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什么是激素受體陽性乳腺癌？ 簡(jiǎn)而言之，當(dāng)癌細(xì)胞中存在雌激素或/和孕激素受體時(shí)，就如同存在激活器。一旦它們受到激素的觸動(dòng)，癌細(xì)胞便會(huì)持續(xù)增殖并可能擴(kuò)散。因此，對(duì)于激素受體陽性的患者，調(diào)控體內(nèi)激素水平至關(guān)重要。 內(nèi)分泌治療是利用藥物來調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的激素水平，通過抑制激素的產(chǎn)生或阻止激素與癌細(xì)胞受體的結(jié)合，來遏制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。 內(nèi)分泌治療并不是直接對(duì)癌細(xì)胞攻擊，而是通過調(diào)整身體內(nèi)部的激素環(huán)境，使癌細(xì)胞失去滋生的條件。 激素受體陽性乳腺癌，無論是浸潤(rùn)性癌還是非浸潤(rùn)性癌，內(nèi)分泌治療都是不可或缺的。 內(nèi)分泌治療包含多種藥物及不同的聯(lián)合方式，那么，如何在眾多的方案中選擇最佳的呢？根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大小制定相應(yīng)強(qiáng)度的個(gè)性化方案。 01.治療方案與絕經(jīng)狀態(tài)  絕經(jīng)前，女性的雌激素主要由卵巢供應(yīng)，隨著月經(jīng)周期的起伏，卵巢內(nèi)的卵泡會(huì)成長(zhǎng)并釋放雌激素，其中雌二醇占據(jù)主導(dǎo)地位。 步入絕經(jīng)期后，卵巢功能逐漸衰退，卵泡數(shù)量銳減，導(dǎo)致雌激素分泌量相應(yīng)下降。此時(shí)，腎上腺皮質(zhì)會(huì)分泌一定量的雄激素，雄激素在外周組織經(jīng)芳香化酶轉(zhuǎn)化后形成雌酮，成為絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素的主要來源。 哪些情況可認(rèn)為是絕經(jīng)狀態(tài)？ 一、若雙側(cè)卵巢已被切除，或年齡達(dá)到60歲及以上且卵巢功能完全喪失，則可判定為絕經(jīng)狀態(tài)。 二、對(duì)于年齡小于60歲的女性，需檢測(cè)卵泡刺激素（FSH）和雌二醇（E2）水平以確定絕經(jīng)狀態(tài)，具體情形如下： ??若自然停經(jīng)已超過12個(gè)月，并且在過去一年內(nèi)未接受過化療、三苯氧胺、托瑞米芬治療或卵巢去勢(shì)等療法，且經(jīng)檢測(cè)FSH和E2水平均處于絕經(jīng)后的正常范圍內(nèi)，則可認(rèn)為已達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)。 ??對(duì)于正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，若其FSH和E2水平在兩次連續(xù)檢測(cè)中（兩次檢測(cè)需間隔一定時(shí)間）均保持在絕經(jīng)后的正常范圍內(nèi)，亦可判定為絕經(jīng)。 02.絕經(jīng)后的內(nèi)分泌治療 臨床研究表明，絕經(jīng)后患者接受芳香化酶抑制劑治療五年，相較于使用他莫昔芬五年，能夠獲取更多益處，顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，絕經(jīng)后內(nèi)分泌治療患者，優(yōu)先選用芳香化酶抑制劑。  一、復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn) 哪些情況被視為高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呢？ 一是淋巴結(jié)陽性數(shù)量達(dá)到或超過4個(gè)； 二是淋巴結(jié)陽性數(shù)量在1至3個(gè)之間，且伴有以下任一高危因素：病理分級(jí)達(dá)到G3級(jí)，或腫瘤直徑不小于5厘米，或Ki-67增殖指數(shù)達(dá)到或超過20%。 ??首選方案：
