對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查，國(guó)內(nèi)外各大指南的推薦意見比較一致。2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）發(fā)布的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南提出：從社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考量，找出所有直徑<1.0 cm甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估及處理弊大于利 ^［ 9 ］ 。因此，該指南不推薦對(duì)健康人群行常規(guī)甲狀腺超聲篩查。2017年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）結(jié)合已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的篩查并沒(méi)有減少甲狀腺癌的死亡率或改善生活質(zhì)量，因此，USPSTF不推薦在無(wú)癥狀和體征的成人中篩查甲狀腺癌，并且提出應(yīng)該阻止臨床醫(yī)生通過(guò)頸部觸診、超聲檢查或其他技術(shù)來(lái)篩查甲狀腺癌 ^［ 10 ］ 。2023年我國(guó)《甲狀腺腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》不建議在非高危的普通人群中進(jìn)行超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié)；建議對(duì)有甲狀腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查，包括童年時(shí)期頭頸部放射線暴露史、全身放射治療史、一級(jí)親屬患甲狀腺癌家族史以及有甲狀腺癌相關(guān)的遺傳綜合征家族史或個(gè)人史（如Cowden病、家族性腺瘤性息肉病、Carney綜合征、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型、Werner綜合征）等 ^［ 11 ］ 。2023年歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)（ETA）甲狀腺結(jié)節(jié)管理指南不鼓勵(lì)對(duì)無(wú)癥狀成人進(jìn)行甲狀腺超聲篩查 ^［ 12 ］ 。綜合上述指南推薦，目前不建議對(duì)無(wú)癥狀和體征的成人進(jìn)行甲狀腺超聲篩查，推薦對(duì)存在一級(jí)親屬甲狀腺癌家族史、有甲狀腺癌相關(guān)的遺傳綜合征家族史或個(gè)人史、童年時(shí)期頭頸部放射線暴露、全身放射治療史的甲狀腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行超聲篩查。

（一）臨床病史

甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)與結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置等密切相關(guān)。大部分甲狀腺結(jié)節(jié)不引起明顯的臨床表現(xiàn)。當(dāng)結(jié)節(jié)所處位置壓迫周圍神經(jīng)、食管、氣管等組織時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀。合并甲狀腺功能異常時(shí)，可以出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)侵犯周圍組織可以出現(xiàn)持續(xù)性的聲音嘶啞或發(fā)音困難。提示甲狀腺結(jié)節(jié)可能惡性的指征還包括生長(zhǎng)速度快、邊緣不清晰或不規(guī)則、與周圍組織粘連固定、頸部淋巴結(jié)病理性腫大等。此外，還應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)甲狀腺癌家族史、童年時(shí)期頭頸部放射治療史、全身放射治療史、放射性物質(zhì)接觸史等情況，以協(xié)助評(píng)估其惡性風(fēng)險(xiǎn)程度。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.甲狀腺功能：甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測(cè)血清促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素和游離三碘甲狀腺原氨酸，明確是否存在甲狀腺功能異常 ^［ 11 ］ 。TSH增高者需要檢測(cè)血清甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體，明確甲狀腺功能異常是否源于自身免疫性甲狀腺炎；TSH降低者需要檢測(cè)血清促甲狀腺激素受體抗體，進(jìn)行核素顯像檢查，明確結(jié)節(jié)是否具有自主功能。

