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作者導讀 臨床上有個常見的情況，明明看上去很像熱邪陷入營分血分，但是越用治療營血的藥物，病情反倒是越來越嚴重。 會出現這種問題，絕大多數時候都是沒有打開中焦脾胃的緣故。導致清涼營血的藥物不僅不能夠觸及營血，反而壓垮脾胃、閉塞氣機，以至于熱邪越發(fā)不能透散。 本文結合趙紹琴老中醫(yī)、劉德三老中醫(yī)，以及我自己的醫(yī)案，詳細講解一下這一問題。 讀完本文之后，再見到舌瘦質絳、龜裂無液的情況，除了想到熱入營血之外，還能夠想到開啟中焦脾胃之法。這能夠挽救很多患者。 同時大家還會發(fā)現，傷寒、溫病、內傷的底層邏輯，其實是貫通起來的。  明明熱入營血，卻越涼血病情越重：原因在于沒打開中焦！ 作者：tsp南極 趙紹琴：熱入營分，舌瘦干裂，仍要化濕透熱 趙紹琴老先生的《趙紹琴醫(yī)學全集》是入門溫病學的絕佳書籍。如果要仔細研究溫病學，趙紹琴老先生的這本書是繞不開的。 這本書很厚、很大，去快遞站拿書的時候把我都驚到了——這么厚重，拿去做盾牌也沒問題吧！ 2017年年底買的，當時讀起書來，真的是廢寢忘食。我把書放飯桌上邊吃飯邊看，夾菜的時候，不小心把菜油潑上去了，導致現在打開書，還有一股子菜油的“香氣”。 里頭有一則非常特別的醫(yī)案，當時經常拿出來跟我的朋友討論賞析，我現在摘錄如下： 《趙紹琴醫(yī)學全集·溫病縱橫·中篇·第三節(jié)·營分證治》 趙紹琴 溫病誤治入營 王某男，50歲，1974年1月入院。 患者發(fā)熱五六日，由外地轉入我院。入院后以發(fā)熱待查治療四日，用過的中藥有生石膏（三兩）、知母、瓜蔞、連翹、生地、元參、花粉、茅蘆根、生牡蠣、犀角、羚羊粉、安宮牛黃丸、紫雪丹等，先后共進數劑而效不顯著。用過的西藥有青霉素、鏈霉素、卡那霉素、四環(huán)素等，效果亦不明顯，遂請會診。 患者神志不清，熱勢不退，兩目不睜，唇焦色深，前板齒燥，舌瘦質絳，龜裂無液，張口費力，脈象沉弦滑數。 此屬溫邪深入營分，氣機為寒涼所遏，三焦不通，升降無路，津液不至，勢將內閉外脫，治當調升降以利三焦，宣氣機求其轉氣。 蟬衣一錢半，杏仁三錢，前胡一錢，佩蘭三錢，菖蒲三錢，蘆茅根各一兩，片姜黃二錢，白蔻仁一錢，半夏三錢，通草五分 ? ? 二劑熱退身涼，脈靜神清，遍身小汗出而愈。 【趙紹琴老先生原按】此為熱郁于內，氣機為寒涼所遏，必須開氣機以透熱轉氣，氣機暢、三焦通、熱郁解則神志蘇。溫病必須分清衛(wèi)氣營血，切不可以見熱投涼，以重為務，不知寒則澀而不流，氣機無法通行，必須懂透熱以轉氣機為法也?？蓞⒖?strong>《論“入營猶可透熱轉氣”》一文。 單看患者“唇焦色深，前板齒燥，舌瘦質絳，龜裂無液”的口唇癥狀，似乎應當趕緊使用清涼營血的藥物。 再看前醫(yī)開出處方，大清大潤之外，安宮牛黃丸與紫雪丹輪著用上，可是熱象分毫沒有消解。 