跟骨骨折占全身骨折的2％左右， 也是致殘率很高的骨折之一。早期傷口處理、長(zhǎng)期疼痛、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、再手術(shù)等都是跟骨骨折常見(jiàn)的問(wèn)題。跟骨骨折的治療很有挑戰(zhàn)性，也有很多爭(zhēng)議。其中，擴(kuò)大外側(cè)切口手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是最為常用的治療方法。

1989年P(guān)aley的著名文章

Can we put Humpty Dumpty togetheragain?

我們能把打碎的雞蛋再拼起來(lái)嗎？

跟骨骨折后的影像學(xué)評(píng)估包括足的正側(cè)位X線片、跟骨軸位X線片。正位X線片可以觀察骨折涉及前結(jié)節(jié)和跟骨關(guān)節(jié)的情況。側(cè)位X線片可以觀察Bohler's角、Gissane's角的改變情況。軸位X線片可以觀察跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻、短縮及變寬的改變情況。CT的水平、半冠狀位及矢狀位掃描可以獲得骨折嚴(yán)重程度及涉及距下關(guān)節(jié)面程度的詳細(xì)信息。

側(cè)位X-Ray片

（1）Gissane's角：正常范圍125°~145°，跟距關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常造成此角增大或縮小。

（2）跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler's角）：正常范圍27°~40°，此角縮小表明承重面及后關(guān)節(jié)面有壓縮、下陷。

對(duì)于單側(cè)跟骨骨折，患者采取側(cè)臥位，其身下放置墊子。雙下肢擺成類似剪刀姿勢(shì)，非手術(shù)側(cè)肢體在下是伸直的，不屈曲膝關(guān)節(jié)。在上面的手術(shù)側(cè)肢體，膝關(guān)節(jié)屈曲，足跟向遠(yuǎn)側(cè)固定，朝向手術(shù)臺(tái)的后角。這使外科醫(yī)生很容易在手術(shù)臺(tái)的后角對(duì)骨折手術(shù)進(jìn)行操作，也比較有利于沒(méi)有非手術(shù)側(cè)肢體干擾下從術(shù)者對(duì)側(cè)進(jìn)行術(shù)中透視。在非手術(shù)側(cè)肢體下面放置保護(hù)墊，以保護(hù)腓側(cè)神經(jīng)。枕頭放在兩腿之間，用海綿或毯子墊高患肢以創(chuàng)建一個(gè)手術(shù)操作平臺(tái)。

1.應(yīng)用大腿充氣止血帶驅(qū)血，以保證術(shù)野區(qū)干凈。手術(shù)時(shí)間要努力在止血帶最大應(yīng)用時(shí)間（2.5小時(shí)）內(nèi)完成。如果手術(shù)過(guò)程延長(zhǎng)超過(guò)這個(gè)時(shí)間，則必須松止血帶，在沒(méi)有止血帶下完成余下的手術(shù)操作。

2.應(yīng)用擴(kuò)大外側(cè)切口（圖A、B），切口始于外踝尖部上偏近側(cè)2cm，就在跟腱外側(cè)。這個(gè)切口垂直向下朝向后跟跖側(cè)面，和足外側(cè)與足跟脂肪墊相連接部構(gòu)成的線相連。這條線典型的是壓迫后足，會(huì)在外側(cè)這個(gè)區(qū)域產(chǎn)生皺褶。在后側(cè)，此線與垂直的切口相連；在前側(cè)，此線弧形向皮膚皺褶處。理想的定位是在跟骰關(guān)節(jié)面中央部位，或者直接到第五跖骨基底。然而由于兩條線形成的角是直角，做切口時(shí)要形成柔和的弧形，這主要是避免術(shù)后頂端尖部的皮膚發(fā)生壞死。足跟外側(cè)皮膚主要是由跟骨外側(cè)動(dòng)脈提供血運(yùn)，在腓骨遠(yuǎn)端的水平和腓腸神經(jīng)伴行，位于腓骨和跟腱中間。由于切口的垂直部分直接就在跟腱外側(cè)，分離是在跟骨外側(cè)動(dòng)脈的后側(cè)和最終深面來(lái)進(jìn)行，這樣可保護(hù)全層皮瓣的血管供應(yīng)。

3.在跟骨的外側(cè)面完成大“L”形切口（圖C）。

4.在骰骨、腓骨、距骨頸打入克氏針（圖D），完成免接觸技術(shù)。

5.掀起跟骨外側(cè)壁和上外側(cè)骨折塊（圖E）。

6.放置Schanz針入跟骨結(jié)節(jié)（圖F）。

7.通過(guò)內(nèi)側(cè)主要骨折線活動(dòng)跟骨結(jié)節(jié)。

8.恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度，并打入克氏針臨時(shí)固定（圖G）。

9.復(fù)位上外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折塊到載距突骨折塊，臨時(shí)克氏針固定；復(fù)位前突和前外側(cè)骨折塊到關(guān)節(jié)面骨折塊，重建Gissane角（圖H）。

10.復(fù)位結(jié)節(jié)骨折塊到跟骨體，臨時(shí)克氏針固定（圖I）。

11.放置解剖跟骨鋼板，打入皮質(zhì)或松質(zhì)骨螺釘（圖J）。

12.放置深層引流管，覆蓋皮瓣，從尾到頂連續(xù)縫合（圖K、L）。

13.止血帶放氣，使用無(wú)菌敷料，然后用大棉墊包扎傷口和Weber夾板固定患肢。

在去除牽開(kāi)的克氏針之后，腓肌腱應(yīng)該容易回到外踝后側(cè)的腓肌腱溝中。如腓肌腱不能復(fù)位，則暗示腓肌腱上支持帶（SPR）有損傷，需要修復(fù)以便穩(wěn)定肌腱。

