1.指南發(fā)起機(jī)構(gòu)與專家組成員：本指南由國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京協(xié)和醫(yī)院）撰寫發(fā)起。啟動時間為2023年6月9日，定稿時間為2024年3月7日。

2.指南工作組：本指南成立了多學(xué)科專家組，主要由風(fēng)濕免疫科、循證醫(yī)學(xué)等學(xué)科專家組成。工作組包含共識專家組和證據(jù)評價組，共識專家組參加德爾菲共識調(diào)查，主要負(fù)責(zé)對推薦意見提出修改建議，以及審閱指南終稿；證據(jù)評價組主要負(fù)責(zé)檢索、篩選和評價證據(jù)，撰寫推薦意見總結(jié)，形成指南初稿。所有工作組成員均申明，不存在與本指南直接或間接相關(guān)的利益沖突。

3.指南注冊與計劃書撰寫：本指南已于2023年7月12日在國際實(shí)踐指南注冊平臺 ^［ 17 ］ （Practice guideline REgistration for transPAREncy，PREPARE）進(jìn)行注冊，注冊號為PREPARE-2023CN490。本指南是對《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》 ^［ 16 ］ 的更新，更新方法主要參考國際指南更新手冊 ^［ 18 ］ 、2014年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》 ^［ 19 ］ 、2022年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）》 ^［ 20 ］ ，并參考衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報告規(guī)范（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT） ^［ 21 ］ 和指南更新的報告清單 ^［ 22 ］ 進(jìn)行指南撰寫。

4.指南使用者與應(yīng)用目標(biāo)人群：本指南供風(fēng)濕免疫科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、全科醫(yī)師、臨床藥師、影像診斷醫(yī)師及與RA診療和管理相關(guān)的專業(yè)人員使用。本指南推薦意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為RA患者。

5.臨床問題的遴選和確定：基于《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》 ^［ 16 ］ 的臨床問題，邀請67位專家，重新進(jìn)行問題收集和擴(kuò)展，經(jīng)專家組討論，最終遴選出本指南擬解決的10個臨床問題。

6.證據(jù)檢索：證據(jù)評價組針對最終納入的臨床問題和結(jié)局指標(biāo)，按照人群、干預(yù)、對照和結(jié)局（Population，Intervention，Comparison and Outcome，PICO）的原則對其進(jìn)行解構(gòu)，并根據(jù)解構(gòu)的問題進(jìn)行檢索。（1）PubMed、Cochrane Library、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，主要納入系統(tǒng)評價、Meta分析和網(wǎng)狀Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對照研究、病例系列、流行病學(xué)調(diào)查等原始研究，檢索時間為2018年1月1日至2023年12月31日；（2）英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、ACR、EULAR和APLAR等官方網(wǎng)站，以及MEDLINE和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，主要檢索RA領(lǐng)域相關(guān)指南與共識；（3）補(bǔ)充檢索Google學(xué)術(shù)等網(wǎng)站。

7.證據(jù)的評價與分級：證據(jù)評價組運(yùn)用系統(tǒng)評價偏倚風(fēng)險評價工具 ^［ 23 ］ （A Measurement Tool to Assess systematic Reviews，AMSTAR）對納入的系統(tǒng)評價、Meta分析和網(wǎng)狀Meta分析進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價。使用Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具 ^［ 24 ］ （Risk of Bias，ROB；針對隨機(jī)對照試驗(yàn)研究）、診斷準(zhǔn)確性研究的質(zhì)量評價工具 ^［ 25 ］ （Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies，QUADAS-2；針對診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)研究）、紐卡斯?fàn)?渥太華量表 ^［ 26 ］ （Newcastle-Ottawa Scale，NOS；針對觀察性研究）等對相應(yīng)類型的原始研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。評價過程由兩人獨(dú)立完成，若存在分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。使用推薦意見分級的評估、制訂及評價（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法對證據(jù)體和推薦意見進(jìn)行分級 ^{［ 27 , 28 , 29 , 30 ］} ，見 表1 。

8.推薦意見的形成：專家組基于證據(jù)評價組提供的國內(nèi)外證據(jù)匯總表，同時結(jié)合我國患者的偏好與價值觀、干預(yù)措施的成本和利弊后，提出了符合我國臨床診療實(shí)踐的推薦意見，分別于2024年1月19日和29日進(jìn)行兩輪德爾菲推薦意見調(diào)查，共收集116條反饋建議，進(jìn)行共識及進(jìn)一步修改，于2024年3月7日召開定稿會后確定指南終稿。

9.指南的更新：計劃在5年內(nèi)對本指南的推薦意見進(jìn)行更新，按照國際指南更新要求的方法進(jìn)行 ^［ 22 ］ 。

推薦意見1：RA的早期診斷對治療和預(yù)后影響重大，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查做出診斷（1A）；建議參照1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)與2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（2B）

