái)評(píng)估。 （2）推薦對(duì)常規(guī)臥立位血壓檢測(cè)未達(dá)標(biāo)但臨床高度懷疑直立性低血壓的患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)[17,32,36-37]。近期研究提示，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)期間記錄到兩次以上日間低血壓（收縮壓較全天平均血壓下降≥15 mmHg）有助于診斷神經(jīng)原性直立性低血壓[38]，且其對(duì)于未來(lái)跌倒、癡呆和住院的預(yù)測(cè)價(jià)值高于床旁監(jiān)測(cè)的體位性低血壓[39]。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)還可識(shí)別餐后低血壓和運(yùn)動(dòng)后低血壓[5]，提供有關(guān)血壓節(jié)律的信息，如杓型、非杓型、反杓型或超杓型，直立性低血壓患者往往表現(xiàn)為異常的血壓節(jié)律。 （3）推薦常規(guī)臥立位血壓檢測(cè)未達(dá)標(biāo)但臨床高度懷疑直立性低血壓的患者居家監(jiān)測(cè)血壓，記錄并做血壓日記[17]。由患者或照料者測(cè)臥位（夜間上床平臥15 min后或清晨起床前）和站立3 min（起床后）以及出現(xiàn)癥狀時(shí)的血壓和心率。晨起測(cè)血壓前不要服用任何藥物。對(duì)于神經(jīng)原性臥位高血壓患者，推薦連續(xù)記錄1周血壓以輔助診斷，每天測(cè)量3次血壓（晨起、午餐后、睡前），每次記錄臥位、坐位和站立位血壓。如果癥狀在餐后較為明顯，推薦進(jìn)行餐前和餐后的血壓監(jiān)測(cè)。 （4）建議對(duì)患者進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)[19, 40]。該試驗(yàn)是評(píng)價(jià)直立性低血壓的常用方法[13]，受試者平臥5~10 min后測(cè)定基線血壓和心率，隨后進(jìn)入傾斜試驗(yàn)，傾斜70°。通常觀察3~10 min，必要時(shí)延長(zhǎng)至45 min。異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)同樣為收縮壓降低≥20 mmHg或舒張壓降低≥10 mmHg。不推薦行藥物激發(fā)試驗(yàn)。 （5）建議對(duì)懷疑初始型直立性低血壓和延遲血壓恢復(fù)型直立性低血壓的患者使用連續(xù)無(wú)創(chuàng)逐搏血壓監(jiān)測(cè)方法[20]。傳統(tǒng)的間歇采樣式血壓測(cè)量因通常無(wú)法捕捉到短時(shí)間內(nèi)連續(xù)動(dòng)態(tài)的血壓和心率反應(yīng)，診斷這類直立性低血壓的靈敏度較低。
直立性低血壓的診斷、鑒別診斷以及評(píng)估流程 5.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 平臥5 min測(cè)量臥位血壓后，主動(dòng)或被動(dòng)起立并保持站立，在3 min內(nèi)多次測(cè)量血壓，當(dāng)收縮壓降低≥20 mmHg和（或）舒張壓降低≥10 mmHg[11-12]，或站立位收縮壓<90 mmHg[12]，即可診斷經(jīng)典型直立性低血壓。對(duì)于高血壓或臥位高血壓患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓下降≥30 mmHg和（或）舒張壓降低≥15 mmHg[13]。 5.2 鑒別診斷
直立性低血壓應(yīng)與直立不耐受的其他常見(jiàn)病因如神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（反射性暈厥）、體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征相鑒別，此外，還需要鑒別眩暈、跌倒及心因性假性暈厥等疾病。 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：主要應(yīng)與長(zhǎng)時(shí)間站立誘發(fā)的血管迷走性暈厥相鑒別。特點(diǎn)是突然發(fā)生和有癥狀的血壓降低，有些伴突發(fā)性心動(dòng)過(guò)緩。通常有觸發(fā)因素，如情緒壓力和疼痛，一般首先出現(xiàn)前驅(qū)癥狀。除急性發(fā)作時(shí)外，此類暈厥患者體位改變時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)正常。 體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征：特點(diǎn)是站立或直立傾斜 10 min 內(nèi)心率持續(xù)增加≥30次/min或心率≥120次/min，伴有直立不耐受表現(xiàn)，但收縮壓下降<20 mmHg[41]。 眩暈：通常是前庭病變的結(jié)果，但可能與直立性低血壓患者的頭暈混淆。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可檢出眼震，前庭眼震電圖檢查顯示異常反應(yīng)[42]。 其他原因引發(fā)的跌倒發(fā)作：對(duì)于因跌倒而就診的患者，應(yīng)考慮到其他原因?qū)е碌牡?，例如，由于感覺(jué)障礙和骨科問(wèn)題而跌倒。