陳男，21歲，2024年11月25日中午微信稱“發(fā)熱38.5°、腹瀉”，問(wèn)可服何藥。詢之，知惡寒、全身發(fā)熱、不口苦、頭暈甚；舌象見(jiàn)舌質(zhì)淡，除兩邊外，顯見(jiàn)白潤(rùn)苔。藥用：

1.藿香正氣水（1支?；蛘龤庖?支）

2.桂枝茯苓膠囊（1.5倍說(shuō)明書(shū)正常量。首次用2倍量）

3.附子理中丸（1粒）。

當(dāng)下服一次，4點(diǎn)左右一次，晚上6點(diǎn)以后再一次。有條件可用紫蘇葉15克、生姜絲15克，水開(kāi)后煲10分鐘左右，略放溫，頓服。

下午5點(diǎn)前，體溫降至37.5°，惡寒減，但頭暈未緩解。囑加服桂附理中丸1粒。次日午前電詢，稱熱退，頭略暈，余無(wú)他。囑用藿香正氣液1支、桂附理中丸1粒善后。3次，隔2-4小時(shí)服一次。可加香砂六君丸，1.5倍正常量。

【案析】外感案，本來(lái)不值一提。但是，有些學(xué)人在面對(duì)此類證情的時(shí)候，還是存在思路不清的問(wèn)題，因此，還是借機(jī)再說(shuō)說(shuō)。如此案——

第一，必須充分了解患者癥狀。患男訴稱“發(fā)熱38.5°、腹瀉”?！鞍l(fā)熱”有相火上炎之熱，有表閉營(yíng)郁之熱，有膀胱經(jīng)郁熱，到底是哪個(gè)出了問(wèn)題，憑“發(fā)熱”二字是看不出來(lái)的?！案篂a”是肝脾下陷。但是，瀉出的大便的顏色、稀稠、多少等，也是不明確的。因此，筆者囑其“把所有的問(wèn)題（癥狀）都說(shuō)清楚?！薄皭汉?、全身發(fā)熱、不口苦、頭暈甚”以及舌象就是后補(bǔ)的。

第二，必須準(zhǔn)確把握癥狀之因。《素靈微蘊(yùn)·問(wèn)法解》示：“問(wèn)法在于善解。解極其徹，則問(wèn)致其詳；不解者，不能問(wèn)也。”“問(wèn)診”問(wèn)什么，關(guān)鍵在于你得知道、明確需要了解什么；想知道、明確需要了解什么，你得知道某某癥狀，到底體現(xiàn)的是什么（參拙作《四圣醫(yī)學(xué)解要集·疾病診治旨要》）。比如上段的癥狀，除了“發(fā)熱”“腹瀉”的分析之外，“惡寒”是寒邪束表，或稱人體感應(yīng)得天地寒水之氣過(guò)旺；“全身發(fā)熱”，可以是膀胱經(jīng)郁熱，因?yàn)榘螂捉?jīng)從頭經(jīng)后背到腳，走的幾乎就是全身，關(guān)鍵是“全身發(fā)熱”排除了相火上炎的病因，因?yàn)椤吧涎住?，是往上的，通常是熱在上半身?！安豢诳唷币才懦讼嗷鹕涎椎那樾危翱唷睘榛鹬?，“口苦”往往就是相火上炎的癥狀表現(xiàn)。“頭暈甚”是濁陰上逆而不是膽木不降；膽木不降往往有木氣侵克的頭側(cè)痛等“疼痛”癥狀。

第三，必須緊緊盯住病因病機(jī)。筆者的觀點(diǎn)，用藥必須做到“三針對(duì)”，即針對(duì)“五運(yùn)六氣、脈舌癥狀、病因病機(jī)”。其中，“病因病機(jī)”是重點(diǎn)。如上述，“惡寒”+“發(fā)熱”，病因病機(jī)是外感傷寒導(dǎo)致出現(xiàn)的太陽(yáng)麻黃湯證；“頭暈甚”+“腹瀉”，病因病機(jī)是肝脾下陷導(dǎo)致濁陰上逆；“全身發(fā)熱”+“不口苦”+“舌質(zhì)淡”，是未見(jiàn)相火上逆的情形。綜合起來(lái)，此證治法的核心就是：“解表”+“升陽(yáng)”+“降濁”。