RA的診斷需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果。越來越多的證據(jù)表明，早期診斷和盡早開始治療可減少RA患者關(guān)節(jié)損傷，降低致殘發(fā)生率，改善患者預(yù)后 ^{［ 31 , 32 , 33 , 34 ］} 。目前國際上主要有兩種分類標(biāo)準(zhǔn)可參考用于RA的診斷。1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)對識別早期RA有一定的局限性 ^{［ 35 , 36 , 37 ］} ，2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)能在出現(xiàn)滑膜炎的炎性關(guān)節(jié)病中篩選出早期RA，從而使患者能夠早期獲得診斷，早期開始使用改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARD）治療，有效延緩疾病進(jìn)展 ^{［ 34 , 35 ， 38 ］} 。大量研究顯示，與1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)比，2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)對早期RA的診斷敏感性更高（72.3% 比 39.1%），尤其對老年RA患者 ^{［ 34 ， 38 , 39 ］} ，但對血清學(xué)陰性，即類風(fēng)濕因子（RF）和抗瓜氨酸肽抗體（ACPA）均陰性的RA患者的診斷敏感性則較1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)低 ^{［ 40 , 41 ］} ，而影像學(xué)檢查如關(guān)節(jié)超聲、磁共振成像（MRI）可用于輔助診斷此類患者。2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)的特異性較1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)低（83.2% 比 92.4%），尤其是在老年RA患者中，而1987年ACR發(fā)布的RA年分類標(biāo)準(zhǔn)對RA特征性的骨侵蝕預(yù)測能力更佳 ^［ 39 ］ 。如果將2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)用于所有關(guān)節(jié)痛患者，可能會將部分非特異性關(guān)節(jié)炎患者誤診為RA ^［ 34 ］ 。

綜上，RA的診斷應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，1987年和2010年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)對診斷RA各有優(yōu)勢，臨床醫(yī)師可同時參考1987年和2010年的RA分類標(biāo)準(zhǔn)對RA進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。早期診斷RA有利于早期干預(yù)，延緩疾病進(jìn)展。

推薦意見2：建議臨床醫(yī)師根據(jù)RA患者的癥狀和體征，恰當(dāng)選用X線、超聲、CT和磁共振成像等影像學(xué)檢查（2B）

影像學(xué)檢查是臨床醫(yī)師診斷和評估RA的有效手段。各種影像技術(shù)對RA的診斷和疾病監(jiān)測價值及優(yōu)劣見 表2 。2013年EULAR發(fā)布的針對RA選擇影像學(xué)檢查的循證醫(yī)學(xué)建議、2018年我國發(fā)布的RA診療指南均對臨床醫(yī)師選擇RA的影像學(xué)檢查提出了指導(dǎo)建議 ^{［ 16 ， 42 ］} 。考慮不同地區(qū)的影像設(shè)備和技術(shù)條件等差異，建議臨床醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況，選擇合適的影像學(xué)檢查 ^{［ 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 ］} 。

推薦意見3：RA的治療原則為早期、規(guī)范治療，定期監(jiān)測與隨訪（1A）；RA的治療目標(biāo)是達(dá)到疾病緩解或低疾病活動度，最終目標(biāo)為控制病情，減少致殘率，提高患者的生活質(zhì)量（1B）

RA的關(guān)節(jié)病變以炎性細(xì)胞浸潤及其釋放的炎性介質(zhì)所致的滑膜炎癥為發(fā)病基礎(chǔ)，因此，盡早抑制炎性因子的產(chǎn)生及其作用，控制滑膜炎癥能有效阻止或減緩關(guān)節(jié)滑膜及軟骨病變 ^［ 48 ］ ，故RA一經(jīng)確診，應(yīng)及時給予規(guī)范治療 ^［ 49 ］ 。研究顯示，DMARD使用不規(guī)范是導(dǎo)致RA患者關(guān)節(jié)功能受限的獨(dú)立危險因素之一 ^［ 6 ］ 。

盡管RA無法根治，但通過達(dá)標(biāo)（treat-to-target）治療可有效緩解癥狀和控制病情 ^［ 50 ］ 。達(dá)標(biāo)治療指疾病達(dá)到臨床緩解或低疾病活動度，目前臨床緩解定義為28個關(guān)節(jié)疾病活動度（DAS28）≤2.6，或臨床疾病活動指數(shù)（CDAI）≤2.8，或簡化疾病活動指數(shù)（SDAI）≤3.3；低疾病活動度定義為DAS28≤3.2或CDAI≤10或SDAI≤11。但基于評估工具進(jìn)行疾病活動度評價亦存在一定局限性，有研究顯示，有關(guān)節(jié)腫脹的RA患者即使DAS28≤2.6，仍會發(fā)生進(jìn)一步的關(guān)節(jié)損害 ^［ 51 ］ 。2011年，ACR和EULAR推出Boolean緩解標(biāo)準(zhǔn)，即壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平及患者對疾病的整體評價≤1 ^［ 52 ］ ，由于其特異度較高，便于評價和記憶，因此已逐漸在臨床實(shí)踐中應(yīng)用。然而，原Boolean標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率較低 ^［ 53 ］ ，且有研究發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)會高估疾病的嚴(yán)重程度，高于實(shí)際滑膜炎程度 ^{［ 54 , 55 ］} ，因此，2023年ACR和EULAR推出更新版Boolean緩解標(biāo)準(zhǔn)（Boolean2.0標(biāo)準(zhǔn)），與2011年Boolean緩解標(biāo)準(zhǔn)比，主要更新點(diǎn)為將患者對疾病的整體評價值從≤1改為≤2 ^［ 56 ］ 。此外需注意，使用生物DMARD（bDMARD）或靶向合成DMARD（tsDMARD）的RA患者，使用包含急性期炎癥指標(biāo)（ESR或CRP）的復(fù)合病情活動指標(biāo)（如DAS28或SDAI）評價療效時，療效可能被高估 ^［ 57 ］ 。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇恰當(dāng)?shù)脑u估標(biāo)準(zhǔn)。

