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吳官保從腎虛血瘀論治腰椎間盤突出癥經(jīng)驗湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 摘要：介紹吳官保教授從腎虛血瘀論治腰椎間盤突出癥(LDH)經(jīng)驗。吳教授認為LDH的病因多以腎虛為本，風(fēng)寒濕熱瘀為標，臨床常以腎虛血瘀型為主，兼見寒濕血瘀、濕熱血瘀、氣滯血瘀證，治療上以補腎活血為大法，活血化瘀法貫穿始終，根據(jù)病因病機辨證分型，并根據(jù)疾病發(fā)展進程分期論治。同時，吳教授在臨床中注重血肉有情之品，重視肝腎兩治、脾胃同調(diào)及功能鍛煉之法，在LDH的治療中取得了較好的療效。并附驗案1則，以資佐證。 關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥;腎虛血瘀;名醫(yī)經(jīng)驗;吳官保; 腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或者連同髓核軟骨終板向外凸出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根而引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變[1]。隨著年齡的增長，椎間盤的水分含量逐漸減少，纖維環(huán)變得脆弱，易于破裂突出[2]。吳官保教授系第三批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事骨傷臨床工作及科研二十余載，擅長治療各類脊柱脊髓疾病，在診治DH方面積累了豐富的經(jīng)驗，見解獨到，療效頗佳。筆者(除通信作者)有幸跟師侍診，收獲頗多，現(xiàn)將吳教授治療LDH的治療思路及相關(guān)經(jīng)驗介紹如下。1.1 本虛不足，失于榮養(yǎng)，審證求因，標本兼顧吳教授認為，LDH的病機多為本虛標實，其以腎虛為本，風(fēng)寒濕熱為標，腰痹虛證多以腎虛為主，先天腎氣不足或后天腎精虛損。實證則多是外傷、跌仆、感受外邪等導(dǎo)致的風(fēng)寒濕熱瘀滯。腎主骨，腎虛則骨質(zhì)減少、韌帶松弛，腎虛則氣血失于流利，氣機不暢瘀血生，不通則痛，瘀血久不去而新血難生，使得局部營養(yǎng)供應(yīng)不足，經(jīng)脈失養(yǎng)則腰府不榮而痛。人體正氣不足，風(fēng)、寒、濕、熱外邪侵襲，是LDH的外因，此外，情志失調(diào)、飲食不當(dāng)、勞累過度等因素也與LDH的發(fā)生有關(guān)。吳教授主張從腎虛血瘀論，虛則易致邪犯經(jīng)絡(luò)，氣機阻滯，血行失暢，瘀阻經(jīng)脈，腰府失養(yǎng)，久而為痹，急則治其標，緩則治其本，虛實夾雜當(dāng)辨主次以治之。吳教授認為，抵御外邪、肢節(jié)屈伸等皆有賴于氣血充養(yǎng)。血氣不和，百病乃生。氣滯、血瘀、跌仆挫傷、外感風(fēng)寒濕之邪及氣虛血虧等所致的腰痛不僅與肝腎虧虛有關(guān)，更與氣血失調(diào)密切相關(guān)。氣虛則血瘀，血不行則為痹，痹阻則腰背發(fā)為痛，痹阻下肢則經(jīng)絡(luò)不通，久瘀而新血不生，則無以濡養(yǎng)經(jīng)脈致不榮而痛，且營衛(wèi)氣血失調(diào)易導(dǎo)致機體遭受風(fēng)寒濕邪，阻滯體內(nèi)氣血正常運行，進一步加重LDH。氣是人之根本，氣不暢之處多乃發(fā)病處。同時，血主濡四肢百骸、五官九竅、五臟六腑，血氣不調(diào)，營衛(wèi)不貫，臟腑不和。