2.其他化驗(yàn)指標(biāo)：甲狀腺髓樣癌（MTC）患者血清降鈣素水平增高。有研究認(rèn)為，在未選擇的甲狀腺結(jié)節(jié)人群中，使用降鈣素進(jìn)行MTC篩查可提供早期診斷，從而可能改善預(yù)后 ^［ 13 ］ 。然而，Costante等 ^［ 14 ］ 的研究發(fā)現(xiàn)，在200名接受篩查的個(gè)體中，最多有1人患有MTC，有些MTC患者沒(méi)有經(jīng)過(guò)常規(guī)篩查就被診斷為MTC?；诎l(fā)表的研究結(jié)果，2015年ATA指南不推薦也不反對(duì)在甲狀腺結(jié)節(jié)患者中篩查降鈣素水平 ^［ 9 ］ 。我國(guó)2023版指南推薦在懷疑MTC時(shí)測(cè)定血清降鈣素 ^［ 11 ］ 。2023年ETA指南提出應(yīng)該在以下情況檢測(cè)降鈣素水平：計(jì)劃手術(shù)或微創(chuàng)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者；細(xì)胞學(xué)不確定或超聲表現(xiàn)可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)；有MTC或2型多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病個(gè)人史或家族史的甲狀腺結(jié)節(jié)患者 ^［ 12 ］ 。

血清甲狀腺球蛋白及其抗體測(cè)定在甲狀腺結(jié)節(jié)的初步評(píng)估或良惡性鑒別中沒(méi)有作用 ^［ 15 ］ 。

（三）甲狀腺超聲

甲狀腺彩色多普勒超聲是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)過(guò)程中最重要的影像學(xué)檢查。所有已知或懷疑罹患甲狀腺結(jié)節(jié)的患者應(yīng)首先進(jìn)行超聲檢查。鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性是評(píng)估過(guò)程最主要的目的，超聲檢查所示征象可有效提高惡性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)度。臨床常采用基于超聲檢查的甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TIRADS）對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。歐洲、韓國(guó)、美國(guó)和中國(guó)等都有各自的TIRADS標(biāo)準(zhǔn)，所采用的超聲評(píng)估指標(biāo)基本包括實(shí)性、低回聲、邊緣不規(guī)則、垂直位生長(zhǎng)及微鈣化等可疑惡性指標(biāo) ^{［ 16 , 17 , 18 , 19 , 20 ］} 。然而，2017年美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）發(fā)布的TIRADS（ACR-TIRADS）計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)較為繁雜，且其5類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)下限僅為20% ^［ 18 ］ ；歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)發(fā)布的TIRADS（EU-TIRADS）中5類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)下限僅為26% ^［ 19 ］ ，對(duì)我國(guó)臨床治療的易用性較低。我國(guó)在2020年建立了適用于中國(guó)國(guó)情和醫(yī)療狀況的C-TIRADS ^［ 20 ］ 。根據(jù)結(jié)節(jié)的良性征象［純囊性、海綿樣、伴有“彗星尾征”偽像的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（-1分）］、惡性征象［垂直位（+1分）、實(shí)性且低回聲或低回聲為主時(shí)（+1分）、極低回聲（+1分）、點(diǎn)狀強(qiáng)回聲可疑微鈣化時(shí)（+1分）、邊緣模糊/不規(guī)則或甲狀腺外侵犯（+1分）］分為C-TIRADS 1~6類（1類：無(wú)結(jié)節(jié)；2類：-1分；3類：0分；4A類：1分；4B類：2分；4C類：3~4分；5類：5分；6類：活檢證實(shí)的惡性結(jié)節(jié)），實(shí)現(xiàn)了對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)分層。我國(guó)2023版指南建議采用更新的C-TIRADS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行惡性危險(xiǎn)分類，該系統(tǒng)基于計(jì)數(shù)法，簡(jiǎn)單易行，適于推廣。

特定情況下可以選擇彈性超聲和超聲造影檢查補(bǔ)充鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。