推薦意見4：對初始治療或治療未達(dá)標(biāo)的RA患者，建議每1~3個月進(jìn)行一次疾病活動度評估（2B）；對已達(dá)標(biāo)的RA患者，建議每3~6個月進(jìn)行一次疾病活動度評估（2B）

一項(xiàng)系統(tǒng)評價評估了22項(xiàng)RA治療指南，其中18項(xiàng)指南建議使用各種臨床評估方法對RA進(jìn)行定期評估 ^［ 58 ］ 。一項(xiàng)RA患者達(dá)標(biāo)治療的真實(shí)世界隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，每3個月評估一次RA疾病活動性，且持續(xù)采用達(dá)標(biāo)治療策略，可提高RA患者的緩解率 ^［ 59 ］ 。一項(xiàng)對比RA患者強(qiáng)化管理與常規(guī)管理效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果顯示，每個月評估1次RA患者疾病活動度并調(diào)整用藥，與每3個月評估1次RA疾病活動度比，可以獲得更好的治療反應(yīng) ^［ 60 ］ 。對初始治療的RA患者，考慮到DMARD起效時間長及不良反應(yīng)的發(fā)生，建議每個月對RA疾病活動度評估1次；對治療已達(dá)標(biāo)者，可將評估頻率調(diào)整為每3~6個月1次。

推薦意見5：RA患者治療方案的選擇應(yīng)綜合考慮疾病活動度及預(yù)后不良因素，同時兼顧關(guān)節(jié)外受累情況及合并疾?。?B）

RA患者疾病活動度及預(yù)后不良因素評估是臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案和選擇相應(yīng)藥物的依據(jù)，在RA治療中具有重要意義。如前所述，包含腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、ESR、CRP等指標(biāo)的復(fù)合指數(shù)如DAS28、SDAI、CDAI，可較為準(zhǔn)確地反映RA疾病活動度，為制定治療目標(biāo)及治療方案的選擇與調(diào)整提供依據(jù)。此外，多項(xiàng)RA患者關(guān)節(jié)損害的預(yù)后研究及預(yù)后預(yù)測模型顯示，除疾病活動度外，RF和ACPA亦是關(guān)節(jié)損害進(jìn)展的重要預(yù)測因素 ^{［ 61 , 62 , 63 ］} ，但需注意其與RA疾病活動度并無直接關(guān)系，不應(yīng)將RF和ACPA滴度降低作為治療RA的目標(biāo)。RA疾病活動度及預(yù)后不良因素可協(xié)助醫(yī)師確定最佳治療方案。

此外RA患者，特別是病程長、病情控制不佳者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外組織器官受累，包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)病變、胸膜炎、心包炎、血管炎、周圍神經(jīng)病變、角膜炎、鞏膜炎、Felty綜合征等 ^［ 8 ］ 。合并關(guān)節(jié)外受累的RA患者并發(fā)癥更多，預(yù)后更差，特別是肺間質(zhì)病變嚴(yán)重影響RA患者的預(yù)后 ^{［ 8 ， 64 , 65 , 66 ］} 。

研究表明，與一般人群比，RA患者發(fā)生心腦血管疾病 ^{［ 67 , 68 , 69 ］} 、骨質(zhì)疏松與脆性骨折 ^［ 70 ］ 、肌少癥 ^{［ 71 , 72 ］} 、惡性腫瘤 ^［ 73 ］ 和結(jié)核感染 ^［ 74 ］ 等的風(fēng)險增加。合并這些疾病亦會對RA患者的疾病活動度、關(guān)節(jié)損害進(jìn)展、治療方案等產(chǎn)生不良影響 ^{［ 8 ， 75 , 76 ］} 。

因此，臨床醫(yī)師應(yīng)全面了解RA患者的病情，對RA疾病活動度、預(yù)后不良因素、關(guān)節(jié)外受累及合并疾病進(jìn)行充分評估和定期監(jiān)測，合理制訂和調(diào)整用藥方案。

