為什么治療困難？

1.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 累及膝關(guān)節(jié)負(fù)重面, 易致膝關(guān)節(jié)力線改變、關(guān)節(jié)畸形 、關(guān)節(jié)功能障礙。

2.骨質(zhì)疏松性骨折→固定失效；高能量損傷→軟組織條件差、骨筋膜室綜合征。

3.干骺移行區(qū), 骨折后易粉碎, 松質(zhì)骨壓縮后往往造成骨缺損 。

4.常合并半月板、韌帶等損傷；容易漏診；膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。

脛骨平臺(tái)骨折(fracture of tibial plateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中常見的骨折之一 ，約占全部骨折的1%，多由垂直暴力傳達(dá)引發(fā)，多見青壯年，涉及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

• 脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)；

• 脛骨上端：松質(zhì)骨，易塌陷；

• 前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板、肌群等共同維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外、前、后側(cè)穩(wěn)定，易發(fā)損傷；

• 腘動(dòng)脈、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)通過，容易損傷；

• 小腿骨間膜、肌間隔、筋膜厚實(shí)，肌肉腫脹易受約束，易發(fā)骨筋膜室綜合征。

1.外傷史

一般癥狀：膝部腫痛、畸形、活動(dòng)受限。

一般體征：腫脹、張力性水泡、瘀斑、骨擦感，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)受限。

影像學(xué)檢查：X線、CT、MRI。

2.合并癥

1）筋膜間隔區(qū)綜合征

• 外觀：受累骨筋膜膜室腫脹，皮膚可發(fā)紅、發(fā)熱、發(fā)亮，遠(yuǎn)端肢體蒼白、紫紺；

• 疼痛：常與通常損傷所致的疼痛不成比例，疼痛頻繁，難以定位，需更強(qiáng)的止痛藥物，遠(yuǎn)離骨折部位觸診仍有嚴(yán)重疼痛；

• 體征：皮膚感覺麻木、障礙，肌肉主動(dòng)活動(dòng)無力；動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。“被動(dòng)牽拉試驗(yàn)”陽性（早期診斷很有幫助）。

2）腘動(dòng)脈損傷

• 腫脹、皮膚顏色以及溫度改變；

• 疼痛：劇烈疼痛，肌肉喪失舒縮能力以及彈性，被動(dòng)牽拉劇痛；

• 感覺及運(yùn)動(dòng)障礙；

• 遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、缺失；

• 搏動(dòng)性血腫（血腫與動(dòng)脈破口管腔相通）；

• 超聲多普勒、血管造影；

• 分析受傷機(jī)制、骨折類型、關(guān)節(jié)脫位。

一般認(rèn)為，腘周出現(xiàn)增大的血腫或搏動(dòng)性血腫是膝后血管損傷明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3）神經(jīng)損傷：脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)

• 運(yùn)動(dòng)功能障礙：足及足趾主動(dòng)跖曲受限；垂足、垂趾；

• 感覺障礙：足底皮膚感覺障礙；小腿及足外側(cè)皮膚感覺障礙；

• 自主神經(jīng)功能障礙：無汗、皮膚干燥、指甲發(fā)彎、皮溫改變；

• 肌電圖檢查；

• 分析受傷原因、骨折類型、關(guān)節(jié)脫位。

4）韌帶、半月板損傷

• 急性期難以從癥狀、體征辨別；

• 分析受傷機(jī)制、骨折類型等；

• 影像學(xué)檢查：MRI；

• 術(shù)中輔助關(guān)節(jié)鏡檢查。

2.損傷機(jī)制

• 最多為由外翻應(yīng)力所致的外髁骨折, 系站立時(shí)受暴力打擊或間接外力所致, 如自高處墜落著地時(shí), 膝為外翻位或外力沿股骨外髁撞擊脛骨外髁所致；

• 垂直壓力, 外力沿股骨向脛骨直線傳導(dǎo), 則股骨兩髁向下沖擊脛骨平臺(tái), 可引起脛骨內(nèi)、外髁同時(shí)骨折, 可形成“Y”型或“T”型骨折, 并向下方移位；