詳細(xì)的病史和體格檢查有助于鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可顯示步態(tài)不平衡或姿勢(shì)反射異常[43]。 心因性假性暈厥：特征是精神障礙造成的對(duì)外界無(wú)反應(yīng)，可能與暈厥相混淆。精神病學(xué)評(píng)估可能有助于確定病因。直立傾斜試驗(yàn)過(guò)程中若血壓、心率反應(yīng)正常，則可能提示該診斷[40]。 5.3 評(píng)估流程 對(duì)于有直立不耐受、暈厥或跌倒病史的患者或經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)有直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議進(jìn)入直立性低血壓的診斷與評(píng)估流程（圖2），以明確是否為直立性低血壓以及了解相關(guān)病因、誘發(fā)因素及嚴(yán)重程度。
（1）推薦高血壓患者、啟動(dòng)降壓藥治療的隨診患者以及老年患者常規(guī)篩查直立性低血壓[10]。鑒于直立性低血壓的發(fā)生率高且危害大，2018年歐洲高血壓指南[10]和2024年美國(guó)直立性低血壓相關(guān)科學(xué)聲明[5]提出要重視直立性低血壓，高血壓患者應(yīng)測(cè)量臥位和立位血壓的變化。如果仰臥位不方便，可以考慮坐位。如果患者站立至少1 min后收縮壓下降≥20 mmHg，或舒張壓下降≥10 mmHg，應(yīng)查找原因，包括當(dāng)前用藥情況，并進(jìn)行適當(dāng)處理[5]。 （2）建議按照美國(guó)自主神經(jīng)學(xué)會(huì)和美國(guó)國(guó)家帕金森病基金會(huì)共識(shí)的推薦對(duì)以下五種情況進(jìn)行問(wèn)卷篩查[17]（表4）：懷疑或診斷伴自主神經(jīng)損害的神經(jīng)退行性疾病（帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、單純自主神經(jīng)功能衰竭、路易體癡呆）時(shí)；無(wú)法解釋的跌倒或暈厥；診斷伴自主神經(jīng)損害的周圍神經(jīng)病時(shí)；70歲以上老年人、衰弱或存在多重用藥；體位性頭暈或非特異性站立位癥狀。 
（3）當(dāng)問(wèn)卷結(jié)果有異常提示時(shí)，推薦按照上述流程進(jìn)行規(guī)范化神經(jīng)原性直立性低血壓評(píng)估。一旦診斷神經(jīng)原性直立性低血壓，應(yīng)盡快篩查有無(wú)神經(jīng)原性臥位高血壓，并在此后定期評(píng)估，特別當(dāng)啟動(dòng)降壓藥治療、藥物加量、夜間多尿或出現(xiàn)踝部水腫時(shí)[18]。
（4）推薦對(duì)懷疑直立性低血壓的患者進(jìn)行臥立位血壓測(cè)量、直立傾斜試驗(yàn)及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。 （5）推薦對(duì)診斷直立性低血壓的患者進(jìn)行心率變異性評(píng)估，以明確是否為神經(jīng)原性直立性低血壓。當(dāng)心率變異/收縮壓變異<0.5 bpm/mmHg時(shí)，考慮為神經(jīng)原性直立性低血壓，但須除外引起心率改變的其他原因（如心房顫動(dòng)或用β受體阻滯劑）[15]。 （6）推薦尋找神經(jīng)原性直立性低血壓的病因，進(jìn)一步進(jìn)行病因診斷（參考圖1）。 （7）推薦對(duì)所有直立性低血壓患者進(jìn)行基本的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、血清白蛋白、甲狀腺功能、維生素B12水平，必要時(shí)進(jìn)行尿滲透壓、水剝奪試驗(yàn)以及血漿加壓素水平測(cè)定。 （8）推薦對(duì)神經(jīng)原性直立性低血壓患者進(jìn)行自主神經(jīng)功能的專科檢查，例如心臟交感神經(jīng)顯像（MIBG）、皮膚泌汗功能檢測(cè)、血漿兒茶酚胺水平檢測(cè)、Valsalva試驗(yàn)、深呼吸試驗(yàn)。推薦對(duì)合并有周圍神經(jīng)病的患者進(jìn)行血、尿蛋白電泳，必要時(shí)可考慮其他檢查如肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查；對(duì)于臨床懷疑自身免疫性疾病或副腫瘤綜合征的患者，推薦進(jìn)行相關(guān)抗體或副腫瘤的相應(yīng)檢查。 （9）推薦對(duì)神經(jīng)原性直立性低血壓進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)定（表5），3~4 級(jí)患者需要轉(zhuǎn)診給處理神經(jīng)原性直立性低血壓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師或中心[17, 44]。
直立性低血壓的治療目標(biāo)是減輕患者的癥狀、改善患者的功能狀態(tài)、降低暈厥和跌倒風(fēng)險(xiǎn)、降低器官受損及死亡率，而不是將血壓調(diào)整至正常[7]。推薦首先要對(duì)直立性低血壓患者解釋診斷的含義，讓患者消除疑慮，強(qiáng)調(diào)再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于如何避免誘發(fā)因素給出建議[45]。推薦按照四步法進(jìn)行治療（圖3）[17]。所有直立性低血壓患者都應(yīng)首先糾正誘發(fā)或加重因素，其次采取非藥物治療措施。無(wú)癥狀的直立性低血壓患者通常只需要接受健康教育和非藥物治療措施。 
