引言

    什么是創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）？

    創(chuàng)傷性顱腦損傷是獲得性腦損傷的一種形式，是頭部突然受到外部打擊導(dǎo)致大腦正?；顒?dòng)中斷，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知、身體和心理社會(huì)能力的暫時(shí)或永久性退化。

    顱腦損傷產(chǎn)生的原因有哪些？

    （1）跌倒：跌倒是造成許多報(bào)告的 TBI 病例的最主要原因之一，尤其是在幼兒和老年人中。

    （2）車禍：汽車、摩托車或自行車事故是創(chuàng)傷性顱腦損傷的常見原因，尤其是在 15 至 19 歲年齡段。

    （3）暴力。

    （4）運(yùn)動(dòng)損傷：各種高強(qiáng)度或極限運(yùn)動(dòng)，如足球、拳擊、橄欖球、棒球、滑板、曲棍球等造成的損傷也可能導(dǎo)致腦損傷，尤其是在青少年中^[1]。

    創(chuàng)傷性顱腦損傷的癥狀都有哪些？

    根據(jù)對(duì)大腦的損害程度，癥狀可分為輕度、中度或重度。它們主要包括了以下幾個(gè)方面：

    身體癥狀：頭痛、疲勞、頭暈、惡心、失去平衡；

    感覺癥狀：看東西模糊、聞不到氣味、舌頭上的味道不好、耳鳴等。

    認(rèn)知癥狀：迷失方向、情緒波動(dòng)、沮喪、睡眠困難、記憶力下降等。

    在這其中，嗅覺障礙是顱腦外傷的常見后遺癥，嚴(yán)重影響了患者的日常生活，包括享受美食、個(gè)人衛(wèi)生、工作以及安全和避險(xiǎn)(氣體泄漏、煙霧探測(cè)、化學(xué)蒸氣、腐爛食物等)，導(dǎo)致嚴(yán)重的心理困擾。

一、嗅覺的產(chǎn)生及其原理

    什么是嗅覺？

    嗅覺是具有氣味的微粒（嗅素）隨吸入氣流進(jìn)入鼻腔，接觸嗅區(qū)黏膜，溶于嗅腺的分泌物中，刺激嗅細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)、經(jīng)嗅神經(jīng)、嗅球、嗅束傳至皮層中樞所產(chǎn)生的感覺功能。

    ①氣味分子的捕獲：?當(dāng)菜肴的香氣隨著回旋的氣流到達(dá)位于鼻腔上部的嗅區(qū)黏膜時(shí)，?香氣中的氣味分子與嗅區(qū)黏膜接觸后被“捕獲”。

    ②嗅覺細(xì)胞的喚醒：?嗅區(qū)黏膜中埋藏著許多嗅細(xì)胞的“觸手”——嗅纖毛，?其表面有受體蛋白。?當(dāng)氣味分子找到完美契合的受體蛋白后，?嗅細(xì)胞便會(huì)被“喚醒”。?

    ③電信號(hào)的傳遞：?蘇醒后的嗅細(xì)胞將“接頭成功”的消息轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，?使其順著另一端的嗅神經(jīng)纖維，?抵達(dá)位于大腦前端的“中繼站”——嗅球。?

    ④電信號(hào)的匯集與解碼：?在“中繼站”，?來自四面八方的同種電信號(hào)匯集于嗅小球，?“整隊(duì)”后再傳向大腦皮層。?大腦收到不同氣味分子引發(fā)的電信號(hào)后，?立刻著手“解碼”，?分析其組成比例，?完成嗅覺的主觀識(shí)別。?