• 內(nèi)翻應(yīng)力, 致股骨內(nèi)髁下壓脛骨平臺(tái)造成脛骨內(nèi)髁骨折, 致使骨折塊向內(nèi)下方移位, 塌陷。

低能量損傷

• 多見老年人

• 多為摔傷

• 劈裂及壓縮

高能量損傷

• 多見于年輕人

• 多為墜落或車禍傷

• 劈裂及粉碎

3.外力與骨折類型及側(cè)副韌帶關(guān)系

Scchulak和Gunn將膝關(guān)節(jié)所受暴力的類型和機(jī)制，與造成的骨折類型及側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生率聯(lián)系起來，他們發(fā)現(xiàn)脛骨側(cè)副韌帶損傷常發(fā)生于外側(cè)平臺(tái)劈裂或混合腓骨骨折。

AO分型（1990年）：3型9組27個(gè)亞型

1）A--關(guān)節(jié)外骨折

A1：關(guān)節(jié)外骨折、撕脫性骨折

腓骨頭骨折；脛骨結(jié)節(jié)骨折；交叉韌帶附著點(diǎn)骨折。

A2：關(guān)節(jié)外骨折、干骺端簡(jiǎn)單骨折

冠狀面斜形骨折；矢狀面斜形骨折；橫斷骨折。

A3：關(guān)節(jié)外骨折、干骺端粉碎骨折

完整楔形骨折；粉碎骨折；復(fù)雜骨折。

2）B--部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

B1：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單劈裂骨折

外側(cè)關(guān)節(jié)面骨折；內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折；斜形、累及脛骨嵴及一側(cè)關(guān)節(jié)面。

B2：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、簡(jiǎn)單壓縮性骨折

外側(cè)完全壓縮骨折；外側(cè)部分壓縮骨折；內(nèi)側(cè)骨折。

B3：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、劈裂壓縮骨折

外側(cè)骨折；內(nèi)側(cè)骨折；斜形、累及脛骨嵴及一側(cè)關(guān)節(jié)面。

3）C--完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

C1：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單骨折、干骺端簡(jiǎn)單骨折

輕度移位骨折；單髁移位；雙髁移位。

C2：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、關(guān)節(jié)簡(jiǎn)單骨折、干骺端粉碎骨折

完整楔形骨折；粉碎楔形骨折；復(fù)雜骨折。

C3：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、粉碎骨折

外側(cè)粉碎骨折；內(nèi)側(cè)粉碎骨折；外側(cè)+內(nèi)側(cè)粉碎骨折。

4）Schatzker（簡(jiǎn)單、常用）

I型—單純外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折

II型—外側(cè)平臺(tái)劈裂合并凹陷骨折

III型—單純外側(cè)平臺(tái)中央壓縮骨折

IV型—內(nèi)髁骨折，此型骨折可以是單純的楔形劈裂或是粉碎和壓縮骨折，常累及脛骨棘。

V型—雙髁骨折， 兩側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂，特征是干骺端與骨干仍保持連續(xù)性。

VI 型——伴有干骺端與骨干分離的平臺(tái)骨折，除單髁、雙髁及關(guān)節(jié)面骨折外, 還存在脛骨近端橫形或斜形骨折。

5）三柱理論（基與CT分型）

取脛骨平臺(tái)俯面觀，A點(diǎn)為脛骨結(jié)節(jié)，O點(diǎn)為脛骨棘連線中點(diǎn)，C點(diǎn)為腓骨頭前緣，B點(diǎn)為脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴。脛骨平臺(tái)被OA、OC、OB三條線分割為三個(gè)部分，分別定義為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱及后側(cè)柱，將累及皮質(zhì)破裂定義為柱骨折。

6）其他分型

Hohl分型（1967年）

Khan分型（2000年）

 

1.治療目的

• 恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及正常的關(guān)節(jié)軸；    

• 可靠固定骨折并允許早期的無痛的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及患者活動(dòng)；               

• 遠(yuǎn)期目標(biāo)為關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)；

• 避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

2.手術(shù)適應(yīng)癥

絕對(duì)指征：開放骨折；伴間室綜合癥；伴血管神經(jīng)損傷。

相對(duì)指征：不穩(wěn)定、移位平臺(tái)骨折；移位的雙髁骨折。

Hokonen 等通過對(duì)131 例脛骨平臺(tái)骨折平均7.6年隨訪總結(jié)出脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)指征為：

①脛骨外側(cè)平臺(tái)向外傾斜>5°, 或關(guān)節(jié)面塌陷>3mm, 或平臺(tái)增寬>5mm;