6.1 優(yōu)化用藥 （1）推薦識(shí)別可潛在引起直立性低血壓的相關(guān)藥物，重新評(píng)估其適應(yīng)證，根據(jù)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估結(jié)果調(diào)整藥物或劑量?？蓪?dǎo)致或加重直立性低血壓的藥物見(jiàn)表3。 （2）對(duì)于降壓藥引起的直立性低血壓，推薦將改善直立性低血壓癥狀與最佳血壓控制相結(jié)合[10]。密切監(jiān)測(cè)患者的血壓，進(jìn)行非藥物干預(yù)、調(diào)整降壓方案、降低劑量和采取更靈活的血壓目標(biāo)。
（3）對(duì)于反復(fù)發(fā)生暈厥的直立性低血壓患者，建議盡量停用相關(guān)藥物[32]。 （4）對(duì)于合并高血壓的直立性低血壓患者，建議首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和鈣拮抗劑，因?yàn)檫@些藥物導(dǎo)致直立性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)較低[46]。 （5）建議正在應(yīng)用β受體阻滯劑、α受體阻滯劑或中樞性抗交感類藥物的患者減量或換藥。換藥后需密切監(jiān)測(cè)血壓，特別是老年人[5]。 6.2 日常生活管理 （1）推薦保證足量飲水[10]。日飲水量2 L，天氣炎熱時(shí)若心功能允許可增加到3 L[17]。在5 min內(nèi)快速飲水500 ml，可以在30 min內(nèi)將收縮壓升高30 mmHg，適用于需要快速起效的情況[47-48]。 （2）推薦保證鹽的攝入[10]。無(wú)心力衰竭、水腫及高血壓的患者，每日可攝入6~10 g鹽[48-49]。 （3）推薦低升糖指數(shù)飲食并少食多餐，因?yàn)榧s60%的患者在高碳水化合物飲食后2 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)餐后低血壓[17]。 （4）推薦頭高位睡眠[10]，即頭高于腳15~20 cm，或頭與床面呈10°~30°，有助于改善夜尿增多、臥位高血壓和清晨血壓下降[12, 49]。建議日間盡量避免平臥。 （5）建議避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于過(guò)熱環(huán)境，如淋浴或桑拿，因?yàn)槠つw血管擴(kuò)張會(huì)加重直立性低血壓[17, 50]。 6.3 輔具應(yīng)用及康復(fù)治療 （1）推薦肢體反壓力動(dòng)作[10, 51-52]，即增加下肢肌肉收縮力的動(dòng)作，促進(jìn)下肢血液的回流（圖4）。這些動(dòng)作也可用于預(yù)防直立不耐受癥狀的出現(xiàn)或加重，因此可用于應(yīng)急，適合運(yùn)動(dòng)功能尚好的患者。 
（2）推薦體育運(yùn)動(dòng)類康復(fù)訓(xùn)練，包括抗阻訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)[52]。 （3）推薦基于個(gè)人當(dāng)前健康水平從不同的階段開(kāi)始，循序漸進(jìn)進(jìn)行訓(xùn)練[52]。無(wú)論運(yùn)動(dòng)起始級(jí)別如何，逐漸增加到每周鍛煉3~5 d，每天45 min，其中30 min在目標(biāo)心率范圍內(nèi)完成。強(qiáng)調(diào)確保每次鍛煉開(kāi)始時(shí)熱身，結(jié)束時(shí)放松。 （4）推薦應(yīng)用被動(dòng)加壓類輔具[10, 52]。通常建議使用腹帶或齊腰彈力襪進(jìn)行體循環(huán)加壓。在使用輔具時(shí)壓力和規(guī)格選擇十分重要。40 mmHg壓力規(guī)格的彈力襪有助于改善自主神經(jīng)功能衰竭患者的直立性低血壓。 （5）建議初始型直立性低血壓以及延遲血壓恢復(fù)型直立性低血壓的患者在起立前進(jìn)行下肢肌肉激活性練習(xí)以及起立后下肢肌肉繃緊動(dòng)作[52]。這些動(dòng)作均可顯著改善血壓下降[29]。 （6）建議按照《非心原性暈厥康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》推薦的康復(fù)訓(xùn)練方案進(jìn)行訓(xùn)練[52]?？祻?fù)訓(xùn)練分為5個(gè)階段：臥位輕柔運(yùn)動(dòng)、臥位有氧運(yùn)動(dòng)、坐位穩(wěn)態(tài)運(yùn)動(dòng)、直立位穩(wěn)態(tài)運(yùn)動(dòng)及常規(guī)訓(xùn)練。 6.4 藥物治療 非藥物性治療可使血壓適度升高（10~15 mmHg），這在許多情況下足以改善臨床狀況。在已減少影響血壓的藥物以及堅(jiān)持進(jìn)行非藥物干預(yù)的情況下，如果直立性低血壓患者的癥狀仍持續(xù)存在，可以考慮進(jìn)行藥物治療。直立性低血壓常用藥物的藥理機(jī)制、用法、副作用等見(jiàn)表6[50，53-68]。單獨(dú)用藥效果不好的情況下，可以考慮聯(lián)合用藥。