（圖片來源：Kathryn Dumper等，Introductory Psychology）

二、創(chuàng)傷性顱腦損傷后的嗅覺障礙

    正常的嗅覺功能需要通暢的鼻氣道和完整的神經(jīng)元通路。因此，導(dǎo)致這些通路任何部分中斷的創(chuàng)傷都可能導(dǎo)致嗅覺障礙。

    損傷機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn)：(A)外傷時(shí)的暴力使嗅神經(jīng)纖維斷裂(多為枕部著地或鼻區(qū)創(chuàng)傷伴有額葉損傷),或局部血腫和瘢痕限制了新生神經(jīng)元軸突與嗅球建立聯(lián)系,導(dǎo)致不同程度的傳導(dǎo)性嗅覺障礙；(B)顱底或額部、鼻部粉碎性骨折引起鼻腔結(jié)構(gòu)的改變,影響氣味分子與嗅黏膜的充分接觸；(C)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷影響了嗅覺信號(hào)的整合及感知,從而導(dǎo)致患者嗅覺改變或喪失^[2]。

創(chuàng)傷性顱腦損傷后嗅覺功能障礙的機(jī)制。(A)嗅覺神經(jīng)纖維在篩板處直接剪切或撕裂；(B)鼻竇道破裂；(C)嗅覺皮層內(nèi)局灶性挫傷或出血。

    臨床常見的嗅覺障礙有三種：

    ①嗅敏感度降低：也稱為嗅覺減退或嗅覺不靈，多可恢復(fù)，患者對(duì)弱的嗅素刺激不能感知，但對(duì)強(qiáng)的嗅素刺激可以有嗅覺存在。

    ②嗅覺缺失：對(duì)某個(gè)或某些嗅素嗅覺喪失，或是對(duì)全部嗅素的嗅覺喪失，多難恢復(fù)。

    ③嗅覺異常：包括嗅覺過敏，嗅敏度提高；嗅覺倒錯(cuò)，甲嗅素被嗅為乙嗅素；錯(cuò)嗅，香氣被認(rèn)為惡臭；幻嗅，無(wú)嗅素存在而嗅出氣味。

    顱腦外傷后的嗅覺障礙包括嗅覺倒錯(cuò)、幻嗅、嗅覺受損以及嗅覺缺失。患者常主訴食物無(wú)味道，無(wú)法聞到醋、煙或酒的氣味。部分患者自覺聞到強(qiáng)烈的臭味，描述如尸體腐爛、塑料燃燒以及汽油等氣味^[3]。

三、嗅覺的診斷和檢查方法

    目前臨床上嗅覺檢查法主要分兩種，分別是主觀檢查法和客觀檢查法。

    （一）主觀檢查法

    1．簡(jiǎn)易法  檢查有無(wú)嗅覺功能。將香精、醋、樟腦油、煤油等，分別裝于同一顏色的小瓶中，選取其中任一瓶，手指堵住一側(cè)鼻孔，以另一側(cè)鼻孔嗅之，并說明氣味的性質(zhì)，依次嗅聞、判斷。

    2．嗅閾檢查法 嗅覺單位是指多數(shù)人可以嗅到的某種嗅劑的最低濃度。把7種原嗅素，即醚類、樟腦、麝香、花香、薄荷、辛辣、腐臭氣味，按1、2、3、4、5、6、7、8、9、10嗅覺單位配成10瓶．共70瓶。檢查時(shí)測(cè)出對(duì)7種物質(zhì)的最低辨別閾，用小方格7x10標(biāo)出，稱為嗅譜圖。對(duì)某一種嗅素缺失時(shí)，則在嗅譜圖上出現(xiàn)一條黑色失嗅帶。

    （二）客觀檢查法

    嗅覺誘發(fā)電位，是通過嗅覺誘發(fā)電位儀將一定濃度和濕度的氣味劑以恒定的溫度和流量送至受試者鼻腔嗅區(qū)，按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)10/20法（測(cè)誘發(fā)電位時(shí)在頭皮擺放電極的位置）在頭皮記錄到穩(wěn)定的特異性腦電位變化。由氣味劑或電脈沖刺激嗅黏膜，在頭皮特定部位記錄到的特異性腦電位。由氣味劑刺激誘發(fā)者又稱嗅覺相關(guān)電位。該檢查已在臨床用于嗅覺障礙的診斷、嗅覺水平的檢測(cè)和評(píng)估、手術(shù)檢測(cè)等。