②除裂紋骨折外的所有內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折;

③外側(cè)平臺(tái)傾斜的雙髁骨折; 

④內(nèi)側(cè)傾斜的雙髁骨折;

⑤除裂紋骨折外的所有縱向壓縮性骨折；

仍有爭(zhēng)議！

3.手術(shù)時(shí)機(jī)

即刻：開放骨折，伴間室綜合癥，血管神經(jīng)損傷

盡快：①移位、不穩(wěn)定骨折；多發(fā)骨折；②軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗(yàn)工具允許。

延遲：高能量損傷，軟組織腫脹，張力性水皰。

• 方法：抬高下肢，外固定支架，骨牽引（維持力線和長度 ）。

4.術(shù)前計(jì)劃

• X線、CT、MRI

• 牽引復(fù)位后X線、CT

• 對(duì)照位X線、CT

• 全身狀況調(diào)整--確定合適的內(nèi)植物、復(fù)位器械、植骨的量

5.標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路

1）前外側(cè)入路

前外側(cè)入路適合于大多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折（SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型），此外在雙柱骨折需要取雙切口內(nèi)固定時(shí)，此切口依然適用。

切口通常選擇在脛骨外側(cè)的Gerdy結(jié)節(jié)處，形狀為S型，在脛骨結(jié)節(jié)處抬高筋膜以此充分暴露外側(cè)平臺(tái)，切開關(guān)節(jié)囊即可看到關(guān)節(jié)面，可適度探查膝外側(cè)間隙中的半月板、前交叉韌帶與外側(cè)副韌帶。前外側(cè)入路具有解剖上的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)槠浔荛_了相對(duì)缺血的區(qū)域，可充分顯露外側(cè)平臺(tái)，且外側(cè)肌肉豐富發(fā)達(dá)，較為適合放置內(nèi)固定物。

上海交大六院羅從風(fēng)教授根據(jù)其三柱分型決定手術(shù)入路

Wang等采用后側(cè)入路（必要時(shí)結(jié)合前方入路）治療高能量脛骨平臺(tái)骨折取得良好療效。

6.復(fù)位技術(shù)

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位需要在直視下整復(fù)，可配合透視、關(guān)節(jié)鏡、復(fù)位工具。

▲應(yīng)用牽開器、骨盆復(fù)位巾鉗、克式針

▲對(duì)壓縮關(guān)節(jié)面需經(jīng)骨折處或開窗抬起

7.治療方法：

保守治療（無法解剖復(fù)位）

指征：不完全或無移位骨折；輕度移位穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折；不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折（高齡、疏松）；全身狀況差；伴脊髓損傷；骨折伴感染；經(jīng)驗(yàn)不足，器械不良。

方法：膝關(guān)節(jié)支具、石膏、牽引。

目的：恢復(fù)力線、早期活動(dòng)。

要求：密切觀察，隨時(shí)調(diào)整。

Schatzker I

CRIF－空心釘技術(shù)：必須明確半月板損傷情況（MRI、關(guān)節(jié)鏡）

ORIF－空心釘、鋼板（支持、抗滑）技術(shù)：劈裂遠(yuǎn)端粉碎

Schatzker II

ORIF－空心釘、鋼板

• 半月板下暴露關(guān)節(jié)

• 開窗技術(shù)

• 關(guān)節(jié)鏡

• 植骨

Schatzker III

ORIF－空心釘、鋼板

• 開窗技術(shù)（定位明確）

• 半月板下暴露關(guān)節(jié)

• 關(guān)節(jié)鏡

• 植骨

Schatzker IV

低能量損傷－CRIF

高能量損傷－ORIF

• 注意血管、神經(jīng)、韌帶損傷（MRI、血管造影）
  

Schatzker V、VI

• 軸向暴力作用于伸展的膝關(guān)節(jié)

• 高能量損傷

• 雙髁骨折

• 常伴血管神經(jīng)損傷，室間隔綜合癥

• 術(shù)前牽引位的X線、CT、MRI

• 雙切口、雙鋼板

• 先內(nèi)后外

軟組織損傷嚴(yán)重

• 采用外固定支架。

內(nèi)固定結(jié)合Ilizarov支架

• Maurizio對(duì)于59例的SchatzkerV、VI以及AO分型中C型骨折采用內(nèi)固定結(jié)合Ilizarov支架治療良好的結(jié)果，優(yōu)良率占96%；

