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隨著醫(yī)療體系改革的深入和醫(yī)保支付方式的變化，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著調(diào)整。根據(jù)國家醫(yī)保局公布的消息，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入約60%由醫(yī)?；鹬Ц?。在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、公共財(cái)力、人口老齡化，以及醫(yī)藥費(fèi)用增長供給側(cè)驅(qū)動(dòng)力強(qiáng)勁等多因素影響下，醫(yī)?；I資與待遇保障面臨壓力，對(duì)醫(yī)院的資金撥付存在延遲。從而造成相當(dāng)一部分醫(yī)院經(jīng)營困境，不時(shí)爆出欠薪、停業(yè)的消息。在當(dāng)前形式下，“活著”，成為廣大醫(yī)院以及醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者首要考慮的問題。 “臨床路徑管理”（Clinical Pathway Management，簡稱CPM）是一種醫(yī)院管理模式，旨在通過規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療流程，優(yōu)化患者的治療路徑，從而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率。“疾病診斷相關(guān)分組”（Diagnosis Related Groups, DRG），是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的一個(gè)重要工具。DRG付費(fèi)，是實(shí)現(xiàn)“醫(yī)-保-患”三方共贏和推進(jìn)分級(jí)診療促進(jìn)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要手段。在醫(yī)療體系的改革背景下，將“病組路徑管理”與“疾病診斷相關(guān)分組”結(jié)合起來，形成“基于DRG/DIP病組、適應(yīng)醫(yī)保支付改革的醫(yī)院病種臨床路徑管理”（簡稱“病組路徑”），即通過精細(xì)化管理、資源優(yōu)化和流程重構(gòu)，提升醫(yī)院的整體運(yùn)營能力，更好地適應(yīng)醫(yī)療市場的變化。DRG/DIP的支付標(biāo)準(zhǔn)的測算方式，一般是過去三年時(shí)間，該疾病診療的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)平均數(shù)，疾病的治療是復(fù)雜的，但平均數(shù)基本滿足大多患者的治療需求，這就是我們經(jīng)常提起的同病同價(jià)。這說明該疾病組的臨床治療方案存在共性，實(shí)施病組的路徑管理可以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療流程，優(yōu)化患者的治療路徑，從而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率。病組路徑管理通過對(duì)特定疾病或病種的診療過程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、路徑化設(shè)計(jì)，使得醫(yī)護(hù)人員在治療過程中能夠更高效地進(jìn)行決策，避免不必要的重復(fù)檢查、治療或住院時(shí)間，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的高效使用。其核心理念包括：首先，創(chuàng)建病組路徑管理組織體系，醫(yī)院要將建立病組路徑管理辦公室，在院長直接領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)療，護(hù)理，醫(yī)技，醫(yī)保，財(cái)務(wù)，物價(jià)，統(tǒng)計(jì)等主要部門組成，完成主要病種數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選分析，細(xì)化管理，制定方案。調(diào)整病種的收入，達(dá)到實(shí)現(xiàn)成本和費(fèi)用的合理管控。其次完成病組路徑的再造，傳統(tǒng)的臨床路徑管理下主要考慮第一診斷，并沒有針對(duì)并發(fā)癥和合并癥，所以傳統(tǒng)的臨床路徑無法適應(yīng)DRG/DIP背景下病組管理。通過《全國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范（2023 年版）》的技術(shù)規(guī)范與《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)財(cái)務(wù)歸集口徑規(guī)范》的結(jié)合，形成醫(yī)院的醫(yī)囑體系，醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)將醫(yī)囑按類型根據(jù)《歸集口徑規(guī)范》按照類型分為綜合醫(yī)囑，診斷醫(yī)囑，治療醫(yī)囑，手術(shù)醫(yī)囑，康復(fù)醫(yī)囑，中醫(yī)醫(yī)囑與其他醫(yī)囑。