糖尿病教育管理的未來：DSMES與生活方式醫(yī)學(xué)

尚振奇 2024-08-05

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編者按

隨著生活水平的提高，我國肥胖糖尿病發(fā)病率逐年增加，由此導(dǎo)致的一系列代謝問題接踵而至。生活方式干預(yù)是逆轉(zhuǎn)/改善代謝問題的有效手段，受到國內(nèi)外指南重點(diǎn)推薦。

目前，我國糖尿病防治面臨五大核心挑戰(zhàn)——未診斷率高、年輕化趨勢、并發(fā)癥篩查率低、基層診療能力欠佳、自我管理水平較差。所以，糖尿病自我管理教育與支持(DSMES）顯得愈發(fā)重要。

DSMES可激發(fā)患者內(nèi)在動力，促進(jìn)生活方式和行為改變，提高自我管理水平，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)可幫助患者提高知識水平、增強(qiáng)自護(hù)技能。其中豐富胰島素使用相關(guān)知識、飲食控制、運(yùn)動鍛煉、血糖監(jiān)測、心理評估等，可稱之為不用任何藥物的“處方”。

然而，實(shí)際臨床工作中，DSMES中存在易被忽略的重點(diǎn)——引導(dǎo)生活方式改變。針對這一問題，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院章秋教授結(jié)合院內(nèi)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)帶來了深層次解決方案解讀。

一、超重/肥胖的危害

眾所周知，超重和肥胖是2型糖尿?。═2DM）的重要危險(xiǎn)因素，而T2DM患者又常伴有超重和肥胖，同時(shí)，肥胖又可進(jìn)一步增加T2DM患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。在T2DM各個(gè)階段，其臨床管理有不同側(cè)重點(diǎn)，其中體重管理貫穿整個(gè)治療過程。

二、超重/肥胖T2DM患者減重帶來不同程度獲益

01.

體重下降3%~7%

可以改善高血糖、高血壓、血脂異常、延緩糖尿病進(jìn)展、減少疾病特異性藥物需求（證據(jù)等級：A）。

02.

體重下降10%以上

可以輔助實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解，改善心血管結(jié)局、非酒精性脂肪性肝病、脂肪組織炎癥、睡眠呼吸暫停、生活質(zhì)量（證據(jù)等級：B）。

三、從ADA指南章節(jié)題目更改洞悉體重管理理念變革

2019年ADA指南章節(jié)題目為“T2DM治療：肥胖管理預(yù)防或延緩T2DM”，該章節(jié)關(guān)于成人糖尿病或糖尿病前期的營養(yǎng)治療共識報(bào)告指出應(yīng)個(gè)體化考慮多種健康與生活因素。2022年ADA指南章節(jié)題目改為“為預(yù)防和治療T2DM而進(jìn)行的肥胖和體重管理”，強(qiáng)調(diào)預(yù)防肥胖和體重管理。2023年ADA指南更強(qiáng)調(diào)了體重管理在T2DM患者降糖管理中的重要地位。從指南章節(jié)題目的變遷可以看出，體重和血糖均是T2DM患者管理的主要目標(biāo)。

01.

關(guān)注評估體重分布、體重軌跡

ADA指南“評估”小節(jié)更新：除體重和體重指數(shù)（BMI）外，增加了體重分布的評估和體重增加模式/軌跡的概念。評估體重分布（包括內(nèi)臟脂肪沉積傾向）和體重增加的模式/軌跡，可以進(jìn)一步幫助風(fēng)險(xiǎn)分層和治療選擇。

02.

減重地位提高

ADA指南提出：（1）降糖治療方案應(yīng)考慮體重管理目標(biāo)；（2）GLP-1RA類別中的司美格魯肽和GLP-1/GIP雙受體激動劑Tirzepatide可帶來非常高效的減重獲益；（3）適度或較大幅度的體重減輕均可帶來獲益；（4）減重3%~7%可改善血糖及其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素；（5）減重>10%可能帶來更大益處，如疾病明顯改善、T2DM緩解，并可能改善長期心血管結(jié)局和死亡率。

03.

肥胖評估和監(jiān)測

BMI不再是唯一的診斷和分期工具。為了更好地診斷肥胖，建議測量患者身高和體重以計(jì)算BMI，同時(shí)應(yīng)測量其他指標(biāo)（如腰圍、腰臀比和/或腰高比等），以了解身體脂肪分布情況。至少每年監(jiān)測1次與肥胖相關(guān)的人體測量指標(biāo)，以便為治療提供參考。

04.