（四）甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（FNAB）

FNAB是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于存在高危特征的結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行FNAB，以明確結(jié)節(jié)的良惡性。FNAB的敏感性和特異性較高。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于最大徑<1>4 cm的結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB準(zhǔn)確度范圍為80.3%~87.5% ^［ 21 ］ 。特殊情況下可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，例如結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)>25%~50%的囊變區(qū)域或者結(jié)節(jié)位于甲狀腺后部等情況，需結(jié)合影像學(xué)和臨床特點(diǎn)綜合判斷。臨床中，醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格把握FNAB的適應(yīng)證。我國(guó)2023版指南推薦的FNAB的適應(yīng)證較舊版指南出現(xiàn)了明顯的變化 ^［ 11 ］ 。新指南建議符合以下條件之一可以行FNAB檢查：（1）C-TIRADS 3類的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑≥2 cm；（2）C-TIRADS 4A類的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑≥1.5 cm；（3）C-TIRADS 4B至5類的甲狀腺結(jié)節(jié)，最大徑≥1 cm；（4）定期觀察的甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性區(qū)域的體積增大50%以上或至少有2個(gè)徑線增加超過(guò)20%（且最大徑>0.2 cm）；（5）最大徑小于1 cm的結(jié)節(jié)，C-TIRADS 4B至5類的甲狀腺結(jié)節(jié)若存在下述情況時(shí)進(jìn)行FANB：①擬行手術(shù)或消融治療前；②可疑結(jié)節(jié)呈多灶性或緊鄰被膜、氣管、喉返神經(jīng)等；③伴頸部淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移；④伴血清降鈣素水平異常升高；⑤有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史 ^［ 11 ］ 。

甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)（TBSRTC）是對(duì)FNAB細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行分類的有效方法。2017年版TBSRTC在國(guó)際范圍內(nèi)廣泛使用 ^［ 22 ］ ，將FNAB細(xì)胞病理結(jié)果分為6類：Ⅰ~Ⅵ類，詳細(xì)列出了不同類別的結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)和處理規(guī)范，對(duì)臨床決策有非常重要的指導(dǎo)意義。我國(guó)專家根據(jù)我國(guó)臨床的實(shí)際情況與應(yīng)用需求，參考國(guó)內(nèi)外重要文獻(xiàn)，于2023年編撰了更適合我國(guó)人群特征的《甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)診斷專家共識(shí)（2023版）》 ^［ 23 ］ 。同年，美國(guó)發(fā)布了2023版TBSRTC，最新發(fā)布的TBSRTC跟以往的TBSRTC有明顯的變化，不再使用“不滿意”“意義未定的濾泡病變”和“可疑濾泡腫瘤”的術(shù)語(yǔ)，6種診斷類別分別擬定了“單一的名稱”，以避免混淆。修訂后的命名分別為Bethesda Ⅰ類：非診斷性（Nondiagnostic）；Bethesda Ⅱ類：良性（Benign）；Bethesda Ⅲ類：意義不明的非典型病變（Atypia of undetermined significance）；Bethesda Ⅳ類：濾泡性腫瘤（Follicular neoplasm）；Bethesda Ⅴ類：可疑惡性（Suspicious for malignancy）；Bethesda Ⅵ類：惡性（Malignant）。新版TBSRTC建議在報(bào)告結(jié)果和發(fā)布科學(xué)調(diào)查時(shí)應(yīng)對(duì)每一個(gè)類別進(jìn)行單一指定，使用類別名稱，而不只是其數(shù)字名稱，以避免與TIRADS等報(bào)告系統(tǒng)混淆；第三版TBSRTC還提出了分別適用于成人、兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)臨床處理規(guī)范，對(duì)特殊人群的甲狀腺結(jié)節(jié)的管理進(jìn)行了補(bǔ)充 ^［ 24 ］ 。

另外，對(duì)頸部可疑淋巴結(jié)FNAB穿刺洗脫液的甲狀腺球蛋白進(jìn)行測(cè)定，可顯著提高分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性 ^［ 25 ］ 。通過(guò)補(bǔ)充測(cè)定FNAB洗脫液中的降鈣素，MTC診斷準(zhǔn)確度將從61%提升至接近99% ^［ 26 ］ 。存在MTC家族史或胚系RET基因激活突變陽(yáng)性者，若檢測(cè)其血清降鈣素水平升高，可補(bǔ)充檢測(cè)穿刺洗脫液的降鈣素水平，以提高診斷的準(zhǔn)確性。

（五）分子標(biāo)志物的檢測(cè)

