鼓脹是指腹部脹大，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露的病證。“鼓”指腹大皮急，其狀如鼓;“脹”指腹部脹滿不適。鼓脹兩字，簡要地概括了該病的主要臨床表現(xiàn)。

鼓脹病名，最早見于《內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·水脹》載有“鼓脹何如?歧伯曰:腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！陛^詳細(xì)地描述了鼓脹的的特征。《素問·腹中論》載有“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何病?歧伯對曰:名為鼓脹……治之以雞矢醴，一劑知，二劑已……其時有復(fù)發(fā)者何也?此飲食不節(jié)，故時有病也?！薄鹅`樞·脹論》所謂心脹、肝脹、脾脹、肺脹、膽脹、胃脹、大腸脹、小腸脹、膀胱脹、三焦脹與鼓脹一病相關(guān)。提出鼓脹的病因病機、臨床表現(xiàn)以及治療方法，為后世醫(yī)家對鼓脹病證的研究奠定了理論基礎(chǔ)。漢代張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》謂“肝水”其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時時津液微生，小便通;“脾水”其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便能；“腎水”其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗。其足逆冷，面反瘦。上述水病均以腹大為主要表現(xiàn)，與鼓脹相類似，在病變臟腑上認(rèn)為和肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。

歷代醫(yī)家對本病續(xù)有闡發(fā)，文獻記載頗詳，其名稱亦殊不一。如隋代《諸病源候論·卷二十一》將“水毒氣結(jié)于內(nèi)，令腹?jié)u大”者，稱為“水蠱”。明代戴元禮則將鼓脹稱為“蠱脹”、“膨脝”;又因鼓脹腹大如蜘蛛之腹，肢細(xì)如蜘蛛之足，而稱“蜘蛛蠱”。如《證治要訣·蠱脹》說:“蓋蠱與鼓同……俗稱之為單腹脹”。如《景岳全書·氣分諸脹論治》篇說鼓脹“亦名蠱脹，且肢體無恙，脹惟在腹，故又名為單腹脹?！贝送猓€有按其病因和臨床特征的的不同，分別稱為“氣鼓”、“血鼓”“水鼓”、“蟲鼓”者。以上所述名稱雖有不同，其實都屬不同，分別稱為“氣鼓”《內(nèi)經(jīng)》所說鼓脹范圍。

本病之成因《諸病源候論》認(rèn)為與感受“水毒”有關(guān)，由“經(jīng)絡(luò)澀，水氣停于腹內(nèi)”所致。《丹溪心法》、《景岳全書》都認(rèn)為情志抑郁，飲食不節(jié)或飲酒過度等是形成鼓脹的原因?！夺t(yī)門法律》則指出癥瘕積塊日久可轉(zhuǎn)為鼓脹。隨著歷代醫(yī)家對鼓脹認(rèn)識的加深，治療方法也不斷得到充實和發(fā)展。

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，類似西醫(yī)學(xué)所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎，血吸蟲病，膽汁性、營養(yǎng)不良性等多種原因?qū)е碌母斡不顾纬善凇Ｖ劣谄渌膊〕霈F(xiàn)腹水，如結(jié)核性腹膜炎腹水，絲蟲病乳糜腹水，腹腔內(nèi)晚期惡性腫瘤，心腎疾病(慢性縮窄性心包炎、腎病綜合征)等，表現(xiàn)鼓脹特征者，亦當(dāng)按本篇內(nèi)容辨證施治，同時結(jié)合辨病處理。

【病因病機】

（一）病因

鼓脹病因比較復(fù)雜，概言之，有酒食不節(jié)、情志刺激、蟲毒感染、病后續(xù)發(fā)四個方面。

1.酒食不節(jié):如嗜酒過度，或恣食甘肥厚膩，釀濕生熱，蘊聚中焦，清濁相混，水谷精微失于輸布，水濕內(nèi)聚，遂成鼓脹。

2.情志刺激:憂思郁怒，傷及肝脾。肝失疏泄，氣機滯澀，日久由氣及血，絡(luò)脈瘀阻肝氣橫逆，克伐脾胃，脾運失健，則水濕內(nèi)聚，氣、血、水壅結(jié)而成鼓脹。