第四，必須縝密思考整體施治。由于是遠(yuǎn)程診斷，慎重起見(jiàn)，筆者針對(duì)“惡寒要不要解表？”“發(fā)熱要不要清熱？”“頭暈重在降濁還是重在升清（升陽(yáng)）？”三個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題做了進(jìn)一步的詢問(wèn)和思考。

一般情況下，“惡寒”如果能同時(shí)見(jiàn)到“發(fā)熱”，往往是外感的太陽(yáng)病，即病在外表，而不是傷寒少陰病那種傷到腎臟的內(nèi)層?。惶貏e是發(fā)熱的熱度到39°以上的，往往更加不是傷到內(nèi)層的病。但是，陽(yáng)浮陽(yáng)越同樣可見(jiàn)“發(fā)熱”，因此，還必須找找其他證據(jù)作為支撐或者輔助排他。鑒別是否傷到內(nèi)層、底層（腎臟），最有力的癥狀是“惡寒”的程度。如果是“惡寒甚、體蜷臥”，即非常冷，躺在床上，身體還要曲起來(lái)，這個(gè)時(shí)候就必須先溫里了。藥用附子理中丸或桂附理中丸，發(fā)熱的問(wèn)題，暫時(shí)就不要考慮了。經(jīng)詢，患男答稱“剛從床上起來(lái)是非常冷，現(xiàn)在坐了一會(huì)只有一般冷?！边@就必然不是少陰病；并且，如果能夠通過(guò)“坐一會(huì)”或是“動(dòng)一動(dòng)”，然后惡寒癥狀減輕的話，一者說(shuō)明體內(nèi)是有陽(yáng)氣可以抵御外寒的；二者也提示，如果用藥幫助患者體內(nèi)陽(yáng)氣“動(dòng)起來(lái)”的話，必定更有效。因此，前述“升陽(yáng)”法是必須的。也就是說(shuō)，此證可“解表”，且必須“升陽(yáng)”。

而未見(jiàn)相火上炎而見(jiàn)發(fā)熱的“熱”，是因?yàn)轶w表毛孔閉束，營(yíng)血郁滯產(chǎn)生的熱，只要毛孔打開(kāi)，這個(gè)“熱”自然會(huì)散。因此，通常用于治療發(fā)熱的夏桑菊顆粒于此證則不必?！秱摗穼?duì)于存在發(fā)熱癥狀的太陽(yáng)傷寒病，治用麻黃湯（麻黃、桂枝、杏仁、甘草），其中不用清熱藥，與本案治法同理。

至于“頭暈重在降濁還是重在升清（升陽(yáng)）？”標(biāo)癥存在，還是宜以標(biāo)癥（降濁）為主。中醫(yī)處方所謂的“君藥”，從根本上來(lái)說(shuō)，主要就是針對(duì)標(biāo)癥的。

此外，考慮到五運(yùn)六氣是太陽(yáng)寒水主氣、太陰濕土客氣，而事實(shí)上天氣的確是連日陰雨，又舌象見(jiàn)白潤(rùn)苔，因此，用藥并加“去濕”之法。再考慮到患男常常深夜未睡，認(rèn)為略加“暖寒水補(bǔ)腎陽(yáng)”之法也是適宜的。

綜上所述，藥用藿香正氣液“解表”+“降濁”+“去濕”（藿香正氣水解表力大，首次用之。加紫蘇葉、生姜絲也是為了增強(qiáng)解表之力）；用桂枝茯苓膠囊“升陽(yáng)”+“斂膽”（白芍之能。斂膽可協(xié)同桂枝升清陽(yáng)行營(yíng)郁。白芍并能清熱）；用附子理中丸“暖水”+“培中”（培補(bǔ)中氣。理中丸之能）。（上述用藥，均屬筆者《中成藥十三太?！贩懂?。該十三四種中成藥，居家旅行最好能夠常備。）

第五，必須及時(shí)跟蹤適時(shí)調(diào)整。首次服藥四個(gè)小時(shí)后，發(fā)熱減、惡寒緩，但頭暈未減，這個(gè)時(shí)候加用桂附理中丸以幫助升陽(yáng)（肉桂之用），這是針對(duì)病情變化的治療階段轉(zhuǎn)換。