FNAB分子標(biāo)志物的檢測(cè)在臨床中的應(yīng)用已經(jīng)越來(lái)越普遍?；赥BSRTC的FNAB結(jié)果，細(xì)胞學(xué)不確定診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)（主要指Bethesda Ⅲ類和Ⅳ類）仍然是需要重點(diǎn)關(guān)注的部分，這部分結(jié)節(jié)惡性的比率約為10%~40% ^［ 22 ］ 。分子診斷對(duì)于這部分結(jié)節(jié)中良惡性判定尤為重要，特別是良性判定，可以避免不必要的手術(shù)。BRAF ^V600E突變對(duì)于診斷甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的特異度非常高。一項(xiàng)關(guān)于FNAB標(biāo)本中BRAF ^V600E突變與PTC關(guān)系的Meta分析結(jié)果顯示，BRAF ^V600E突變?cè)\斷PTC的特異度為100%，敏感度為69% ^［ 27 ］ 。BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排聯(lián)合檢測(cè)定等多基因檢測(cè)可能幫助提高診斷的敏感度。但也有研究發(fā)現(xiàn)，僅包含BRAF突變、RAS突變、RET/PTC重排等分子標(biāo)志物的檢測(cè)并不能有效改變?cè)\斷后采取手術(shù)治療的患者的比例 ^［ 28 ］ 。同時(shí)，檢測(cè)包含更多分子標(biāo)志物在內(nèi)的ThyroSeqV3和Afrima基因分類器對(duì)陰性的預(yù)測(cè)效能較高，可以使13.4%的患者避免診斷性手術(shù) ^［ 29 ］ 。ThyroidPrint是一個(gè)基于10個(gè)mRNAs結(jié)果的基因表達(dá)分類器。ThyroSPEC?是一個(gè)基于MALDI-TOF質(zhì)譜的突變檢測(cè)pannel，可檢測(cè)甲狀腺癌中最常見的117種點(diǎn)突變和23種基因融合 ^［ 30 ］ 。但是這些試劑盒國(guó)內(nèi)并未引進(jìn)，尚處于科研應(yīng)用階段。另外，低危PTC的非手術(shù)治療方法可以識(shí)別出可能預(yù)后不良的腫瘤，對(duì)避免延誤治療具有臨床意義。有研究發(fā)現(xiàn)BRAF突變合并TERT啟動(dòng)子、PIK3CA、AKT1、TP53等基因突變提示預(yù)后不良，RAS突變合并TERT啟動(dòng)子、EIF1AX或TP53突變提示高侵襲性甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)增高 ^［ 31 ］ 。另外，也有研究發(fā)現(xiàn)良性病變常表現(xiàn)為RAS突變，有研究報(bào)道PAX8/PPARG重排在良性病變中呈陽(yáng)性 ^［ 32 ］ 。這些結(jié)果需要進(jìn)一步更大樣本的研究去驗(yàn)證，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀分子標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果，以避免對(duì)良性甲狀腺腫瘤患者進(jìn)行過(guò)度治療?？傊?，利用分子標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行輔助，對(duì)提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷精度及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)有重要意義，但尚缺乏足夠的研究支撐。

（六）其他影像學(xué)檢查

為了明確甲狀腺結(jié)節(jié)是否存在自主攝取的功能（即“熱結(jié)節(jié)”），可對(duì)血清TSH水平降低者進(jìn)行甲狀腺核素顯像檢查?！盁峤Y(jié)節(jié)”大多是良性，不需要進(jìn)行FNAB。

相比于超聲檢查，CT和MRI檢查在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面的效能并不高。但在進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)前，可以選擇性地進(jìn)行頸部CT或MRI檢查，以探查頸部可疑淋巴結(jié)組織，明確結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，協(xié)助確定臨床分期及制定手術(shù)方案等。