推薦意見6：RA一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成DMARD（csDMARD）治療（1A）；推薦甲氨蝶呤單藥作為初始治療的首選藥物，當(dāng)存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受時，應(yīng)選擇其他傳統(tǒng)合成DMARD（1B）

RA一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始csDMARD治療，有利于緩解臨床癥狀、延緩影像學(xué)進(jìn)展、改善患者預(yù)后。目前國際各大RA指南均推薦甲氨蝶呤單藥作為RA初始治療的首選藥物 ^{［ 13 , 14 , 15 ］} 。甲氨蝶呤治療RA的口服劑量通常為7.5~20 mg/周，并應(yīng)根據(jù)病情、治療效果及不良反應(yīng)及時調(diào)整劑量 ^{［ 77 , 78 ］} 。在甲氨蝶呤治療時建議每周補(bǔ)充葉酸5 mg以減少不良反應(yīng) ^{［ 79 , 80 ］} 。當(dāng)存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受時，建議使用柳氮磺吡啶或來氟米特 ^{［ 14 ， 81 , 82 , 83 , 84 ］} 。柳氮磺吡啶的推薦劑量為每日3 g。來氟米特的推薦劑量為每日20 mg。常用于治療RA的csDMARD的作用機(jī)制、常用劑量與常見不良反應(yīng)見 表3 。

目前尚無足夠證據(jù)支持將bDMARD或tsDMARD作為RA的一線治療藥物?，F(xiàn)有的絕大多數(shù)證據(jù)為csDMARD治療RA的效果不佳或不耐受后方聯(lián)合使用bDMARD/tsDMARD。雖有研究表明，未經(jīng)甲氨蝶呤治療的RA患者，使用甲氨蝶呤聯(lián)合生物制劑治療的療效優(yōu)于甲氨蝶呤單藥治療，但并無充分證據(jù)證明生物制劑單藥不聯(lián)合甲氨蝶呤優(yōu)于甲氨蝶呤單藥 ^{［ 85 , 86 ］} 。綜合考慮藥物的療效、不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)性、應(yīng)用便利性，并結(jié)合我國風(fēng)濕免疫科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，目前仍推薦以甲氨蝶呤為首選的csDMARD作為我國初治RA患者的一線治療藥物。

推薦意見7：csDMARD初始治療RA或改變csDMARD方案時，可根據(jù)疾病活動度短期聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素（2B）；治療過程中密切監(jiān)測其相關(guān)不良反應(yīng)，不推薦糖皮質(zhì)激素單用、長期或大劑量使用（1A）

糖皮質(zhì)激素具有高效的抗炎作用，可用于抑制RA的急性炎癥。大量研究證據(jù)表明，在csDMARD治療的基礎(chǔ)上短期聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素可改善活動性RA患者的疼痛癥狀，縮短晨僵時間，減少腫脹和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，改善身體機(jī)能，提高患者生活質(zhì)量，提高醫(yī)師和患者對疾病的整體評分 ^{［ 87 , 88 , 89 ］} 。但糖皮質(zhì)激素?zé)o法阻止或延緩RA的關(guān)節(jié)侵蝕，故不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用，且由于糖皮質(zhì)激素可增加感染、心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松等多種并發(fā)癥的風(fēng)險 ^{［ 90 , 91 , 92 ］} ，故不推薦長期或大劑量使用。糖皮質(zhì)激素治療RA的劑量不應(yīng)超過潑尼松10 mg或其等效劑量糖皮質(zhì)激素，并應(yīng)盡早減停，應(yīng)用時間最長不應(yīng)超過6個月。而對使用bMDARD/tsDMARD的RA患者，目前多認(rèn)為不需要繼續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。EULAR發(fā)布的RA管理推薦建議，一旦啟用bDMARD/tsDMARD治療，應(yīng)盡快停用糖皮質(zhì)激素 ^［ 14 ］ 。非甾體抗炎藥（NSAIDs）可用于改善RA患者的疼痛癥狀，但使用時需注意其心血管和消化道不良反應(yīng)的風(fēng)險 ^{［ 90 ， 93 ］} ，特別是老年RA患者及有相關(guān)基礎(chǔ)疾病的RA患者。

推薦意見8：單一csDMARD治療3個月無臨床改善或6個月未達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)調(diào)整csDMARD治療藥物，可更換或聯(lián)合其他csDMARD，或使用一種csDMARD聯(lián)合一種bDMARD/tsDMARD進(jìn)行RA的治療（2B）