同時(shí)按照項(xiàng)目編碼進(jìn)行醫(yī)囑賦碼。同時(shí)將醫(yī)囑區(qū)分為記事醫(yī)囑（不可以計(jì)費(fèi)）與收費(fèi)醫(yī)囑（可計(jì)費(fèi)的）。以醫(yī)囑為核心，將收費(fèi)項(xiàng)目逐項(xiàng)對(duì)應(yīng)到醫(yī)囑名稱下，由物價(jià)團(tuán)隊(duì)將醫(yī)囑與收費(fèi)對(duì)應(yīng)，結(jié)合醫(yī)保飛檢，做到醫(yī)囑限性別，限年齡，限診斷，醫(yī)囑互斥，結(jié)合基本人力消耗和耗時(shí)，考慮技術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)難度，配置本院的RBRVS點(diǎn)數(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑，物價(jià)，成本的完美融合，建立規(guī)范醫(yī)療行為,促進(jìn)合理檢查,提高醫(yī)療資源利用效率,改善人民群眾就醫(yī)體驗(yàn)，同時(shí)與醫(yī)保DRG病組相對(duì)應(yīng)的通用，實(shí)用，可普及的病種路徑。
DRG 付費(fèi)覆蓋所有住院病種，醫(yī)院首先從已實(shí)施DRG 付費(fèi)的病組中篩出病例數(shù)占比多、代表醫(yī)院學(xué)科特色的前20個(gè)病組并建立路徑，采取“同組異徑”和“異組同徑”等病組路徑編制方法。以傳統(tǒng)的臨床路徑為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)囑的使用頻次/成本數(shù)據(jù)分析，對(duì)DRG 病組下的同類型病種進(jìn)行歸集，評(píng)估醫(yī)囑項(xiàng)目進(jìn)行必要性，將必要性超過80%以上的醫(yī)囑進(jìn)行匯總，本著規(guī)范診療過程，避免醫(yī)療差錯(cuò)和不合理治療，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量的目的，完成推薦性臨床路徑的建設(shè)。通過標(biāo)準(zhǔn)化治療和優(yōu)化資源配置，醫(yī)院能夠有效控制成本，即患者從入院開始，便進(jìn)入臨床路徑管理，即可了解臨床路徑的各階段，同時(shí)知曉病種成本及費(fèi)用、DRG 分組及點(diǎn)值、點(diǎn)數(shù)等信息，醫(yī)生就能獲取預(yù)估成本信息，對(duì)醫(yī)生診治全過程的病種成本進(jìn)行管控、分析和指導(dǎo)。對(duì)衛(wèi)生材料、藥品消耗過高的病種進(jìn)行預(yù)警，規(guī)范醫(yī)療行為。
最后，推動(dòng)信息化，構(gòu)建可視化數(shù)據(jù)駕駛倉，將DRG 分組器、病組路徑、病組成本、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格等數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)推送給臨床醫(yī)務(wù)人員，將成本調(diào)控進(jìn)行事前設(shè)計(jì)、事中引導(dǎo)、事后分析的閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)全流程可視、可控，變被動(dòng)管理為主動(dòng)運(yùn)營。病組路徑管理不僅僅是一種醫(yī)療流程的優(yōu)化工具，它還可以作為推動(dòng)醫(yī)院“騰籠換鳥”的重要抓手。通過對(duì)治療路徑的管理和優(yōu)化，醫(yī)院能夠在提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率的同時(shí)，優(yōu)化資源配置和降低成本，最終實(shí)現(xiàn)更加健康可持續(xù)的運(yùn)營模式。OpenDRG是由熱心公益的醫(yī)務(wù)人士們組建的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，致力于DRG/DIP支付改革領(lǐng)域的數(shù)據(jù)開放和軟件開源工作。我們在網(wǎng)絡(luò)上免費(fèi)公布了CHS-DRG分組器的實(shí)現(xiàn)方案，提供了多種編程語言實(shí)現(xiàn)的軟件源代碼。OpenDRG分組器，成為全國上千家醫(yī)院的優(yōu)秀助手。我們匯總了國家及各省的飛行檢查結(jié)果，列出數(shù)千條違規(guī)項(xiàng)目，對(duì)每種項(xiàng)目的問題來源、違規(guī)類別、違規(guī)情形、違規(guī)認(rèn)定依據(jù)做了詳細(xì)描述，分享給全國的醫(yī)院。OpenDRG的新目標(biāo)，是推動(dòng)病組路徑標(biāo)準(zhǔn)化工作，誠摯邀請(qǐng)全國各地的有志之士加入，按照專業(yè)分工進(jìn)行合作，制作成果開放共享，為醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展付出一份努力。
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