單純進(jìn)行 ¹⁸F-FDG PET顯像檢查不能準(zhǔn)確識(shí)別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。因?yàn)榧谞钕賽盒越Y(jié)節(jié)不全為高代謝狀態(tài)，且特殊情況下良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝取 ¹⁸F-FDG。

因此，目前指南推薦必要時(shí)可以補(bǔ)充進(jìn)行CT、MRI和 ¹⁸F-FDG PET檢查，協(xié)助提高評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的預(yù)測(cè)度。

無(wú)癥狀且增長(zhǎng)不明顯的良性結(jié)節(jié)不需要進(jìn)行特殊治療，僅需定期隨訪。少數(shù)情況下，如出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、憋氣甚至呼吸困難等臨床癥狀或影響美觀時(shí)可考慮治療。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)通常需要手術(shù)治療。這里主要介紹良性甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪策略。甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪方法需要基于超聲影像特征以及FNAB細(xì)胞學(xué)結(jié)果。不同的超聲影像特征和FNAB細(xì)胞學(xué)結(jié)果的結(jié)節(jié)，隨訪策略也不盡相同。

（一）不滿足FNAB標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)的隨訪

針對(duì)大多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)以及不滿足FNAB標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)，現(xiàn)有國(guó)內(nèi)外指南均認(rèn)為僅需隨訪觀察即可，無(wú)需特殊治療。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度的確定尚缺乏有力的數(shù)據(jù)支撐。2015年ATA指南針對(duì)最初不適合進(jìn)行FNAB結(jié)節(jié)的建議：超聲結(jié)果顯示高度可疑惡性的結(jié)節(jié)，重復(fù)超聲檢查的頻率為6~12個(gè)月；低中度可疑惡性的結(jié)節(jié)，重復(fù)超聲檢查的頻率為12~24個(gè)月；結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑>1 cm，極低度可疑惡性（包括海綿狀結(jié)節(jié)）和單純囊性的結(jié)節(jié)，重復(fù)超聲檢查的頻率為2年以上；結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑≤1 cm，低度可疑惡性（包括海綿狀結(jié)節(jié)）和單純囊性的結(jié)節(jié)，無(wú)需定期復(fù)查超聲 ^［ 9 ］ 。我國(guó)2023版指南推薦，對(duì)于超聲所示結(jié)節(jié)大小或表現(xiàn)不滿足行FNAB檢查標(biāo)準(zhǔn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，每隔6~12個(gè)月隨訪 ^［ 11 ］ 。2023版ETA指南則結(jié)合超聲影像學(xué)特征和結(jié)節(jié)的大小給出了更細(xì)致的建議，未接受FNAB的無(wú)癥狀結(jié)節(jié)的隨訪間隔為：超聲提示良性，最大徑5~10 mm的結(jié)節(jié)無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估，最大徑>10 mm的結(jié)節(jié)建議在3~5年內(nèi)重新超聲評(píng)估；超聲提示低風(fēng)險(xiǎn)（<20 mm），最大徑5~10 mm的結(jié)節(jié)無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估，最大徑10~20 mm的結(jié)節(jié)建議在3~5年內(nèi)超聲評(píng)估結(jié)節(jié)；超聲提示中風(fēng)險(xiǎn)（<15 mm），1年內(nèi)重新超聲評(píng)估結(jié)節(jié)；超聲提示高風(fēng)險(xiǎn)（<10 mm），每6~12個(gè)月超聲評(píng)估結(jié)節(jié) ^［ 12 ］ 。