米多君：其代謝產(chǎn)物是一種短效α1受體激動(dòng)劑，可使血管收縮，隨機(jī)對(duì)照研究顯示其可升高站立時(shí)血壓并減輕直立性低血壓癥狀[53]。該藥于 1996年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于直立性低血壓的治療，劑量為2.5~10.0 mg，qd~tid（早上起床前、午餐前和下午）。薈萃分析顯示，米多君可使臥位高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加6倍[54]，因此每次服藥后數(shù)小時(shí)應(yīng)避免平臥位，或休息時(shí)采用頭高腳低位，以防止出現(xiàn)臥位高血壓。 屈昔多巴：為去甲腎上腺素的前藥，可在中樞和外周轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素。該藥在隨機(jī)研究中獲得了陽(yáng)性結(jié)果，可將暈倒事件減少66%[50, 56]，還可以減輕直立不耐受癥狀，于2014 年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療神經(jīng)原性直立性低血壓。一項(xiàng)隨訪12個(gè)月的研究結(jié)果提示，使用屈昔多巴后，患者的癥狀嚴(yán)重程度和癥狀對(duì)日常生活的影響可持續(xù)改善50%[69]。通常劑量為100~600 mg，qd~tid（早晨、中午、下午），或根據(jù)患者需要服用，不推薦睡前5 h內(nèi)服用該藥。需要注意的是，使用左旋多巴/卡比多巴（抗帕金森藥物）會(huì)影響屈昔多巴的藥效[70]。屈昔多巴的作用會(huì)隨著時(shí)間的推移而逐漸減弱[57]。 氟氫可的松：通過(guò)鈉水潴留擴(kuò)充血容量，劑量通常為0.05~0.20 mg/d。副作用包括外周水腫、臥位高血壓、低鉀血癥等，以及高劑量應(yīng)用時(shí)的其他皮質(zhì)類固醇樣副作用[60]。研究表明，該藥會(huì)增加全因住院風(fēng)險(xiǎn)[71]，因此慢性心力衰竭患者慎用。該藥雖然曾得到2017年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)暈厥治療指南的推薦（Ⅱa類）[72]，但主要基于專家意見(jiàn)。近期的綜述指出，該藥對(duì)直立性低血壓患者血壓和相關(guān)癥狀的改善證據(jù)非常不確定[59]。 可以應(yīng)用溴吡斯的明和托莫西汀，以增加交感神經(jīng)活動(dòng)，單劑量研究顯示了這兩種藥物的療效[61, 64]。溴吡斯的明是膽堿酯酶抑制劑，能增強(qiáng)包括交感神經(jīng)節(jié)在內(nèi)的膽堿能突觸的活性，從而增加外周血管阻力，其優(yōu)點(diǎn)是不增加臥位高血壓風(fēng)險(xiǎn)。但一項(xiàng)非劣效性隨機(jī)對(duì)照研究提示，溴吡斯的明的療效不如氟氫可的松[73]。托莫西汀是短效選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑，能增加外周去甲腎上腺素水平，從而顯著改善血壓，但會(huì)增加臥位高血壓風(fēng)險(xiǎn)。 可應(yīng)用阿卡波糖或奧曲肽治療餐后低血壓[12, 66]。 6.5 直立性低血壓合并臥位高血壓的治療 （1）建議避免在睡前5 h內(nèi)服用升壓藥。無(wú)禁忌的患者可酌情在睡前少量進(jìn)食碳水化合物（400 kcal）或少量飲酒。 （2）對(duì)于嚴(yán)重夜間臥位高血壓（收縮壓/舒張壓>160~180/110 mmHg）患者，建議考慮在睡前使用短效降壓藥進(jìn)行個(gè)體化降壓治療[17]。 （3）建議首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和鈣拮抗劑。因?yàn)檫@些藥物均可改善夜間臥位高血壓，且導(dǎo)致直立性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)較低[46]。氯沙坦和可樂(lè)定兼有改善夜尿的作用，但對(duì)清晨直立不耐受無(wú)改善作用。 （4）對(duì)于合適的患者，建議選擇局部加熱（38℃）和持續(xù)正壓通氣治療（8~12 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）。這些措施可以改善夜間臥位高血壓、抗利尿并改善清晨直立不耐受，后者適用于伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者[74-75]。 直立性低血壓是臨床常見(jiàn)的心血管癥狀，也是自主神經(jīng)疾病的常見(jiàn)心血管表現(xiàn)，是很多不良事件的危險(xiǎn)因素。因此，早期識(shí)別和干預(yù)直立性低血壓對(duì)于改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量十分重要。目前的治療主要包括非藥物和藥物干預(yù)，藥物治療的效果尚待更進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證。此外，積極發(fā)現(xiàn)病因并對(duì)可治性病因進(jìn)行干預(yù)亦有重要臨床意義。隨著對(duì)直立性低血壓機(jī)制的認(rèn)識(shí)和深入研究，新的治療方法（如神經(jīng)調(diào)控治療等）可能會(huì)為直立性低血壓患者帶來(lái)福音。
專家組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：
陳海波（北，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院）