經(jīng)甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶或來氟米特等csDMARD單藥規(guī)范治療效果不佳的RA患者，應(yīng)及時對DMARD治療方案做出調(diào)整。一般認(rèn)為，RA患者治療3個月未達(dá)到疾病緩解或低疾病活動度且復(fù)合疾病活動度指數(shù)改善不足50%，或治療6個月仍未達(dá)到緩解或低疾病活動度時均定義為療效不佳，應(yīng)使用二線治療藥物。RA二線治療優(yōu)先選擇更換或聯(lián)合csDMARD，抑或加用bDMARD或tsDMARD，目前尚無足夠的臨床研究證據(jù)明確前述兩種治療策略的優(yōu)劣。有限的RCT顯示，更換/聯(lián)合csDMARD與加用bDMARD/tsDMARD的差異并不顯著 ^［ 94 ］ 。盡管EULAR發(fā)布的RA治療推薦和ACR發(fā)布的RA治療指南中有條件地推薦，RA在某些情況下優(yōu)先加用bDMARD或tsDMARD，但證據(jù)級別較低，推薦主要是出于對起效時間、藥物保留性等方面的考慮 ^{［ 13 , 14 ］} 。基于現(xiàn)有證據(jù)，并考慮到我國患者的經(jīng)濟(jì)條件、病毒性肝炎及結(jié)核感染等合并癥，本指南并未對更換/聯(lián)合csDMARD與加用bDMARD/tsDMARD兩種治療策略的優(yōu)先性做出區(qū)別推薦。此外，本指南并未根據(jù)有無RA預(yù)后不良因素對治療方案加以特殊區(qū)分，雖然這是臨床醫(yī)師在制定治療方案時需要考慮的重要因素，但現(xiàn)有的證據(jù)尚不足以說明僅根據(jù)有無預(yù)后不良因素決定二線治療時應(yīng)選擇調(diào)整csDMARD抑或加用bDMARD/tsDMARD ^{［ 13 ， 95 ］} 。

當(dāng)采用csDMARD聯(lián)合治療RA時，可選擇甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特中的兩種或三種進(jìn)行組合，但若甲氨蝶呤與來氟米特聯(lián)用，需注意其肝功能損傷 ^{［ 96 , 97 ］} 及血液系統(tǒng)不良反應(yīng) ^［ 98 ］ 。羥氯喹作為csDMARD抑制關(guān)節(jié)破壞的作用較弱，常用于聯(lián)合方案，亦可單獨(dú)用于早期的輕癥RA患者 ^{［ 13 , 14 ， 99 ］} 。此外，羥氯喹可改善患者的血糖和脂肪代謝，適用于合并心腦血管疾病的RA患者 ^{［ 100 ］} 。

植物藥雷公藤制劑治療RA的療效已得到初步認(rèn)可。有研究顯示，雷公藤多苷單藥治療RA的效果不劣于甲氨蝶呤單藥，雷公藤聯(lián)合甲氨蝶呤或腫瘤壞死因子α（TNFα）抑制劑治療RA亦顯示出較好的療效和安全性 ^{［ 101 , 102 ］} 。雷公藤制劑可作為甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等csDMARD之外的選擇之一，但因其具有明確的生殖毒性，禁用于備孕、妊娠、哺乳患者，慎用于有生育需求的RA患者。雖然有少量報道植物藥白芍總苷聯(lián)合csDMARD治療RA顯示出更好的療效 ^{［ 103 , 104 ］} ，但其對RA的治療作用尚需更多的證據(jù)證實(shí)。

艾拉莫德是我國自主研發(fā)的抗風(fēng)濕病藥物，具有csDMARD的特征，已廣泛用于RA的治療。有證據(jù)顯示，艾拉莫德與甲氨蝶呤聯(lián)用治療RA優(yōu)于甲氨蝶呤單藥，且安全性良好 ^{［ 105 , 106 , 107 ］} ，可作為RA的二線治療藥物。

TNFα抑制劑是目前證據(jù)較為充分、應(yīng)用較為廣泛的治療RA的bDMARD，我國上市的TNFα抑制劑包括單克隆抗體類藥物阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、戈利木單抗、培塞利珠單抗，以及受體融合蛋白類藥物依那西普，均有較充分的證據(jù)證明其治療RA的療效和安全性 ^{［ 108 , 109 , 110 , 111 , 112 , 113 , 114 , 115 , 116 , 117 , 118 , 119 ］} 。TNFα抑制劑用于治療RA時均建議聯(lián)合一種csDMARD ^{［ 120 , 121 , 122 , 123 ］} 。對接受TNFα抑制劑治療的RA患者，需特別注意發(fā)生肝炎病毒和結(jié)核分枝桿菌感染，或原有感染復(fù)燃的風(fēng)險，在使用TNFα抑制劑治療前應(yīng)進(jìn)行篩查，在用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測 ^{［ 124 , 125 , 126 ］} 。用藥前的篩查內(nèi)容包括乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的血清學(xué)檢查（包括乙型肝炎病毒抗原和抗體、丙型肝炎病毒抗體，必要時進(jìn)行病毒載量檢測）；根據(jù)醫(yī)療條件選擇結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）和/或干擾素γ釋放試驗(yàn)（T-SPOT.TB或QuantiFERON-TB GOLD等）；胸部影像學(xué)檢查（根據(jù)醫(yī)療條件及患者情況選擇X線或CT） ^{［ 126 ］} 。對存在肝炎病毒感染和潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染的患者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防治療，具體治療方案應(yīng)參考感染科專家意見，根據(jù)患者具體情況制定 ^{［ 15 ， 126 ］} 。