我們來看看趙紹琴老先生的處方—— 半夏、杏仁、白蔻仁、通草組合，再配合石菖蒲、佩蘭芳香化濕，走的是祛濕、開濕、化濕的路線。 這里插個嘴，有朋友看我醫(yī)案的后問我——為啥在開三仁湯（半夏、薏苡仁、苦杏仁、白蔻仁、竹葉、通草、厚樸、滑石）的時候，經常加石菖蒲、佩蘭二味。這是為了強化三仁湯驅逐濕邪的力量，其實這是趙紹琴老先生的常用配置。而山東國醫(yī)大師張志遠老先生也愛這么用。我學習前賢而已。 僅僅是驅逐濕邪還不夠，還得使用透熱藥物，把憋在體內的熱邪透出來，方中蟬蛻、蘆根、白茅根都有把憋在體內的熱宣透到體表，通過肌膚散出去的效果： 不明白為何蘆根、白茅根有這個的效果的朋友，請看我之前講解五根湯的文章。其中有非常詳細的講解。 我之前整理醫(yī)案的時候反復提到過—— 濕邪是一個牢籠，有禁錮熱邪的效果。熱邪被濕邪困住之后，就會憋在體內出不去，就形成了郁熱。不把濕邪拿掉的話，熱是根本透不出去的： 因為涉及到這一知識點的醫(yī)案太多，我就隨便放兩個醫(yī)案哈。 這里杏仁、片姜黃也需要著重提一下： 《對中醫(yī)藥治療白血病的再認識》 趙紹琴 （前略） 宣郁即宣通氣機之郁閉。白血病熱毒郁伏于骨髓，由里外發(fā)，治療時除涼血散血外，還應宣暢氣機，遂其里熱外達之性，促使里熱外散，此為治療營血熱盛不可忽視的重要途徑，猶如室內悶熱，敞門開窗，則里熱立散。 因此，我在治療白血病時，不論有無氣分高熱，常配以輕清宣透氣分之品，暢達氣機，宣開郁閉，以冀營血分熱毒能透出氣分而解。常用藥如銀花、連翹、大青葉等。 尤其常用杏仁開氣分之郁，片姜黃行血分之滯，使氣血暢行，里熱易于外達。 （后略） 這段話有助于理解趙紹琴老先生的本意。 看到這里，相信大家已經理解了趙紹琴老先生的處方思路。 現在有個新問題—— 那么問題來了，同樣是出現唇焦色深，前板齒燥，舌瘦質絳，龜裂無液的癥狀—— 為什么有的患者直接清涼營血，馬上就好了？ 為什么到了本醫(yī)案的患者身上，營血分的藥物用進去就是閉塞氣機了呢？ 除了趙紹琴老先生說的寒涼過重之外，還有別的理由嗎？ 聰明的讀者應該能夠忽然想到，醫(yī)林獨嘯齋治療外感熱病的醫(yī)案中，我反復強調保護中焦脾胃之氣！ 保胃氣、存津液不只是仲景經方治療傷寒一貫的思路！更是治療萬病的不易思路。治溫病一樣如此—— 寒涼藥物劑量的大與小都是相對的！這都是相對于人體正氣的而言的！ 脾胃強壯的患者，生地等藥物一吃進去，脾胃迅速將其消化輸送，其甘寒之藥力迅速灌溉到血脈之中，營血之熱迅速好轉，舌頭馬上就滋潤了，舌苔也會長出來。這種人，生地用30-60克又如何，照樣給他運化掉！ 中焦脾胃不那么強壯的患者，如果寒涼藥物用多了，中焦脾胃陽氣受損，則生地等藥物的藥力根本沒法灌溉到血脈中去清理血熱。中焦陽氣被壓垮、下陷，則津液更不可能升騰到上焦，舌頭永遠都沒法恢復濕潤了！這種人，生地用18克可能都過多了、閉塞氣機了！ 這一現象，不只是溫病中可以見到，內傷雜病更為常見！ 同樣是一大塊美味的牛排—— 脾胃強壯的人吃了之后，肥美的牛排就成了營養(yǎng)物質灌溉體內，人就變得膘肥體壯。 