因此，吳教授強調(diào)氣血失調(diào)是LDH的病機之一，治療應(yīng)注重調(diào)和氣血，同時辨虛實，需根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)及就診時令等因素因人因時分而治之，才能使氣虛趨于強盛。 吳教授臨證治療LDH常從腎虛血瘀著手，以補腎活血湯為主方，分腎虛血瘀證、寒濕血瘀證、濕熱血瘀證、氣滯血瘀證進行辨證論治。吳教授認為腎虛血瘀是LDH的主要病機，先天腎氣不足或后天腎陽虧損而導(dǎo)致無力推動氣血，氣停血滯則經(jīng)絡(luò)瘀阻，臨床多見腎虛血瘀證。此證應(yīng)以補腎活血為基本治法，常用補腎活血湯。補腎活血湯源自《傷科大成》,吳教授基于腎虛血瘀理論，結(jié)合多年中醫(yī)臨床經(jīng)驗，加減化裁而成[3]。方藥組成：熟地黃、杜仲、補骨脂、菟絲子、枸杞子、當(dāng)歸、沒藥、紅花、肉蓯蓉、獨活、山茱萸。方中熟地黃為君藥，有補血滋陰、益精填髓之效，杜仲補腎強骨，補骨脂溫腎壯陽，菟絲子補腎益陰，枸杞子、山茱萸滋補肝腎，當(dāng)歸補血活血，沒藥、紅花活血散瘀，肉蓯蓉補腎陽、益精血，獨活祛濕止痛。諸藥合用，共奏補腎活血、養(yǎng)陰填精之效。臨床研究證明，該方的中藥單體及其有效成分具有抗炎止痛之效，從而可以進一步增強療效[4]。《諸病源候論·腰痛候》載：“腎主腰腳，腎經(jīng)虛損，風(fēng)冷乘之，故腰痛也?！蹦I虛則風(fēng)寒濕三邪更易侵襲人體，外邪久留不去，流注經(jīng)脈，其中寒濕為陰邪，易襲陽氣，寒性凝滯則易凝滯氣血，氣血阻遏導(dǎo)致不通則痛。吳教授治療寒濕血瘀型腰痛以溫經(jīng)活血法為主，在補腎活血湯的基礎(chǔ)上加入薏苡仁、茯苓、白術(shù)，以增健脾滲濕之效，濕去則瘀易去，再加入三七活血散瘀、細辛散寒止痛，配以甘草不僅可以減輕細辛的毒性，還可以調(diào)和諸藥。同時，吳教授還會根據(jù)風(fēng)、寒偏盛及患者體質(zhì)、年齡等因素進行藥味、劑量加減。若腰腿部冷痛明顯，活動受限，則加附子溫陽散寒止痛，細辛解表散寒止痛；若風(fēng)濕合而為痹，則加獨活、防風(fēng)祛風(fēng)通痹止痛。吳教授認為湖南位處嶺南，長夏之令時，素體腎虛之人常被濕邪所困，再之湖南人大多喜食辛辣刺激、肥甘厚味之品，更易導(dǎo)致脾之運化受阻，運化失司則生濕。濕滯化熱，濕熱蘊結(jié)，阻滯腰部經(jīng)絡(luò)，氣血不通而引發(fā)腰痛。針對伴有濕熱及脾胃虛弱的患者，吳教授認為不僅要補腎活血，更應(yīng)清熱除濕，故在補腎活血湯的基礎(chǔ)上加茯苓、白術(shù)、薏苡仁燥濕健脾，黃柏、梔子清熱除濕，丹參、三七活血祛瘀止痛，當(dāng)歸養(yǎng)血活血。同時，囑咐患者養(yǎng)成合理的飲食習(xí)慣，再配合適量運動。《素問·調(diào)經(jīng)論》載：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經(jīng)隧焉?！泵}為血之府，氣血運行之道，脈絡(luò)受損，遷延日久則不榮而痛。此型常有慢性腰痛史和跌仆閃挫病史，臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛明顯，腰膝酸軟，伴有一側(cè)或雙側(cè)雙下肢麻木感，舌暗或有瘀斑、苔薄白，脈沉澀。針對此型患者，吳教授常以行氣活血通絡(luò)為主，同時兼顧補腎強筋。故在補腎活血湯的基礎(chǔ)上加生黃芪補氣以行血，血行則瘀去，川芎、郁金活血行氣，三七、桃仁強散瘀止痛之效。吳教授認為LDH多為階段性發(fā)展，可以根據(jù)發(fā)病的病情、病勢等分為急性期、中期及后期。