（二）細(xì)胞學(xué)良性結(jié)節(jié)的隨訪

對(duì)于細(xì)胞學(xué)為良性的結(jié)節(jié)，2015年ATA指南建議根據(jù)超聲影像特征進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，確定相應(yīng)的隨訪頻度：超聲高度可疑惡性的結(jié)節(jié)，復(fù)查超聲或行超聲引導(dǎo)下FNAB的頻度應(yīng)為12個(gè)月；中低度可疑惡性結(jié)節(jié)，復(fù)查超聲的頻度應(yīng)為12~24個(gè)月。如超聲顯示結(jié)節(jié)至少2條徑線增加超過(guò)20%且超過(guò)2 mm或者結(jié)節(jié)體積增大超過(guò)50%，或新出現(xiàn)可疑惡性指征，應(yīng)重復(fù)FNAB或持續(xù)隨訪超聲。超聲提示極低危結(jié)節(jié)（包括海綿狀結(jié)節(jié)），超聲隨訪時(shí)間至少為2年；如果2次FNAB均為良性，則無(wú)需定期進(jìn)行超聲隨訪 ^［ 9 ］ 。我國(guó)2023版指南推薦，細(xì)胞學(xué)良性的結(jié)節(jié)隨訪間隔是6~12個(gè)月，超聲和細(xì)胞學(xué)均提示惡性風(fēng)險(xiǎn)低的結(jié)節(jié)可延長(zhǎng)隨訪間隔；對(duì)暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔；對(duì)于細(xì)胞學(xué)顯示良性但超聲表現(xiàn)高度可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)，惡性率達(dá)20%，再次行FNAB的隨訪間隔為12個(gè)月內(nèi)；隨訪期間體積增大超過(guò)50%或新出現(xiàn)可疑惡性超聲指征的甲狀腺結(jié)節(jié)，是再次行FNAB的適應(yīng)證 ^［ 11 ］ 。2023年ETA指南建議，對(duì)于Bethesda Ⅱ類的結(jié)節(jié)，超聲提示低風(fēng)險(xiǎn)（>20 mm）和中風(fēng)險(xiǎn)（>15 mm）的結(jié)節(jié)建議在3~5年內(nèi)重新評(píng)估；超聲提示高風(fēng)險(xiǎn)（>10 mm）的結(jié)節(jié)建議重復(fù)FNAB ^［ 12 ］ 。

（三）性質(zhì)未確定結(jié)節(jié)的隨訪

性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié)包括細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果報(bào)告為Bethesda Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ類結(jié)節(jié)。其中Ⅴ類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)較高，常按照惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行處理和隨訪。Bethesda Ⅲ、Ⅳ類結(jié)節(jié)占FNAB報(bào)告的20%~30%，術(shù)后病理證實(shí)大多數(shù)是良性 ^［ 11 ］ 。因此，應(yīng)盡可能排除惡性，以避免不必要的手術(shù)。2015年ATA指南建議，對(duì)于Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)，應(yīng)根據(jù)臨床和超聲所示惡性指征，重復(fù)進(jìn)行FNAB或分子標(biāo)志物檢測(cè)，進(jìn)一步評(píng)估其惡性風(fēng)險(xiǎn)；如果未重復(fù)進(jìn)行FNAB或分子標(biāo)志物檢測(cè)，或者檢查結(jié)果不明確，應(yīng)結(jié)合患者的主觀傾向，選擇隨訪監(jiān)測(cè)或手術(shù)切除；對(duì)于Bethesda Ⅳ類結(jié)節(jié)，長(zhǎng)期以來(lái)診斷性手術(shù)切除是這類結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)處理方法。然而，根據(jù)臨床和超聲所示惡性指征，部分結(jié)節(jié)可選擇分子標(biāo)志物檢測(cè)評(píng)估惡性風(fēng)險(xiǎn)，以取代直接手術(shù)。臨床決策還應(yīng)結(jié)合患者個(gè)人意愿及可行性。如果未進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測(cè)，或者檢測(cè)結(jié)果不明確，應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)，并通過(guò)病理結(jié)果進(jìn)行明確診斷 ^［ 9 ］ 。2023版中國(guó)指南建議對(duì)于Bethesda Ⅲ類的結(jié)節(jié)，推薦重復(fù)FNAB或粗針活檢（CNB），結(jié)合分子標(biāo)志物檢測(cè)明確診斷；如果檢測(cè)結(jié)果仍不確定，可以根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素、超聲特征以及患者的意愿進(jìn)行隨訪觀察或診斷性外科手術(shù)切除；對(duì)于Bethesda Ⅳ類且FNAB或CNB均無(wú)法準(zhǔn)確診斷良惡性的結(jié)節(jié)，可以補(bǔ)充進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測(cè)提升惡性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度；這類結(jié)節(jié)合并實(shí)性、低回聲、邊緣不規(guī)則、垂直位生長(zhǎng)及微鈣化等一項(xiàng)或多項(xiàng)超聲可疑特征時(shí)，惡性風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；對(duì)于TBSRTC Ⅳ類結(jié)節(jié)患者，合并BRAF基因突變陽(yáng)性或聯(lián)合其他分子標(biāo)志物改變、超聲可疑惡性、結(jié)節(jié)體積大（直徑>4 cm）、存在甲狀腺癌家族史或輻射暴露史等情況，罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議診斷性手術(shù)切除 ^［ 11 ］ 。2023年ETA指南建議，Bethesda Ⅲ類結(jié)節(jié)，無(wú)論超聲表現(xiàn)如何，首選重復(fù)FNAB，其中超聲低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)（>10 mm）建議在1年內(nèi)重新評(píng)估結(jié)節(jié)，考慮進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測(cè)或手術(shù)，超聲中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)（>10 mm）建議進(jìn)行手術(shù)或積極監(jiān)測(cè)，以及分子標(biāo)志物檢測(cè)（如果可及）；Bethesda Ⅳ類結(jié)節(jié)，建議進(jìn)行外科手術(shù)以及分子標(biāo)志物檢測(cè)（如果可及） ^［ 12 ］ 。

