胸痹是以胸悶、胸痛為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。

作為中醫(yī)大夫，首要就是排除危害患者生命的心梗，冠脈綜合征等，這類患者不能等，一秒都不能耽擱。

還有一部分患者，反復(fù)胸悶，胸痛，氣短，疼痛部位不固定，跟情緒有關(guān)。

同時(shí)進(jìn)來門診的時(shí)候，拿了一堆檢查，病例，但是心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠脈 CTA或冠狀動(dòng)脈造影等檢查均無(wú)明顯異常。

這類患基本上不會(huì)是冠心病。

很多患者的胸悶，胸痛，跟情緒有關(guān)，過度焦慮擔(dān)心，引起失眠，失眠加重胸悶胸痛的產(chǎn)生，形成了惡性循環(huán)。

反反復(fù)復(fù)，反復(fù)就診，反復(fù)檢查，反復(fù)住院。

以前被診斷為心臟神經(jīng)官，癥狀多樣，部位不定，以悶，脹，為主，伴隨有心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短、呼吸困難、心悸、頭暈、煩躁、緊張、焦慮、壓抑、失眠多夢(mèng)等，可長(zhǎng)期存在，嚴(yán)重者影響正常工作、生活。

從中醫(yī)角度來講，東漢張仲景在《金匱要略》中提出胸痹病因病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，痹阻胸陽(yáng)所致，而陰寒、陰邪者，多認(rèn)為是寒飲、痰濁、瘀血等為患。

至于胸痹的治法，仲景亦是根據(jù)病情給予不同的經(jīng)方進(jìn)行治療。

核心病機(jī):胸陽(yáng)不展，濁陰竊機(jī)陽(yáng)位。

陽(yáng)，陰，氣，血，痰濁，水飲，瘀血，相互影響

本人在臨床中遇見此類患者比較多，中醫(yī)經(jīng)方治療確有比較好的效果，茲分類論述。

1、水濕，痰濁蒙蔽心陽(yáng)，胸陽(yáng)不振，清陽(yáng)不升，濁陰不降，我在臨床中常用:

瓜蔞薤白半夏湯，瓜蔞薤白白酒湯，瓜蔞薤白枳實(shí)湯，特別要注意的茯苓杏仁甘草湯，有時(shí)會(huì)和上苓桂術(shù)甘湯，橘枳姜湯，溫膽湯。

我在這里特別強(qiáng)調(diào)，溫膽湯運(yùn)用，方子很平常，會(huì)有意想不到的方子，您在治療胸悶的時(shí)候，要注意的，我也不展開講了。

瓜蔞薤白半夏湯，是治療胸悶心痛的高效方，伴有舌苔濁膩，基本上我都會(huì)用，瓜蔞也有通下的作用，其中薤白，師父的經(jīng)驗(yàn)要用高度酒泡30分鐘，再放進(jìn)去煮，效果才好（也可以用黃酒）。

半夏，燥濕化痰濁降逆效果好，我常用生半夏，這首方，寬胸化痰降濁效果很好。

經(jīng)典案例:

男，48歲。

主訴：因心悸、胸悶1年于2024.04.01來診。

現(xiàn)病史：患者訴1年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心悸、胸悶，持續(xù)難緩解，曾行冠脈造影術(shù)未見狹窄病變，診斷心臟神經(jīng)官能癥，經(jīng)治療仍反復(fù)心悸、胸悶，遂來就診。

刻診：胸悶，心悸，咽痛，頭暈，無(wú)口干口苦，無(wú)鼻塞流涕，納可，胃脹，矢氣多、臭，大便每天1次，睡眠差，難以入睡，夜間易醒。

舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉。

既往史：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，食管白斑性增生。

辨證：少陽(yáng)太陰合病夾痰飲。

處方：四逆散，苓桂術(shù)甘湯，瓜蔞薤白半夏湯。

北柴胡24g，枳實(shí)15g，白芍15g，炙甘草10g，茯苓30g，桂枝20g，白術(shù)20g，澤瀉24g，瓜蔞仁45g，薤白30g，姜半夏30g

中藥3劑，日一劑，水煎服，鞏固治療。

患者診斷為心臟神經(jīng)官能癥，是指由于焦慮、緊張、情緒激動(dòng)等精神心理因素作用，出現(xiàn)心血管疾病癥狀的臨床綜合征。

是由于神經(jīng)功能紊亂引起的一系列交感神經(jīng)緊張的癥狀。

癥狀多樣，常見癥狀有心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短、呼吸困難、頭暈、失眠、多夢(mèng)等。