3.蟲毒感染:蟲(血吸蟲)毒感染，阻塞經(jīng)隧，脈道不通，肝脾兩傷，形成癥瘕:氣滯血瘀，清濁相混，水液積聚，乃成鼓脹。

4.病后續(xù)發(fā):凡因他病損傷肝脾，導(dǎo)致肝失疏泄，失健運者，均有續(xù)發(fā)鼓脹的可能。如黃疸日久，濕邪(濕熱或寒濕)蘊阻，肝脾受損，氣滯血瘀；或癥瘕不愈，氣滯血結(jié)，脈絡(luò)壅塞，正氣耗傷，痰瘀留著，水濕不化;或久久痢，氣陰耗傷，肝脾受損，生化乏源，氣血滯澀，水濕停留等等。

（二）病機

1.病位主要在于肝脾，久則及腎:肝主疏泄、司藏血，肝病則疏泄不行，氣滯血瘀，癥積內(nèi)生，橫逆乘脾;脾主運化，脾病則運化失健，水濕內(nèi)聚，進而土壅木郁，以致肝脾俱病。病延日久，累及于腎，腎關(guān)開合不利，水濕不化，則脹滿愈甚。

2.病理變化為氣、血、水互結(jié):由于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水濕內(nèi)停而致鼓脹。故喻嘉言曾概括地說:“脹亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀?！睔?、血、水三者既各有側(cè)重，又常相互為因，錯雜為病。

3.病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實，初期以實為多，后期以虛為主:本虛指肝、脾、腎三臟的損傷;邪實指氣、血、水的壅結(jié)，邪愈實則正虛，正虛則氣、血、水愈益壅結(jié)，故總屬本標(biāo)實之證。一般初起多為肝脾功能失調(diào)，此時正氣損傷不著，病勢較輕，以標(biāo)實為多。后期肝脾損傷日漸明顯，繼而腎氣亦虛。如腎陽衰微，則蒸化無力，開合不利;腎陰不足，陽無以化，則水津失布，故以本虛為主。然本虛標(biāo)實往往錯雜互見。

本病預(yù)后一般較差，治療頗為棘手。若病在早期，正虛不著，經(jīng)適當(dāng)調(diào)治，尚可收效。如延至晚期，邪實正虛，則預(yù)后較差。若復(fù)感外邪，病情可致惡化。如陰虛郁熱，感邪易從熱化，蒸液生痰，內(nèi)蒙心竅，引動肝風(fēng)，則見神昏譫語、痙厥等嚴(yán)重征象。陰虛血熱，絡(luò)脈瘀損，可致鼻衄、齒衄，甚或大量嘔血、便血。如脾腎陽虛，濕濁內(nèi)蒙，亦可導(dǎo)致神志昏迷，甚或正氣衰敗，氣陰涸竭，而由閉轉(zhuǎn)脫，病情尤為險惡。

【病證鑒別】

與水腫的鑒別:鼓脹主要為肝脾腎受損、氣血水互結(jié)于腹中。以腹脹大為主，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見面色青晦，面頸部有血痣赤縷，脅下積堅硬，腹皮青筋顯露等。水腫主要為肺、脾、腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體?；蛳轮饶[，后及全身，每見面色?白，腰酸，倦怠等。亦可伴見腹水。

【辨證論治】

（一）辨證要領(lǐng)：

鼓脹的辨證當(dāng)先分清虛實、標(biāo)本之主次。標(biāo)實者，應(yīng)辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛;本虛者應(yīng)辨陽虛與陰虛的不同。