急性期時，突出的髓核嚴重壓迫神經(jīng)，表現(xiàn)為嚴重的神經(jīng)根充血、水腫。患者主要表現(xiàn)為腰部劇烈疼痛、下肢放射痛和肌肉痙攣等癥狀，咳嗽、噴嚏時癥狀加重。吳教授認為此期為標實，急則治其標，故予活血化瘀止痛法，并配合針灸、拔罐、牽引等療法緩解疼痛和促進血液循環(huán)。若患者疼痛難忍，則采用非甾體類抗炎藥緩解疼痛和減輕炎癥反應(yīng)。吳教授認為此期患者應(yīng)臥床休息，避免劇烈活動，通過臥硬板床及腰部制動，以減輕重力對腰椎間盤的壓迫，減輕水腫，從而提高患者的生活質(zhì)量。吳教授認為，中期多在腎虛的基礎(chǔ)上感受外邪，常以寒濕、濕熱型為主。寒濕型常出現(xiàn)腰腿部冷痛、濕氣重、遇寒疼痛加重等癥狀，濕熱型常表現(xiàn)為腰腿部重著疼痛伴有灼熱感，口渴喜飲等。吳教授認為此期為虛實夾雜，應(yīng)標本兼治，予中藥湯劑補虛的同時，輔以艾灸、溫針等療法來調(diào)節(jié)腰部氣血，并配合中藥硬膏貼敷、熱敷等理療，綜合運用多種治療手段，緩解患者癥狀。此期患者常出現(xiàn)腰酸背痛、乏力、腿軟無力等腎虛血瘀的表現(xiàn)，吳教授認為其為本虛，治療應(yīng)緩治其本，故予補腎活血湯以固本培元，加服補腎壯骨類中成藥緩解癥狀和促進骨骼修復(fù)，同時配合適度的康復(fù)訓(xùn)練如物理治療、脊柱牽引和肌肉鍛煉以增強肌肉力量、改善脊柱穩(wěn)定性和恢復(fù)其功能，從而提高患者身體素質(zhì)，增強免疫力，促進病情康復(fù)并預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。若此法無效或癥狀反復(fù)甚至加重者，吳教授則根據(jù)患者的癥狀體征及輔助檢查結(jié)果，建議其行手術(shù)治療。腎藏精，主骨，肝藏血，主筋，精血同生，肝腎同源，肝和腎的虛實密切相關(guān)。且肝主筋，肝血盈才可濡養(yǎng)筋膜，從而束骨而利機關(guān)[5]。故治療LDH時，吳教授多兼顧肝腎，以及腰椎周圍韌帶肌肉。臨床上辨證使用杜仲、狗脊、川牛膝等以補益肝腎、強筋壯骨，白芍滋養(yǎng)肝，熟地黃、當(dāng)歸生血補血、行血除痹。同時，吳教授還加用黨參、山藥、白術(shù)等固護脾胃。腎所藏的先天之精及其所化的人體元氣均有賴于脾氣運化過程中產(chǎn)生的水谷精微和所化的谷氣充養(yǎng)，先天溫養(yǎng)后天，后天充養(yǎng)先天，互相資生與促進。脾胃乃氣血生化之源，化生氣血，氣能行血，亦可加強補腎活血之功，故治療中配合補脾益氣以增強療效。在中醫(yī)辨證用藥中，吳教授十分重視血肉有情之品對LDH的治療作用。血肉有情之品多具有益氣補虛、滋腎填精之效，可補腎真陰真陽之虧損，其中味咸之品多益火壯陽，性寒味甘之品則滋陰生津?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。”吳教授重視適量為宜，既溫補腎陽治其本，又活血祛瘀治其標，補與活相結(jié)合，療效頗佳。《靈樞·逆順》載：“上工治未病，不治已病。”臨床中LDH患者腰痛及下肢疼痛麻木癥狀常常遷延不愈，吳教授認為適當(dāng)?shù)倪\動和正確的腰背腿部能力訓(xùn)練十分重要，可達到未病先防和既病防變的目的。吳教授常引導(dǎo)患者進行八段錦、小燕飛、三點支撐和五點支撐的訓(xùn)練，以提高腰部肌肉能力和腰部強度，并囑咐患者在日常生活中養(yǎng)成良好的生活節(jié)奏和行為習(xí)慣，防治結(jié)合，增強療效。李某，男，63歲，2023年2月16日初診。主訴：腰痛伴雙下肢疼痛4年余，加重1個月?；颊?