大多發(fā)生于青壯年，20歲～40歲者最多，甚至是某些青少年，多見于女性，更年期多見。

檢查無(wú)明顯器質(zhì)性病變，但患者自覺癥狀很重，很影響生活質(zhì)量，中醫(yī)辨證治療效果佳。

患者胸悶為痰濁痹阻心陽(yáng)，頭暈、心悸為水飲上逆，咽痛、眠差為少陽(yáng)郁熱，痰熱擾神，胃脹為肝氣郁結(jié)，胃虛有水飲，舌脈提示里有水飲。

綜合辨證為少陽(yáng)太陰合病，肝氣郁結(jié)，痰濁中阻，水飲上逆，方用四逆散疏肝理氣、解郁通陽(yáng)，合苓桂術(shù)甘湯化飲降逆，加量桂枝取桂枝甘草湯之義，平?jīng)_降逆，合澤瀉取澤瀉飲之義，加強(qiáng)化濁利飲，合瓜蔞薤白半夏湯通陽(yáng)散結(jié)，祛痰寬胸。

患者一診服藥6劑后胸悶、心悸、胃脹、頭暈全無(wú)，睡眠明顯改善，矢氣減少，仍感咽痛，二診加玄參、木蝴蝶利咽止痛，加陳皮理氣化痰，鞏固治療。

左胸悶痛，5劑治愈

女，58歲。

主訴：胸悶1月于2022年8月30日就診。

現(xiàn)病史：1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，無(wú)胸痛、氣促、乏力癥狀，未診治，休息后癥狀未見緩解，現(xiàn)為求中醫(yī)治療，故來診。

刻診：胸悶，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)口干、口苦，無(wú)怕風(fēng)、怕冷，睡眠正常，飲食正常，大便正常，舌瘦小，苔白膩、水滑，脈沉細(xì)。

中醫(yī)辨證:水飲上沖于胸，陰邪竊機(jī)陽(yáng)位，胸陽(yáng)不振。

擬方:苓桂術(shù)甘湯，瓜蔞薤白半夏湯。

瓜蔞子45g，薤白30g，姜半夏20g，茯苓60g，桂枝15g，白術(shù)20g，炙甘草 10g，中藥5付，每天一劑，水煎，口服。

12.15上證已。

按語(yǔ):患者反復(fù)胸悶1個(gè)月，臨床中六經(jīng)癥狀似乎不明顯，這時(shí)從舌脈就可以抓住主要病機(jī)核心，水飲上沖于胸，陰邪竊機(jī)陽(yáng)位，胸陽(yáng)不振而胸悶，根本核心在于水飲，痰濁，所以運(yùn)用了苓桂術(shù)甘湯，而重用茯苓，合上了瓜蔞薤白半夏湯，服用5劑后就好了，從目前來看，4個(gè)月未復(fù)發(fā)，臨床效果比較明顯。

脈沉有力。

2022年09月06日:患者在外地，經(jīng)過治療后癥狀好轉(zhuǎn)，胸悶減輕，問是否繼續(xù)服藥，因?yàn)椴荒苊嬖\，建議在服用5劑。

后在微信隨訪，胸悶。

從以上案例來看，水濕，痰飲，往往夾雜在一起，形成反復(fù)發(fā)作不解，同時(shí)有部分患者夾有表不解。

這系列類方，效果明顯，療效確切，同時(shí)要注意的是瓜蔞薤白白酒湯一定要放酒，效果差別比較大。

2、柴湖類方，此類患者往往合上有焦慮，失眠，過于緊張，柴胡類方，運(yùn)用特別的廣泛，確實(shí)好使，有四逆散，柴胡加龍骨牡蠣湯，小柴胡湯，大柴胡湯，柴胡桂枝湯，柴胡桂枝干姜湯，柴胡類方經(jīng)常會(huì)和瓜蔞類方合用。