（二）治療要點：

標(biāo)實者，分別采用行氣、活血、利水或攻逐等法;本虛者，用溫補脾腎或滋養(yǎng)肝腎法;本虛標(biāo)實，錯雜并見者，當(dāng)攻補兼施。

（三）分證論治：

1．氣滯濕阻：柴胡疏肝散合胃苓湯

2．寒濕困脾：實脾飲

3．濕熱蘊結(jié)：中滿分消丸合茵陳蒿湯

4．肝脾血瘀：調(diào)營飲

5．脾腎陽虛：附子理苓湯或濟生腎氣丸

6．肝腎陰虛：參麥地黃湯

【預(yù)防調(diào)護】

1.宜進清淡、富有營養(yǎng)而且易于消化之食物。因生冷辛辣油膩易損傷脾胃，蘊生濕熱；粗硬食物易損絡(luò)動血，故應(yīng)禁止食用。

2.食鹽有凝澀水濕之弊，一般鼓脹患者宜進低鹽飲食;腫脹顯著，小便量少時，應(yīng)忌鹽。

3怡性適懷，安心休養(yǎng)，避免過勞。

4.加強護理，注意冷暖，防止正虛邪襲。如感受外邪，應(yīng)及時治療。

前人沈金鰲曾說:“先令卻鹽味，厚衣衾，斷妄想，禁憤怒?！睆娬{(diào)了生活調(diào)攝對療效及預(yù)后有著十分密切的關(guān)系。

【臨證提要】

本證屬風(fēng)、癆、鼓、膈四大難治病證之一，臨證時應(yīng)注意以下幾點。

1.不可攻伐太過:本證多屬標(biāo)實本虛，治療不宜攻伐太過，必須遵守《內(nèi)經(jīng)》“衰其大半而止”的原則。形證俱實，正氣尚未過度消耗者，可暫用逐水法。舟車丸為逐水代表方劑，但服藥后常有不同程度的反應(yīng)，如嘔惡、腹痛、腹瀉、頭昏、乏力等。嚴(yán)重者當(dāng)即停藥。攻逐藥用米湯或棗湯送服，可以減緩反應(yīng)，并能顧護胃氣。

2.掌握祛邪與扶正的關(guān)系:本病患者腹脹腹大、氣血水壅塞，治療每用祛邪消脹諸法。若邪實而正虛，在使用行氣、活血、利水、攻逐等法祛邪之時，常配合扶正藥物。臨證中，可根據(jù)病情采用先攻后補，或先補后攻，或攻補兼施等方法，扶助正氣，調(diào)理脾胃，減少副作用，增強療效。肝腎陰虛證病情較重，多為鼓脹病的晚期，滋陰則易助濕，溫陽利水又易傷陰，治療頗為棘手。掌握好養(yǎng)陰與利水的關(guān)系，為治療之關(guān)鍵。

3.腹水消退后調(diào)治:腹水消退后，還必須抓緊時機，培補正氣，進行善后調(diào)理，以鞏固療效。

【重點難點】

1.鼓脹以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為其臨床特征。

2.病因為酒食不節(jié)，情志失調(diào)，蟲毒感染和黃疸、癥積等病后續(xù)發(fā)。病理變化屬肝、脾、腎三臟受 損，氣、血、水互結(jié)為患，而本虛標(biāo)實、虛實錯雜是本病的主要病理特點。

3.辨證治療原則重在分辨虛實標(biāo)本主次。標(biāo)實者當(dāng)辨氣、血、水的偏盛，分別予以行氣、活血、利水或攻逐等法;本虛者當(dāng)辨陽虛與陰虛之不同，用溫補脾腎或滋養(yǎng)肝腎等法;本虛標(biāo)實錯雜并見者，宜攻補兼施。

4.本病有6個常見證型:氣滯濕阻證，予疏肝理氣，運脾利濕，方用柴胡疏肝湯合胃苓湯加減;寒濕困脾證，予濕中健脾，行氣利水，方用實脾飲加減;濕熱蘊結(jié)證，予清熱利濕，攻下逐水，方用中滿分消丸合茵陳蒿湯加減;肝脾血瘀證，予活血化瘀，行氣利水，方用調(diào)營飲加減;脾腎陽虛證，予溫補脾腎，化氣利水，方用附子理苓湯或濟生腎氣丸加減；肝腎陰虛證，予滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水，方用參麥地黃湯、豬苓湯加減。

5.凡腹水難退，腹脹尿少，形證俱實，可酌情選用攻逐藥物，但必須中病即止。

6.鼓脹晚期，出現(xiàn)出血、昏迷、抽搐、虛脫等危重癥者，預(yù)后較差，宜積極救治。