已有較為充分的證據(jù)證實(shí)，抗白細(xì)胞介素6（IL-6）受體的單克隆抗體托珠單抗治療RA的療效和安全性。近來有研究證據(jù)表明，托珠單抗單藥不聯(lián)合csDMARD治療RA亦能取得較好的臨床療效 ^{［ 127 , 128 , 129 , 130 , 131 ］} ，故對無法耐受csDMARD的RA患者，可考慮單用托珠單抗治療。

阿巴西普是一種T細(xì)胞共刺激信號抑制劑，通過特異性阻斷CD80/86對CD28的激活以抑制T細(xì)胞活性 ^{［ 132 ］} 。阿巴西普對RA的療效和安全性已有較多證據(jù) ^{［ 133 , 134 , 135 ］} ，可作為bDMARD的選擇之一。

Janus激酶（Janus kinase，JAK）抑制劑是一類靶向JAK-STAT信號通路的合成DMARD，屬tsDMARD。目前我國已上市的藥物包括托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼。目前有研究證據(jù)表明，JAK抑制劑對RA具有較好的療效和安全性 ^{［ 136 , 137 , 138 , 139 , 140 , 141 , 142 , 143 , 144 ］} ，但需注意此類藥物可能增加心血管不良事件、腫瘤及發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險 ^{［ 145 , 146 , 147 , 148 ］} 。在應(yīng)用JAK抑制劑前，必須考慮以下心血管事件和惡性腫瘤的危險因素：年齡超過65歲，目前或既往吸煙史，心血管危險因素（如糖尿病，肥胖，高血壓），惡性腫瘤危險因素（當(dāng)前或既往惡性腫瘤病史），血栓栓塞事件危險因素（心肌梗死或心力衰竭史，惡性腫瘤，遺傳性凝血疾病或血栓病史，服用避孕藥或雌激素替代療法，接受大手術(shù)或制動） ^{［ 14 ， 149 ］} ，在使用前應(yīng)對這些相應(yīng)危險因素進(jìn)行充分評估，并在用藥期間定期監(jiān)測。

已有較多證據(jù)證實(shí)，抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗治療RA的療效 ^{［ 150 , 151 , 152 ］} ，可作為對生物制劑和JAK抑制劑療效不佳或不耐受的RA患者的治療藥物選擇。

基于現(xiàn)有證據(jù)，各種TNFα抑制劑、托珠單抗和各種JAK抑制劑在治療RA的使用選擇上并無明確優(yōu)先順序 ^{［ 153 ］} 。如果一種bDMARD或tsDMARD治療RA失敗，應(yīng)選擇另一種bDMARD或tsDMARD。有證據(jù)表明，一種TNFα抑制劑治療RA失敗后換用另一種TNFα抑制劑、托珠單抗、利妥昔單抗、阿巴西普或JAK抑制劑均有效 ^{［ 154 , 155 , 156 , 157 , 158 ］} ，但一種JAK抑制劑治療RA失敗后換用另一種JAK抑制劑的療效尚不確定。如果托珠單抗或一種JAK抑制劑治療RA失敗，可考慮換用另一種作用機(jī)制不同的藥物。研究顯示，使用bDMARD和tsDMARD相較于csDMRAD具有更高的感染風(fēng)險 ^{［ 159 , 160 , 161 ］} 。對所有接受bDMARD或tsDMARD治療的RA患者，除前述對TNFα抑制劑和JAK抑制劑需特別關(guān)注的不良反應(yīng)外，亦應(yīng)注意其他各種感染風(fēng)險，特別是呼吸道感染（包括流感病毒感染、肺炎鏈球菌感染等）和帶狀皰疹病毒感染，對無禁忌的RA患者應(yīng)考慮接種相應(yīng)疫苗 ^{［ 126 ， 162 , 163 ］} 。

生物類似藥與原研生物制劑具有相同的作用機(jī)制，且價格低，可增加RA患者對生物制劑的可及性 ^{［ 164 ］} ，我國已有多種生物類似藥上市。一項(xiàng)薈萃分析納入了27項(xiàng)治療RA的生物類似藥與原研藥對比的RCT，其結(jié)果顯示，已獲批的生物類似藥在治療RA的有效性和安全性與原研藥無顯著差別 ^{［ 165 ］} 。2021年ACR更新的RA治療指南 ^［ 13 ］ 和2022年EULAR更新的RA管理推薦 ^［ 14 ］ 中，均肯定了生物類似藥在治療RA中的療效與安全性。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或依那西普可用于改善RA患者單個受累關(guān)節(jié)的癥狀 ^{［ 166 ］} ，但應(yīng)避免過度應(yīng)用，并需注意關(guān)節(jié)腔穿刺相關(guān)繼發(fā)感染的風(fēng)險。有限的研究顯示， ⁹⁹Tc ^m亞甲基二膦酸鹽可能對RA的治療有益 ^{［ 167 , 168 ］} ，但尚需更多研究證據(jù)證實(shí)。