• 作者認(rèn)為結(jié)合Ilizarov支架可以減少高能量復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折導(dǎo)致的并發(fā)癥。

高能量脛骨平臺(tái)骨折

LISS

• Jackson等一回顧性分析指出該院運(yùn)用LISS系統(tǒng)治療脛骨平臺(tái)骨折35例，其中2例發(fā)生深部感染，1例6°內(nèi)翻愈合畸形，7例在矢狀面上平均成角6°。

• 所有骨折均愈合，無深部靜脈血栓發(fā)生。

• 作者認(rèn)為LISS系統(tǒng)可用作治療脛骨平臺(tái)骨折

雙側(cè)鋼板

• Yu等采用雙側(cè)獨(dú)立切口植入雙側(cè)鋼板治療65例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，無軟組織傷口撕裂，其中54例病人（超過90%）獲得滿意的療效。

• 作者認(rèn)為該治療對(duì)于脛骨平臺(tái)雙髁骨折以及復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是可行的治療措施。

輔助關(guān)節(jié)鏡

• 適用于SchatzkerI型-IV型脛骨平臺(tái)骨折的治療，尤其是III型（中央凹陷骨折）；

• 優(yōu)點(diǎn)：直視下診斷關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、更精確的骨折復(fù)位、更簡(jiǎn)便的診斷和治療半月板和韌帶損傷、充分的關(guān)節(jié)灌洗等。更快的恢復(fù)、較少疼痛、早期全關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)、改善骨折愈合、更完整和更好的功能康復(fù)；

• 相對(duì)禁忌癥：更復(fù)雜的、高能量骨折損傷（ SchatzkerV型-VI型 ）；

• 缺點(diǎn)：出血影響視野；大量灌注液滲入小腿筋膜，容易導(dǎo)致筋膜間隔綜合征發(fā)生。

前瞻性研究

• 臺(tái)灣長庚紀(jì)念醫(yī)院骨外科的一份前瞻性研究報(bào)道采用關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折54例，結(jié)合Rasmussen臨床評(píng)分以及放射學(xué)評(píng)分，96%的病人獲得優(yōu)秀以及良好的評(píng)分結(jié)果。所有骨折均良好愈合，沒有發(fā)現(xiàn)與關(guān)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥。

• 作者認(rèn)為輔助關(guān)節(jié)鏡治療涉及軟組織損傷的脛骨平臺(tái)骨折是安全的、重復(fù)性好的、有效的方案。

輔助關(guān)節(jié)鏡及透視--中期效果評(píng)價(jià)

• 比利時(shí)布魯塞爾自由大學(xué)附屬醫(yī)院報(bào)道對(duì)于輔助關(guān)節(jié)鏡及透視下采用經(jīng)皮螺釘和/或外固定支架治療脛骨平臺(tái)骨折38例（31例B型骨折，7例C型骨折），隨訪5年，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，78.9%評(píng)分優(yōu)秀，13.3%良好，7.9%一般。

• 作者認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)是安全的、有效的，它可以幫助術(shù)者有效診斷以及精確治療涉及膝關(guān)節(jié)內(nèi)的脛骨平臺(tái)骨折。

全膝關(guān)節(jié)置換

• Malviya等報(bào)告對(duì)于急性的膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者，平均年齡達(dá)80歲，合并有骨質(zhì)疏松或者骨性關(guān)節(jié)炎，一期行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；

• 術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分滿意；

• 作者認(rèn)為類似髖部骨折的關(guān)節(jié)置換術(shù)，這種技術(shù)應(yīng)被視為在老人膝關(guān)節(jié)周圍骨折伴有骨質(zhì)疏松癥和/或骨性關(guān)節(jié)炎的可選方案；

• 德國Bonn大學(xué)附屬骨科醫(yī)院Webo等報(bào)告也指出對(duì)于老年膝關(guān)節(jié)周圍骨折病人，首次行膝關(guān)節(jié)置換是一種有效的治療選擇。

醫(yī)用硫酸鈣骨--骨質(zhì)疏松骨折植骨的選擇

• 一般來說，對(duì)于脛骨平臺(tái)植骨選擇同種異體骨較合適；

• 同種異體骨對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，如果較自身骨質(zhì)硬，則在推頂時(shí)可能容易導(dǎo)致軟骨下骨骨折；