芳香化酶抑制劑分為非甾體類與甾體類兩種，前者包括來曲唑、阿那曲唑等，后者則有依西美坦。當(dāng)前，我國已批準(zhǔn)四種CDK4/6抑制劑用于臨床治療，其中阿貝西利特別用于早期乳腺癌的術(shù)后治療。 ??次選方案：
??第三方案： 芳香化酶抑制劑的不良反應(yīng)相對(duì)較多，若無法耐受，可考慮他莫昔芬進(jìn)行治療。 二、復(fù)發(fā)低風(fēng)險(xiǎn) ??哪些情況下復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低？ 一是淋巴結(jié)呈陰性。 二是淋巴結(jié)有1至3個(gè)陽性時(shí)，需同時(shí)符合以下條件：分級(jí)為G1或G2，腫瘤大小不超過5厘米，且Ki-67增殖指數(shù)低于20%。 ??首選方案： 單獨(dú)使用芳香化酶抑制劑。 ??次選方案： 他莫昔芬與芳香化酶抑制劑進(jìn)行序貫治療。 ??第三方案： 他莫昔芬單藥治療。 03.絕經(jīng)前的內(nèi)分泌治療 內(nèi)分泌治療歷史可追溯至一個(gè)多世紀(jì)前，其有效性已得到廣泛驗(yàn)證。臨床研究表明，與未接受內(nèi)分泌治療或僅接受2年他莫昔芬治療的患者相比，持續(xù)接受5年他莫昔芬治療的患者預(yù)后情況顯著改善。  一、復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn) 哪些情況會(huì)被視為具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呢？ 淋巴結(jié)陽性數(shù)量達(dá)到或超過4枚。 ??首選的治療方案有兩種：
??次選方案： 1、治療方案包括卵巢功能抑制劑、他莫昔芬以及阿貝西利。 2、另一種方案則是卵巢功能抑制劑聯(lián)合他莫昔芬。 ??第三方案： 他莫昔芬單藥治療。 二、復(fù)發(fā)中高風(fēng)險(xiǎn) 哪些情況被視為復(fù)發(fā)中高風(fēng)險(xiǎn)呢？ 當(dāng)淋巴結(jié)陽性數(shù)量為1至3個(gè)，并且伴有以下任一危險(xiǎn)因素時(shí)：G3分級(jí)、Ki-67指數(shù)≥20%，或腫瘤直徑≥5厘米。 ??首選方案：
2、采用卵巢功能抑制劑聯(lián)合他莫昔芬 ??次選方案： 1、卵巢功能抑制劑+芳香化酶抑制劑+阿貝西利 2、卵巢功能抑制劑+芳香化酶抑制劑 ??第三方案： 他莫昔芬單藥治療 三、復(fù)發(fā)中風(fēng)險(xiǎn) 哪些情況被視為復(fù)發(fā)中風(fēng)險(xiǎn)呢？ 一種情況是淋巴結(jié)陽性，且數(shù)量在1至3個(gè)之間，同時(shí)不伴隨其他風(fēng)險(xiǎn)因素。 另一種情況是淋巴結(jié)陰性，但患者符合以下任一危險(xiǎn)因素：病理分級(jí)達(dá)到G2或G3級(jí)；或者腫瘤直徑超過2厘米；再或者Ki-67指數(shù)偏高。 ??首選治療方案為卵巢功能抑制劑聯(lián)合他莫昔芬。 ??備選方案則是卵巢功能抑制劑搭配芳香化酶抑制劑， ??此外，還可選擇僅使用他莫昔芬進(jìn)行單藥治療作為第三方案。 四、復(fù)發(fā)低風(fēng)險(xiǎn) 哪些情況下復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低？ 當(dāng)淋巴結(jié)呈陰性，并且同時(shí)滿足以下條件時(shí)：腫瘤分級(jí)為G1，直徑不超過2厘米，以及Ki-67表達(dá)水平較低。 推薦使用他莫昔芬進(jìn)行單藥治療。 絕經(jīng)前且激素受體表現(xiàn)為弱陽性（陽性率介于1%至10%之間）的患者，其生物學(xué)特征往往與激素受體陰性的患者相近。是否內(nèi)分泌治療？需全面考量患者具體情況，通常不推薦聯(lián)合卵巢功能抑制的治療方案。 參考文獻(xiàn)： 中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)乳腺癌診治指南（2024版）  |
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