沿著皮瓣下表面在腓肌腱腱鞘內(nèi)放置一個(gè)Freer骨膜剝離子，在外踝的水平向近端移動(dòng)來(lái)評(píng)估腓肌腱。骨膜剝離子向前撬撥同時(shí)觀察覆蓋的皮膚：如果SPR保持良好，骨膜剝離子將遇到堅(jiān)實(shí)的端點(diǎn)；如果SPR從外踝處分離，則不會(huì)遇到阻礙，并且骨膜剝離子將容易滑到腓骨前側(cè)。

一般來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)骨折線越偏外側(cè)，SPR損傷的可能性就越大。然后在SPR修復(fù)之前，閉合可伸展的外側(cè)皮瓣來(lái)重新確定對(duì)腓肌腱腱鞘的張力。由于存在可伸展外側(cè)切口的潛在并發(fā)癥，如果沒(méi)有足夠的時(shí)間，則可以在止血帶松弛的情況下完成SPR的修復(fù)。

圖示：用骨膜剝離子評(píng)估腓肌腱上支持帶

修復(fù)腓骨肌上支持帶：在關(guān)閉外側(cè)可伸展的皮瓣之后，沿外踝后外側(cè)緣做一個(gè)小切口(<3cm)， 將腓肌腱腱鞘切開(kāi)，保留1~2mm韌帶組織邊緣，以便用于隨后的腱鞘閉合。對(duì)肌腱進(jìn)行相關(guān)性肌腱病理學(xué)評(píng)估，并鑒定“假袋”。沿著外踝的后外側(cè)邊緣放置兩枚縫合錨釘，并且用不可吸收性縫線水平褥式縫合破裂的支持帶，縫合線盡可能向前放置，這種張力使得SPR朝向后外側(cè)邊緣，從而消除了“假袋”。

隨著腓肌腱復(fù)位回到腓骨溝中，拉緊縫合線，這就在腓骨肌腱上重建了一個(gè)控制結(jié)構(gòu)。進(jìn)行一定范圍的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)來(lái)確定腓肌腱的穩(wěn)定性。腱鞘用2-0不可吸收性縫線“八”字形間斷縫合關(guān)閉。使用改進(jìn)的Allgower-Donati技術(shù)，用2-0或3-0可吸收縫線和3-0單絲縫線間斷、分層縫合方式關(guān)閉皮膚切口。

圖示：修復(fù)腓骨肌上支持帶。A.打開(kāi)腱鞘；B.縫合支持帶。

切口垂直段的近端尖部放置一個(gè)深層引流，并且以分層方式關(guān)閉傷口。從切口的頂點(diǎn)開(kāi)始，用0號(hào)可吸收線以“八”字形方式單獨(dú)縫合深層，并前進(jìn)到切口近端和遠(yuǎn)端皮膚邊緣。暫時(shí)夾緊縫合線，直到所有深層縫合線均被放置。一旦完成，順序地手動(dòng)拉緊縫合線，從近端和遠(yuǎn)端開(kāi)始并朝向切口的頂部方向進(jìn)行。這樣可將皮瓣拉向一起，并減弱在切口頂點(diǎn)處的皮瓣張力。使用改進(jìn)的Allgower-Donati技術(shù)，再次從末端開(kāi)始朝向頂點(diǎn)方向前進(jìn)，用3-0單絲線縫合關(guān)閉皮膚各層。

大“L”形切口適合所有的跟骨骨折處理，特別是對(duì)嚴(yán)重粉碎性跟骨骨折。

大“L”形切口可很好地暴露跟骨外側(cè)壁和距下關(guān)節(jié)面；掀起外側(cè)壁，可有效暴露跟骨內(nèi)側(cè)壁。通過(guò)牽引和撬撥方法可解剖復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁，恢復(fù)跟骨原有解剖長(zhǎng)度。可很好地暴露距下關(guān)節(jié)，能夠?qū)?fù)雜的跟骨后關(guān)節(jié)面骨碎塊，通過(guò)關(guān)節(jié)面拼接再使用細(xì)克氏針臨時(shí)固定，使復(fù)雜距下關(guān)節(jié)骨折變成簡(jiǎn)單的較大的骨折塊，在跟骨高度恢復(fù)的前提下，能較好地將簡(jiǎn)單化的跟骨后關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。同時(shí)大“L”形切口，可有效處理跟骨前結(jié)節(jié)骨折及脫位，進(jìn)行復(fù)位固定。

使用大“L”形切口，可在術(shù)中判斷關(guān)節(jié)面復(fù)位的好與壞，可直視下完成手術(shù)。還可以在術(shù)中探查是否存在腓骨肌腱急性滑脫，如果存在，一并處理。

缺點(diǎn)是存在皮瓣邊緣部分壞死或者完全壞死的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。增加手術(shù)技巧，減少術(shù)中損傷軟組織程度，提高復(fù)位能力和縮短手術(shù)時(shí)間，并做好術(shù)中和術(shù)后的止血引流，可有效避免。

總之，大“L”形切口，目前還是臨床治療跟骨骨折主流的手術(shù)方式。