陳琦玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院）
陳生弟（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）
陳 偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）
陳先文（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）
陳源源（北京大學(xué)人民醫(yī)院）
承歐梅（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）
丁榮晶（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）
丁 巖（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）
杜軍保（北京大學(xué)第一醫(yī)院）
馮 濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）
郭淮蓮（北京大學(xué)人民醫(yī)院）
胡大一（北京大學(xué)人民醫(yī)院）
賴珩莉（江西省人民醫(yī)院）
李 凡（北京大學(xué)第一醫(yī)院）
李學(xué)斌（北京大學(xué)人民醫(yī)院）
李永杰（北京大學(xué)人民醫(yī)院）
劉春風(fēng)（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）
劉宏斌（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）
劉 軍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）
劉 彤（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）
劉文玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院）
浦介麟（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）
覃秀川（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）
曲 姍（北京大學(xué)人民醫(yī)院）
商慧芳（四川大學(xué)華西醫(yī)院）
沈岳飛（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）
宋 雷（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）
孫寧玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院）
萬(wàn)志榮（航天中心醫(yī)院）
王 含（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）
王鴻懿（北京大學(xué)人民醫(yī)院）
王 剛（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）
王麗娟（廣東省人民醫(yī)院）
王玉平（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）
謝良地（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）
許二赫（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）
薛 浩（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心）
楊進(jìn)剛（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）
楊新春（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）
張寶榮（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）
張海澄（北京大學(xué)人民醫(yī)院）
執(zhí)筆專家（按貢獻(xiàn)排序）：
王 含（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）
李 凡（北京大學(xué)第一醫(yī)院）
陳琦玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院）
楊進(jìn)剛（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）
張海澄（北京大學(xué)人民醫(yī)院）
浦介麟（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院）
丁 巖（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）
萬(wàn)志榮（航天中心醫(yī)院）
陳海波（北，國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院）
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來(lái)源｜微醫(yī)學(xué)生[ ID:haoyishi520 ]
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