• 研究表明：與生物學(xué)骨水泥相比，同種異體骨和自體植骨更容易吸收、塌陷，越來越多的證據(jù)推薦使用醫(yī)用硫酸鈣骨。

國內(nèi)楊雷等一回顧性分析指出對(duì)比使用可注射型微創(chuàng)植骨材料（醫(yī)用硫酸鈣骨）結(jié)合內(nèi)固定以及自體髂骨抑制治療脛骨平臺(tái)骨折，發(fā)現(xiàn)前者在術(shù)后1年塌陷率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均降低。

醫(yī)用硫酸鈣骨優(yōu)點(diǎn)：

• 良好生物相容性

• 良好的骨傳導(dǎo)性  

• 術(shù)中X線顯影

• 再塌陷率下降

（六）骨折并發(fā)癥的治療

1.腘動(dòng)脈損傷

• 脛骨平臺(tái)骨折合并腘動(dòng)脈損傷多見于高能量損傷, 在創(chuàng)傷骨科比較常見, 國外報(bào)道截肢率10% ～40%；

• Green 等報(bào)道，只有6～8h 的時(shí)間窗完成血管修復(fù)再通，才能減少風(fēng)險(xiǎn)，在上述時(shí)間窗內(nèi)不能完成血管修復(fù)，截肢風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)86%；

• WangerWH等認(rèn)為延遲通血12h以上不會(huì)增加截肢的危險(xiǎn)，軟組織、損傷程度和感染才是造成截肢的最大危險(xiǎn)因素。

處理骨折與血管損傷順序——兩種觀點(diǎn)

1）優(yōu)先處理血管

• 禁止施行閉合復(fù)位以免加重血管損傷；

• 縮短血管修復(fù)時(shí)間，降低截肢率。

2）優(yōu)先處理骨折

• 骨折復(fù)位及固定中有再次損傷血管的可能； 

• 主張?jiān)诠潭ü钦酆笮迯?fù)血管以提供穩(wěn)定的基礎(chǔ)。

2.筋膜間隔區(qū)綜合征CS--骨折移位程度、外固定支架

• Yves P的一份前瞻性研究報(bào)告指出對(duì)于脛骨近端骨折，CS的發(fā)生與骨折是否移位不相關(guān)；

• 而在非移位的脛骨近端骨折中，AO分型的非B型骨折(24/117)比B型骨折（0/166）的CS的發(fā)生率顯著增高；

• 使用外固定支架一期固定對(duì)于CS的發(fā)生并沒有多大幫助，相反它可能會(huì)導(dǎo)致筋膜區(qū)的壓力增高；

• Boston大學(xué)醫(yī)療中心Stark的一份回顧性分析報(bào)告指出CS在SchatzkerⅥ型（18％）和內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折脫位（53％）的發(fā)病率是很高，并且對(duì)內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折脫位使用外固定支架會(huì)增加CS發(fā)生的危險(xiǎn)。

3.半月板損傷--脛骨平臺(tái)骨折可繼發(fā)退行性膝關(guān)節(jié)炎

• Seppo報(bào)告脛骨平臺(tái)骨折后繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎的病例占總病例的44%（131例，平均隨訪7.6年 ），其中手術(shù)中切除半月板占74%，而術(shù)中半月板未受損傷以及損傷修復(fù)后占37%

• 半月板和韌帶損傷以及術(shù)后感染會(huì)增加退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率

• 作者認(rèn)為良好的骨折復(fù)位、恢復(fù)負(fù)重力線、半月板修復(fù)、防治感染可以預(yù)防繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

（七）術(shù)后處理

抗菌素、引流、抬高、CPM、早期非負(fù)重活動(dòng)。

1）低能量損傷

• 4~8周非負(fù)重至骨折愈合（X線）

• 4~6周部分負(fù)重

• 3月后完全負(fù)重

2）高能量損傷

• 個(gè)體化

• 視軟組織、骨折愈合情況而定

• 一般3月后負(fù)重

聲明：本文為好醫(yī)術(shù)作者綜合整理，僅用于學(xué)習(xí)交流，轉(zhuǎn)載請(qǐng)標(biāo)明出處！