脾胃不強壯的人，可能吃1/3塊之后還可以勉強消化，吃一整塊就超出脾胃吸收能力——吃進去的食物不變?yōu)闋I養(yǎng)，反而成了痰濕等毒素，舌苔馬上就厚膩起來，人也覺得“悶油”，后面幾餐都不想吃飯了。這種人容易虛胖或者羸瘦，容易尿酸高、痛風。外感病邪之后，也容易變?yōu)?/span>濕溫病。 中醫(yī)的道理是一以貫之的！不論是傷寒、溫病還是內傷，大家把那些混亂的名詞都拋開，專心體會其底層邏輯，自然能夠貫通。 把這一點想通之后，自然明白為何趙紹琴老先生要用香燥的白蔻仁、石菖蒲、佩蘭等等藥物。 如果不用香燥藥物把之前吃進去的黏膩寒濕的藥物給化開，那蟬蛻、蘆根、白茅根吃進胃中，也會一起陷進去，根本透不出熱！?。?strong>中焦脾胃被香燥藥物刺激、濕膩的藥力被代謝掉，在中焦胃氣的驅動下，熱邪方可透出！ 有的讀者讀到這里，恐怕還沒有悟透，為何都舌瘦質絳、龜裂無液了，趙紹琴老先生還要開祛濕藥。別急！下面一則醫(yī)案看懂了，就全懂了。 劉德三：濕溫陷入營血，舌紅亮無苔，用蒼術透出 無獨有偶，四川老中醫(yī)劉德三治療濕溫陷入營血、舌紅亮無苔的的癥候，以蒼術為主藥。 蒼術辛燥，辛易動血，燥可耗血，普通醫(yī)者避之不及，為何劉德三老先生要專用蒼術呢？ 請大家仔細體會如下醫(yī)案： 《醫(yī)林遺粹》 龍?zhí)秴^(qū)醫(yī)院老中醫(yī)·李光榮 成都中醫(yī)藥大學學報，1982，P52-53 （前略） 案二：人以血為主，百病用當歸 柏合公社以故中醫(yī)劉德三，1951年已年逾古稀，百病不離當歸，外號人稱劉當歸，師教曰；人以血為主。故治病首選當歸，遠近馳名。 筆者于1948～1952年，醫(yī)治濕溫邪傳營血分近二十人，未治愈一人，都經劉老治愈。這些病人我都親自追訪，觀其方基本變化不大。 供銷社龍?zhí)烀髦滥富?strong>濕溫，經數醫(yī)治療匝月，邀余出診，觀其神倦無力，舌紅亮無苔，小便短少色黃，脈細數無力，不飲不饑，擬甘寒養(yǎng)陰，方如益胃湯、五汁飲之類。服后津液不但不復，反舌絳干燥無液，擬甘寒咸寒以養(yǎng)陰生津，服后舌紅干燥，捫之刺手，毫無濕潤，即婉言辭退。后經劉德三老中醫(yī)醫(yī)治，三劑立起沉疴，觀其處方： 當歸尾6g，紅花6g，赤芍9g，丹皮12g，蒼術6g， 竹葉9g，桃仁6g，通草3g。 ? ? 余仿此方治同類病人，去蒼術治療無效。 竊思此病津液枯竭，辛燥之蒼術如投，必火上加薪，但劉老用蒼術量必三錢，效如桴鼓。想必有其奧妙，初用二錢，果然有效，后遇同類病人，舌絳光亮或干燥亦投蒼術三錢，果然一劑津回，三劑獲效。 悟其道理，略有所得，以濕性粘膩重濁，人傷如油入面，病情反復，層出無窮，纏綿難愈。一經入營，舌光亮如鏡，或紅絳干燥，如與甘寒養(yǎng)陰或咸寒育陰，俱遏其濕，阻其去路，故愈養(yǎng)陰，而舌愈燥，恰犯吳鞠通所云：“潤之則病深不解”。 細研劉老處方：丹皮、赤芍、桃仁二涼一平，清營涼血，活血祛瘀，佐少許歸尾、紅花辛溫，助活血行瘀之力。