柴胡類方，大家要鑒別使用，我不一一闡述。

大柴胡湯合桂枝茯苓丸/桃核承氣湯，治療胸悶，大家要注意，往往有意想不到效果。

胸痹從氣血虛實(shí)論治，胸痹經(jīng)方治療比較豐富，臨床治療多有效果，主要病機(jī)，痰，虛，瘀。

我常用四逆散，瓜蔞薤白半夏，瓜蔞薤白桂枝，瓜蔞薤白劑量大一點(diǎn)，30g-45g。

瘀血論治桂枝茯苓丸為一張好用方子，少陽(yáng)陽(yáng)明合病的時(shí)候，與大柴胡湯一起合用，體會(huì)通腑治臟思路。

我記得運(yùn)用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療一位反復(fù)胸悶的患者，取得明顯的效果，目前胸悶一直未見發(fā)作。

我在想，其實(shí)，主要是大柴胡湯的通下作用，以下治上，腑氣通了，占據(jù)陽(yáng)位的陰濁之邪得以化去，陰陽(yáng)氣機(jī)升降恢復(fù)，清陽(yáng)得以舒展，桂枝茯苓丸活血化瘀。

3、瀉心湯類方，半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯。

4、其他一些小方，甘麥大棗湯，梔子豉湯，逍遙散，四君子，香砂六君子等，根據(jù)臨床情況選用。

根據(jù)氣，血，陰，陽(yáng)四端加減:

氣虛:四君子，六君子，加大劑仙鶴草，五指毛桃。

氣陷:升陷湯，我最常用，最常見。補(bǔ)中益氣湯，回陽(yáng)升陷湯，理郁升陷湯。

升陷湯

古代劑量:

生箭芪（六錢），知母（三錢），柴胡（一錢五分），桔梗（一錢五分），升麻（一錢）

現(xiàn)代劑量（僅供參考）:

生黃芪18克，知母9克，柴胡4.5克，桔梗4.5克 ，升麻3克

2.回陽(yáng)升陷湯

古代劑量:

生黃芪（八錢），干姜（六錢），當(dāng)歸身（四錢），桂枝尖（三錢），甘草（一錢）

3.理郁升陷湯

古代劑量:

生黃芪（六錢） 知母（三錢）， 當(dāng)歸身（三錢），桂枝尖（錢半） ，柴胡（錢半）， 乳香（三錢，不去油），沒藥（三錢，不去油）

現(xiàn)代劑量（僅供參考）:

生黃芪18克 ， 知母9克，當(dāng)歸身9克，桂枝尖4.5克，柴胡4.5克，乳香（不去油）9克 

，沒藥（不去油）9克

血虛:當(dāng)歸補(bǔ)血湯，四物湯。

血瘀:桂枝茯苓丸，當(dāng)歸芍藥散，桃核承氣湯，活絡(luò)效靈湯。

陰虛:生脈飲。

陽(yáng)虛:四逆湯，理中丸，附子理中丸，小破格救心湯，大破格救心湯。

靈活加減運(yùn)用，可以取得比較好的效果。

林佳明，主任醫(yī)師，蝸居欽州小城。

我與利城老師出版了一本案例集，有很多的瑕疵，也算是給自己學(xué)習(xí)經(jīng)方7年一個(gè)交代及總結(jié)。

崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)辨證，運(yùn)用經(jīng)方治療常見病、多發(fā)病，做經(jīng)方一代傳人。

擅長(zhǎng)運(yùn)用純中醫(yī)藥治療中風(fēng)、眩暈、不寐、郁病、頭痛、消渴、咳嗽、發(fā)熱、哮病、喘證、胃痛、胃脹、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕及腫瘤術(shù)后、眩暈頭痛以及顫震、咳嗽、喘證、胸痹、不明原因發(fā)熱等疑難病癥。形成了經(jīng)方六經(jīng)辨證，注重興陽(yáng)、溫陽(yáng)、扶陽(yáng)學(xué)術(shù)思想運(yùn)用。