年前因過度勞累導(dǎo)致腰部疼痛不適，伴雙下肢疼痛乏力，左下肢偏重，休息后稍有好轉(zhuǎn)，未予以特殊處理。1個月前腰腿部疼痛加重，遂來吳教授門診求治?，F(xiàn)癥見：腰痛，伴雙下肢疼痛乏力，以左側(cè)為甚，疼痛固定在雙下肢外側(cè)，活動受限，蹲起及爬樓困難，勞累后加重，偶有頭暈、耳鳴，納食可，夜寐一般，夜尿頻，大便尚可，舌暗紅、苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦澀。?？茩z查：腰椎生理曲度存在，無側(cè)彎或后凸畸形，L4/5、L5/S1棘間及棘突兩側(cè)肌肉壓痛明顯，前屈活動受限，后伸未見明顯異常，雙側(cè)直腿抬高試驗(+),左側(cè)55°,右側(cè)60°,雙側(cè)加強試驗(+),右下肢肌力正常，左下肢肌力4級，余未見明顯異常。腰部核磁提示：L3/4椎間盤輕度膨出，L4/5、L5/S1椎間盤膨出并突出。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痹，腎虛血瘀證。處方：1)中藥內(nèi)服。治以補益肝腎、化瘀通絡(luò)為法，予補腎活血湯加減。方藥組成：杜仲30 g, 狗脊20 g, 當(dāng)歸15 g, 熟地黃30 g, 川牛膝15 g, 川芎10 g, 延胡索10 g, 乳香5 g, 沒藥5 g, 三七10 g, 丹參10 g, 雞血藤10 g, 白芍30,黨參20 g, 甘草10 g。7劑，每天1劑，水煎，早晚分服。2)針刺治療。普通針刺雙側(cè)腎俞、氣海俞、大腸俞、命門、腰陽關(guān)、志室、秩邊、環(huán)跳、委中、志室穴，并配合電針治療，每次留針30 min, 每天1次。3)恒古骨傷愈合劑(賽靈藥業(yè)科技集團股份有限公司，批準文號：國藥準字Z20025103,規(guī)格：25 ml/瓶)口服，1瓶/次，用100 ml 溫開水兌服，隔天1次。4)七葉皂苷鈉片(山東綠葉制藥有限公司，批準文號：國藥準字 H20051590,規(guī)格：30 mg/片),1片/次，2次/d。同時，囑患者適度臥床休息，盡量選用硬板床。2月23日二診：患者腰部疼痛緩解、冷痛明顯，雙足稍怕冷，雙下肢疼痛乏力減輕，納食一般，夜寐欠佳，二便調(diào)。舌紅、苔薄白，脈沉澀。繼上方加附子10 g、淫羊藿10 g、獨活15 g、白術(shù)30 g、山藥20 g、夜交藤10 g、細辛3 g。7劑，水煎服。囑患者天冷注意防護，勿食生冷，可食當(dāng)歸羊肉湯之血肉有情之品以行溫中補虛之效，同時適度加強腰背肌功能鍛煉。3月30日三診：患者腰痛不適明顯減輕，雙下肢疼痛乏力及雙足畏寒均已緩解，續(xù)予二診方7劑以加強鞏固，囑患者佩戴腰帶進行活動，避免久坐、久站及負重，并適當(dāng)進行功能鍛煉，如小燕飛、五點支撐或者八段錦、太極拳等以改善腰部血運，增強腰部肌力。 吳教授臨床治療LDH,以腎虛血瘀為核心，注重補腎活血法，標本兼治，氣血同調(diào)，分型辨證，分期論治，同時重視溫補并行、肝腎兩治、脾胃同調(diào)，功能鍛煉、防治結(jié)合，在臨床治療中取得了較好的療效，不僅有效緩解了患者的癥狀，更能降低疾病的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率，改善和提高患者的生活質(zhì)量，為中西醫(yī)結(jié)合治療LDH提供了重要思路。[1] MARET-OUDA J,MARKAR S R,LAGERGREN J.Gastroesophageal reflux disease:A 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