多數(shù)RA患者通過規(guī)范的疾病管理可以達(dá)到疾病緩解或低疾病活動度，然而仍有一定比例的患者即使接受規(guī)范治療后仍存在RA疾病活動，稱之為“難治性（refractory或difficult-to-treat，D2T）RA”患者，占RA患者的5%~20% ^{［ 169 , 170 ］} 。EULAR將難治性RA定義為同時滿足下述三條標(biāo)準(zhǔn)者：（1）根據(jù)EULAR發(fā)布的RA治療建議，csDMARD治療失敗后（除非存在禁忌），使用超過兩種作用機(jī)制不同的bDMARD/tsDMARD治療失??；（2）存在以下至少一種提示RA疾病活動或進(jìn)展的臨床表現(xiàn)：①中度及以上疾病活動度（如基于ESR計算的DAS28>3.2或CDAI>10）；②提示疾病活動的臨床表現(xiàn)和/或癥狀，前者包括急性期炎癥指標(biāo)（ESR、CRP）和影像學(xué)表現(xiàn)，后者包括關(guān)節(jié)相關(guān)或其他癥狀；③無法將糖皮質(zhì)激素減至小劑量（潑尼松<7.5 mg/d或其等效劑量糖皮質(zhì)激素）或停用糖皮質(zhì)激素；④快速影像學(xué)進(jìn)展（伴或不伴活動性疾病的表現(xiàn)）；⑤依上述標(biāo)準(zhǔn)評估RA控制良好，但仍有導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的RA癥狀；（3）風(fēng)濕科醫(yī)生和/或患者認(rèn)為對疾病癥狀和/或體征的管理存在困難 ^{［ 169 ， 171 ］} 。形成難治性的原因包括藥物失效或存在藥物療效不佳的相關(guān)因素（如吸煙、肥胖、患者的基因和免疫功能背景），以及合并癥和其他影響疾病預(yù)后的因素（如間質(zhì)性肺炎和纖維肌痛癥等） ^{［ 172 ］} 。多因素分析發(fā)現(xiàn)，RF滴度高、基于ESR的DAS28評分高及合并肺部疾病是難治性RA的危險因素 ^{［ 170 ］} 。針對這類患者需要充分評估造成難治性的原因，制定個體化治療方案 ^{［ 173 , 174 ］} 。

推薦意見9：RA患者病情持續(xù)緩解至少6個月以上，可考慮DMARD（bDMARD/tsDMARD或csDMARD）減量，減量過程中需嚴(yán)密監(jiān)測，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)（2C）；DMARD聯(lián)合治療的RA患者，如一種藥物減量后病情仍能持續(xù)緩解，可考慮逐漸減停該藥物（2C）

基于目前證據(jù)，國際上多認(rèn)為RA患者病情持續(xù)緩解一定時間后，可考慮DMARD減量，但僅作為可考慮的選擇而非推薦，且對減量的RA患者應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測 ^{［ 13 , 14 ， 175 , 176 ］} 。目前“持續(xù)緩解”的具體時間尚無定論，系統(tǒng)綜述顯示，6個月的緩解期可能較為適合 ^{［ 175 ］} 。2021年ACR發(fā)布的RA指南中亦認(rèn)為，6個月是確保疾病穩(wěn)定控制的最小合理時間 ^［ 13 ］ 。對聯(lián)用csDMARD和b/tsDMARD的RA患者，優(yōu)先進(jìn)行csDMARD抑或bDMARD/tsDMARD減量目前尚無定論 ^{［ 177 , 178 , 179 ］} 。由于大多數(shù)RA患者停用所有DMARD均存在中至高度復(fù)發(fā)風(fēng)險及潛在的發(fā)生不可逆損傷風(fēng)險，故建議患者需維持至少一種DMARD，而不是完全停藥 ^{［ 180 , 181 ］} 。對僅達(dá)到低疾病活動度而未達(dá)到緩解的RA患者，能否進(jìn)行DMARD減量目前仍存爭議。

推薦意見10：對RA患者應(yīng)進(jìn)行健康教育（包括疾病性質(zhì)、病程、治療、自我管理）和心理支持（1A）；應(yīng)進(jìn)行生活方式調(diào)整（包括戒煙、控制體重、合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動等）（1A）