（四）細(xì)胞學(xué)惡性或可疑惡性結(jié)節(jié)的隨訪

對(duì)于細(xì)胞學(xué)結(jié)果為惡性的結(jié)節(jié)，國(guó)內(nèi)外各大指南的推薦意見比較一致，均建議手術(shù)治療。Bethesda Ⅴ類結(jié)節(jié)，即可疑惡性結(jié)節(jié)，雖不能確診為甲狀腺惡性腫瘤，但具有較高的惡性風(fēng)險(xiǎn)，這些結(jié)節(jié)的最終手術(shù)結(jié)果中53%~87%為惡性腫瘤（平均75%） ^［ 11 ］ 。由于罹患惡性腫瘤的高風(fēng)險(xiǎn)，因此該類結(jié)節(jié)也建議進(jìn)行手術(shù)治療。2023年ETA指南對(duì)于Bethesda Ⅴ和Ⅵ類結(jié)節(jié)的處理建議進(jìn)行了細(xì)化 ^［ 12 ］ ，建議對(duì)于Bethesda Ⅴ和Ⅵ類結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)治療；其中，結(jié)節(jié)最大徑5~10 mm的患者，在沒(méi)有可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外侵襲風(fēng)險(xiǎn)的情況下，可以考慮積極隨訪監(jiān)測(cè)或微創(chuàng)治療。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的臨床問(wèn)題，規(guī)范化診斷和隨訪是甲狀腺結(jié)節(jié)規(guī)范化管理中非常重要的一環(huán)。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和隨訪的首選方法是超聲檢查，隨訪頻率和間隔時(shí)間主要取決于超聲下結(jié)節(jié)可疑征象所示惡性風(fēng)險(xiǎn)程度和FNAB細(xì)胞學(xué)結(jié)果。對(duì)于細(xì)胞學(xué)不確定的甲狀腺結(jié)節(jié)，可聯(lián)合超聲、FNAB結(jié)果選擇補(bǔ)充分子標(biāo)志物檢測(cè)，以提高診斷預(yù)測(cè)的敏感度和特異度。臨床上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注報(bào)告為Bethesda Ⅲ類、Ⅳ類結(jié)節(jié)的惡性征象判斷，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度，減少或避免對(duì)良性結(jié)節(jié)進(jìn)行過(guò)度檢查或手術(shù)等診療手段。

參考文獻(xiàn)（略）