    頭面部及鼻竇 CT 表現(xiàn)為顱骨骨折，尤其是前顱底骨折，可伴有顱內(nèi)出血等；MRI 可表現(xiàn)見嗅覺通路（嗅球、嗅束、嗅溝及額葉、眶回、直回等區(qū)域）不同程度損傷以及嗅球體積縮小。臨床推薦MRI 評(píng)估診斷外傷性嗅覺障礙^[4]。

    腦外傷后嗅覺障礙的診斷主要根據(jù)明確的頭部外傷史，同時(shí)排除其他病因所致的嗅覺障礙。該類患者可伴有鼻塞、鼻出血、味覺障礙等癥狀，或顱內(nèi)出血、顱底骨折、腦脊液鼻漏等合并癥，同時(shí)還可伴有其他顱神經(jīng)損傷甚至精神異常等。鼻內(nèi)鏡檢查急性期可見鼻腔黏膜充血水腫、鼻出血、鼻中隔偏曲、嗅裂腫脹等。

四、治療與康復(fù)

    嗅覺訓(xùn)練：推薦外傷性嗅覺障礙患者采用嗅覺訓(xùn)練。前瞻性研究報(bào)道嗅覺訓(xùn)練改善外傷性嗅覺障礙患者的有效率達(dá)到 33%^[5]。嗅覺訓(xùn)練還能明顯改善嗅覺喪失患者的嗅覺察覺閾和嗅覺減退患者的識(shí)別力^[6]。治療原理主要是通過讓患者反復(fù)加強(qiáng)嗅聞不同種類的嗅劑，來提高嗅覺功能。目前中國(guó)市場(chǎng)上可供選擇的有由玫瑰、桉樹、檸檬及丁香四種標(biāo) 準(zhǔn)化精油組成的嗅覺訓(xùn)練產(chǎn)品。用苯乙醇（玫瑰味）、桉葉醇（桉樹味）、香茅醛（檸檬味）和丁香酚（丁香味）4種基礎(chǔ)氣味，可搭配2-4種其他氣味，制成方便使用的“精油聞香棒”，具體方法是：每天早餐前及睡前 各進(jìn)行一次訓(xùn)練，每種氣味嗅聞 10～20s，休息 10s 淡化前一種氣味，再依次嗅聞其他幾種味道，堅(jiān)持 4～6 個(gè)月的療程，如果在第3個(gè)月時(shí)更換嗅劑種類，訓(xùn)練效果更佳^[7]。

    藥物治療：過去的研究中發(fā)現(xiàn)鼻噴激素對(duì)外傷性嗅覺障礙改善率為 25%～29%，口服激素也可改善部分患者的嗅覺功能。鋅劑如葡萄糖酸鋅聯(lián)合口服潑尼松治療或者鼻噴激素治療優(yōu)于單純口服或鼻噴激素治療^[8]。

    ③針灸治療被廣泛應(yīng)用于本病，通過刺激特定的穴位，能調(diào)整氣血運(yùn)行，促進(jìn)嗅覺功能恢復(fù)。

    大約 30%的外傷性嗅覺障礙患者可恢復(fù)嗅覺功能。恢復(fù)程度取決于嗅覺通路損害的部位和程度。頭部輕度損傷無(wú)篩板骨折，無(wú)嗅球腦軟化，深嗅窩，嗅覺減退或嗅覺倒錯(cuò)預(yù)后較好^[9]。

五、預(yù)防及注意事項(xiàng)

    在TBI后，由于各種因素存在，嗅覺障礙往往在創(chuàng)傷后幾天甚至幾周才被發(fā)現(xiàn)。此外，在一些患者中，長(zhǎng)時(shí)間插管或鎮(zhèn)靜的要求，以及頭部創(chuàng)傷后可能發(fā)生的認(rèn)知障礙，限制了患者對(duì)嗅覺缺陷的認(rèn)識(shí)。鑒于這種情況，需要提醒患者在TBI后密切關(guān)注嗅覺功能的變化，并及時(shí)就醫(yī)。

（圖片源于網(wǎng)絡(luò)）