對RA患者健康教育和生活方式調(diào)整非常重要。健康教育可以幫助患者充分了解和認(rèn)識RA的疾病性質(zhì)、病程、治療、轉(zhuǎn)歸和自我管理等方面的知識，有助于患者更好地理解疾病，增強(qiáng)患者接受規(guī)律、規(guī)范治療及隨訪的信心和依從性，并采取適當(dāng)?shù)淖晕夜芾泶胧?nbsp;^{［ 182 , 183 , 184 , 185 ］} 。健康教育亦可提供關(guān)于戒煙、控制體重、合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動等方面的指導(dǎo)，幫助患者優(yōu)化生活方式。與普通人群比，RA患者的焦慮和抑郁發(fā)生率增加，且伴有焦慮和/或抑郁的RA患者的臨床治療效果往往更差 ^{［ 186 , 187 , 188 ］} 。研究表明，為RA患者提供積極有效的認(rèn)知干預(yù)和心理支持，對緩解疼痛、改善軀體功能、心理健康和疾病活動度均有很大幫助 ^{［ 189 , 190 ］} 。吸煙與RA的發(fā)生、發(fā)展、藥物治療效果及肺間質(zhì)病變、心血管疾病、骨質(zhì)疏松、腫瘤的發(fā)生都有密切關(guān)系 ^{［ 191 , 192 , 193 ］} ，因此所有RA患者均應(yīng)戒煙。肥胖者發(fā)生RA的風(fēng)險增高 ^{［ 194 , 195 ］} ，且肥胖對RA的疾病活動度、藥物治療反應(yīng)均有不利影響 ^{［ 196 , 197 ］} ，控制體重可幫助RA患者改善疾病活動度和預(yù)后 ^{［ 198 , 199 , 200 ］} 。合理飲食對RA患者減輕炎癥和改善癥狀均有幫助 ^{［ 201 , 202 , 203 , 204 , 205 ］} 。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動和物理治療（如有氧運(yùn)動、抗阻力運(yùn)動和功能鍛煉）可增強(qiáng)關(guān)節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性，并改善患者的癥狀、身體功能及生活質(zhì)量 ^{［ 206 , 207 , 208 , 209 , 210 , 211 , 212 ］} 。

本指南依據(jù)國際國內(nèi)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國RA疾病特征、醫(yī)療條件及風(fēng)濕免疫科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，對RA的診斷、評估、治療和隨訪中的重要臨床問題給出了推薦意見。風(fēng)濕科醫(yī)師及從事RA診療的其他臨床科室的醫(yī)師，應(yīng)參照本指南對患者進(jìn)行規(guī)范診治，以保證醫(yī)療質(zhì)量，提高我國RA的診治水平，改善患者的預(yù)后。但由于RA存在個體化差異，故在臨床實(shí)踐中需要充分考慮患者的具體情況，通過醫(yī)患共同決策制定個體化的診治方案。此外，現(xiàn)有證據(jù)尚無法對RA診療過程中所有的重要臨床問題做出明確回答，如，如何識別對csDMARD療效不佳的RA患者、如何早期識別難治性RA患者并給予相應(yīng)的有效治療，亦需進(jìn)行更多的臨床研究，以進(jìn)一步改善RA患者的療效及預(yù)后。

RA診療流程圖：見 圖1 。

圖1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療流程圖

指南專家組名單

首席專家：曾小峰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；田新平（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）

首席方法學(xué)家：陳耀龍（蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心 蘭州大學(xué)GRADE中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院循證評價與指南研究創(chuàng)新單元）

指南撰寫組：姜楠（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；達(dá)古拉（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；劉爽（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；劉雅倩（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；馬劍達(dá)（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；彭笑菲（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；孫伊多（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王蘇麗（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）

證據(jù)評價組：羅旭飛（蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心）；王曄（蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心）；李昊東（蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心）；蘇仁鳳（蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心）

專家組（按姓氏漢語拼音排序）：陳國強(qiáng)（佛山市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；陳耀龍（蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心/GRADE中國中心）；陳真（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；戴冽（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；丁峰（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；段新旺（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；方勇飛（軍醫(yī)大學(xué)陸軍西南醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；古潔若（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；何東儀（上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；何嵐（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；黃慈波（深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；黃文輝（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；姜林娣（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；姜振宇（吉林大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；李彩鳳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；李芬（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；李鴻斌（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；李夢濤（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；李小峰（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；厲小梅（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；李小霞（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；林禾（福建省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；林進(jìn)（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；劉冬舟（深圳市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；劉升云（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；劉毅（四川大學(xué)華西醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；羅卉（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；呂良敬（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；馬麗（中日友好醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；梅軼芳（深圳市第三人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；沈海麗（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；帥宗文（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；宋慧（北京積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；孫凌云（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；蘇茵（北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；田新平（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王彩虹（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王國春（中日友好醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王吉波（青島大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王遷（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王永福（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；王友蓮（江西省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；魏蔚（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；吳華香（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；武麗君（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；吳振彪（唐都醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；徐滬濟(jì)（軍醫(yī)大學(xué)海軍長征醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；徐?。ɡッ麽t(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；楊程德（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；楊敏（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；楊念生（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；楊娉婷（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；曾小峰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；詹鋒（海南省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張風(fēng)肖（河北省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張繆佳（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張文（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張曉（廣東省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張學(xué)武（北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張志毅（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；張卓莉（北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；趙東寶（軍醫(yī)大學(xué)海軍第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；趙巖（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；鄭毅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；鄭朝暉（第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；朱靜（四川省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；鄒和建（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）

外審專家：曾學(xué)軍［中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科（普通內(nèi)科）］；林玲（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科）；李紅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心）

參考文獻(xiàn)（略）