肥胖治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則

肥胖的個(gè)體化初始治療方案，即生活方式和營養(yǎng)干預(yù)、藥物治療或代謝手術(shù)，需要基于個(gè)體病史、生活環(huán)境、偏好和治療動機(jī)，酌情考慮聯(lián)合治療。

四、生活方式醫(yī)學(xué)助力改善生活方式相關(guān)疾病

“生活方式干預(yù)”是指針對個(gè)體或群體的不健康生活習(xí)慣，通過專業(yè)指導(dǎo)和計(jì)劃性改變，促進(jìn)健康的一種方法，包括調(diào)整和優(yōu)化飲食、運(yùn)動、作息等。

2020年美國生活方式醫(yī)學(xué)會（ACLM）發(fā)布的《T2DM緩解與生活方式醫(yī)學(xué)：美國生活方式醫(yī)學(xué)會立場聲明》提出新的概念，即“生活方式醫(yī)學(xué)”，定義為以基于證據(jù)的生活方式干預(yù)為主要治療方式，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和認(rèn)證的生活方式醫(yī)學(xué)醫(yī)師進(jìn)行預(yù)防、治療和逆轉(zhuǎn)慢性病。

生活方式醫(yī)學(xué)包括六大支柱——健康飲食（純天然植物飲食，選擇最低限度加工食物）、體力活動（對抗久坐）、壓力管理（識別及應(yīng)對負(fù)面壓力）、遠(yuǎn)離危險(xiǎn)物質(zhì)、高質(zhì)量睡眠（每晚睡眠≥7小時(shí)）、社會關(guān)系（積極的社會關(guān)系和人際關(guān)系）。

生活方式醫(yī)學(xué)治療側(cè)重于個(gè)人或小群體，需被治療個(gè)體和醫(yī)療人員共同參與，可用于治療肥胖、T2DM、代謝綜合征、心血管疾病、部分癌癥等。其中，基層作為第一道防線，在慢病預(yù)防和管理中發(fā)揮舉足輕重的作用，通過生活方式醫(yī)學(xué)，可以解決慢性病的根本原因，極大減輕疾病負(fù)擔(dān)。

五、生活方式管理服務(wù)付費(fèi)何去何從？

解決方案：

（1）讓糖尿病教育變成一種有償服務(wù)——貨幣化

（2）鼓勵(lì)醫(yī)保、基金會等參與糖尿病教育的工作——社會化

（3）鼓勵(lì)醫(yī)院之前的組織和公司開展糖尿病教育收費(fèi)項(xiàng)目——市場化

貨幣化、社會化、市場化，三者相互促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展。同時(shí)，也需要知識供給端提出內(nèi)容規(guī)范和可評估標(biāo)準(zhǔn)，做到標(biāo)準(zhǔn)化、處方化，另外，我們需要不同地區(qū)因地制宜、創(chuàng)造條件做各種嘗試從個(gè)人付費(fèi)、機(jī)構(gòu)付費(fèi)，到商保支付、醫(yī)保支付，積極探索。

院內(nèi)實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2019年建立國家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心（MMC），配有營養(yǎng)示教室、運(yùn)動評估室、運(yùn)動器材室、健康宣教室、內(nèi)分泌化驗(yàn)室、慢性并發(fā)癥篩查室，為本地區(qū)糖尿病、肥胖患者進(jìn)行了相關(guān)的專業(yè)化指導(dǎo)，做到了生活方式干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)化、處方化。

總之，糖尿病肥胖和代謝問題嚴(yán)重影響患者身心健康，生活方式作為積極有效的干預(yù)手段可改善不良結(jié)局。積極的生活方式干預(yù)需要醫(yī)患雙方共同努力，從過去的以“教育應(yīng)對糖尿病”向未來的“以教育改變糖尿病”轉(zhuǎn)變，DSMES與生活方式醫(yī)學(xué)將是糖尿病教育管理的未來，將迎來更廣闊、更標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展前景。

聲明：本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士了解最新醫(yī)藥資訊參考使用，不代表本平臺觀點(diǎn)。該等信息不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為診療建議，如果該信息被用于資訊以外的目的，本站及作者不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

（來源：《國際糖尿病》編輯部）

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來自：尚振奇 > 《糖尿病管理和教育，預(yù)防》

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