時間過得真快，距離之前那篇《乙狀竇后的那些肌肉》已經(jīng)過去一年半時間了，我似乎還是會樂此不疲地在開顱過程中對那些“好看”的肌肉“拍照留念”，以致于手術(shù)室的巡回和電生理老師給我起了“阿煩達(dá)”的外號……前天遇到了一例“精瘦精瘦”的患者，又忍不住“搶拍”了一些照片，術(shù)中時間有限沒仔細(xì)琢磨，手術(shù)結(jié)束后回看的時候，發(fā)現(xiàn)有一塊小肌肉讓我吃不太準(zhǔn)，見下面幾圖：

這是一例左側(cè)乙狀竇后開顱，圖中的標(biāo)注，可參見之前的《乙狀竇后的那些肌肉》，也可參見Fukushima大神的《Photo Atlas of Skull Base Dissection》。第3幅圖中，箭頭走形的？肌肉，究竟是什么呢？

說實(shí)話，這塊肌肉每次都會遇到，但每次都沒好好認(rèn)真想過，只知道它的附著點(diǎn)在下項(xiàng)線（INL）。當(dāng)時我自己的答案，首先考慮是頭上斜?。∣CS），可看它的走形，分明是指向中線的，那么應(yīng)該是頭后大直?。≧CPMj），但這樣的話，頭上斜肌又去哪了呢？

還好，燕東兄一語點(diǎn)撥了我，他也考慮為頭后大直肌，而失蹤的頭上斜肌其實(shí)混在頭半棘?。⊿sC）內(nèi)被一起掀開了。為了驗(yàn)證這個答案，今天趁著節(jié)前一片祥和的氣氛，我又做起了“阿煩達(dá)”。

以下是今天一例右側(cè)乙狀竇后開顱的照片：

此時已經(jīng)切開頭夾肌（SpC），可見上一例的第1圖，并將其從上項(xiàng)線（SNL）的附著處剝離開，加大游離度。這里可以體現(xiàn)我們平行發(fā)髻內(nèi)斜切口的一個優(yōu)點(diǎn)，那就是切口下方正對頭夾肌，切口可以平行此層肌肉纖維走形，從而減少對其的損傷。同時，此圖也已經(jīng)切開了莖突隔膜（SD），這層筋膜向前走行于頭最長?。↙gC）的深面，一直向前成為顳下窩內(nèi)的重要分隔，在此入路中的意義與上述關(guān)系不大，但我個人覺得有另外的重要手術(shù)學(xué)意義，后面會說。SD深面的肌肉為頭半棘?。⊿sC，圖中第二個S應(yīng)該為小寫）。

上面兩圖即翻開SD，完全暴露出深面的SsC，注意其走形，因?yàn)榕c手術(shù)切口交叉，而手術(shù)切口是斜行的，因此它的走形倒是相對“平行”軀體長軸的。另外還能看清楚LgC的肌腱形態(tài)，這在術(shù)中也是我很重視的標(biāo)記點(diǎn)。因?yàn)槲沂欠謱臃蛛x的，在此階段并不能暴露乳突根部和二腹肌溝，與常規(guī)“一切到底”先暴露上述骨性結(jié)構(gòu)來比，定位標(biāo)記相對缺少，此時，根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)，LgC的肌腱就非常有用了。即，向前剝離SpC的界限，就是到顯露LgC肌腱為止，因?yàn)楹笳哒歉街谌橥桓康?，看到它，就等于看到了骨性的乳突根部和二腹肌溝。如果過多向前分離，到時候撐開器向后撐開的能力就弱了，后方的肌肉會影響顯微鏡平視的角度。

接下來就是切開SsC了，這次我就吸取了上一例的經(jīng)驗(yàn)，切得不能太深。果然，正如燕東說的那樣，掀開SsC，其深面藏著的正是上次被我一起掀開的頭上斜肌（OCS），注意它的走形，從下項(xiàng)線（INL）指向乳突尖（MT）下方的C1橫突，這次沒毛病了。

最后就是離斷OCS在ILN的附著處，向前掀開，再次見到了第一例中打問號的肌肉。這下真相大白了，這正是頭后大直?。≧CPMj）。最后一圖來自于Fukushima的《Photo Atlas of Skull Base Dissection》，其體位跟我的術(shù)中照片相比，需要逆時針旋轉(zhuǎn)一點(diǎn)。

當(dāng)然，以上步驟，如此分塊解剖每一塊肌肉，個人認(rèn)為，在乙狀竇后開顱中，并非必要，而在遠(yuǎn)外側(cè)入路中可能更有價值。

在平時常規(guī)操作中，我個人通常要分層的步驟，是SpC和SD之間的分層，看看下面兩圖就知道原因了：

枕靜脈叢及乳突導(dǎo)靜脈的出血，是這個入路不容忽視的主要出血來源，有時候可以異常洶涌。但是，這些靜脈一定位于這層SD之下。所以，分離SpC的目的，或者說上文提到的SD在本入路中的意義，其中一點(diǎn)就在于能在此時隔著SD先用雙極電凝把下方的靜脈燙個精光，燒灼的同時也可以對枕動脈預(yù)計的位置重點(diǎn)燒灼，同時減少靜脈和動脈的出血。而接下來對于SD、SsC、OCS的切開就可以作為一層了，即達(dá)到第一例展示的效果。然后看到RCPMj，也就大致清楚了枕下三角及椎動脈的方位，減少對后者的誤傷幾率。

分層暴露SD的另一個意義，即在于，當(dāng)你需要游離枕動脈（OA）行相關(guān)后循環(huán)bypass時的胸有成竹。此圖只是試著分離了一下OA，小小“意淫”一下……

分層解剖肌肉，不刻意、不過分，按需分離，減少皮下積液發(fā)生。關(guān)顱時做到每一層解剖復(fù)位：從下往上，SD以深為一層縫至下項(xiàng)線；SpC為一層縫至上項(xiàng)線；皮下脂肪為一層全長縫合；三層呈疊瓦狀，層層覆蓋，消滅死腔。無論胖瘦，皆是如此，罕有傷口不愈者。

最后來一組個人面神經(jīng)MVD乙狀竇后開顱關(guān)顱的小切口照片（一般還是會比這個長一些，越長其實(shí)越好做、可以加快速度嘛……），不足之處，請大家批評指出：

最近臨床工作實(shí)在太忙，之前欠下的很多話題和想要去研究的內(nèi)容都沒有時間和精力去落實(shí)，下半年的愿望，希望能像之前多點(diǎn)時間思考和總結(jié)，多參加好的學(xué)習(xí)班與五湖四海的志同道合的小伙伴們繼續(xù)交流學(xué)習(xí)！