濕入營血，只清涼活血祛瘀，濕邪盤踞其中，分毫未能觸及，故用入脾胃之蒼術，入營血祛風除濕，透邪達外，辛涼之竹葉透其外達，甘淡微寒之通草，清熱利濕，導濕從溺外出而解。 綜觀全方，蒼術是主藥，證之臨床，少用或減去則無效。蒼術雖燥，但在大隊的清熱活血涼血藥中，不顯其燥，但透發(fā)之力猶存，能透出營血中之濕，真乃妙用。 營血中之濕，非蒼術不能祛，濕邪不祛，久必蘊熱，故愈養(yǎng)陰，濕邪愈深入，錮結難解，舌亦愈燥，焉能治愈。業(yè)醫(yī)者能學習各家之點滴經驗而擴充之，對病人就能早起沉疴。 （后略） 這一則醫(yī)案，與趙紹琴老先生的醫(yī)案蘊含的醫(yī)理高度相似！ 我這里簡單講解一下濕溫病的發(fā)展流程！注意！這只是簡單講解，詳細的原理請自行閱讀溫病類書籍學習！ 濕溫病初期的時候，患者體內濕邪嚴重、舌苔厚膩。濕邪包裹人體，人體就失去了正常的透熱散熱能力，因此哪怕出汗了，也絕不會退燒的，不太懂的話可以看下面的文章： 就像是夏日要下雨又不下雨的時候，空氣非常潮濕悶熱，感覺汗液黏在皮膚，即便出一身汗都覺得還是悶熱難安！ 濕邪充斥上焦胸腔，人就會覺得胸悶難受。 濕邪侵蝕中焦脾胃、把胃部塞滿，就會覺得胃部滿悶、不想吃飯。 諸如小便短少、大便溏黏排解不暢，都是類似的原理，這里不贅述。 如果積極地化濕、祛濕，則膩苔會逐步消退，人的體溫也會慢慢平穩(wěn)。最后濕邪驅逐干凈，人會遍身出汗，然后再不會發(fā)熱了，病就算好了！ 此時如果治療錯誤，特別是寒涼藥物超過體內熱勢，超出了中焦脾胃陽氣的承載能力，就會出現比較麻煩的情況。 中焦脾胃陽氣被壓垮，本該升騰的谷氣，反而下流內陷入陰分，此時厚膩舌苔會忽然斷崖式的變?yōu)楣饧t無苔。 是的，你沒看錯，就是光紅無苔！ 這種舌象有兩個特點：
中焦脾胃托得住的時候，濕邪被胃氣蒸發(fā)到上焦，舌苔就會顯露厚膩。 中焦脾胃敗壞、托不住濕邪了，導致濕邪內陷，與營血、陰分混合得難舍難分。此時舌苔上就看不出濕邪了，因為濕邪陷進去了、與陰血混合在一起了。 這一點，請大家參考我之前醫(yī)案的講解： 讀完之后，再看醫(yī)案中的講解——“以濕性粘膩重濁，人傷如油入面，病情反復，層出無窮，纏綿難愈。一經入營，舌光亮如鏡，或紅絳干燥，如與甘寒養(yǎng)陰或咸寒育陰，俱遏其濕，阻其去路，故愈養(yǎng)陰，而舌愈燥，恰犯吳鞠通所云：“潤之則病深不解”?！?/p> 是不是一下就看明白了！ 基于這一原理，患者雖有舌紅亮無苔、脈細數等癥候，劉德三老中醫(yī)還是采用了辛燥的蒼術。我推測，其底氣來自于不飲不饑的癥狀以及前醫(yī)甘寒滋潤無效的病史。 李光榮老中醫(yī)解析劉德三老中醫(yī)的蒼術法時，明顯參考了吳鞠通解釋青蒿鱉甲湯： 吳鞠通解釋青蒿鱉甲湯 此方有先入后出之妙，青蒿不能直入陰分，有鱉甲領之入也；鱉甲不能獨出陽分，有青蒿領之出也。 李光榮老中醫(yī)對劉德三老先生蒼術法的講解 濕入營血，只清涼活血祛瘀，濕邪盤踞其中，分毫未能觸及，故用入脾胃之蒼術，入營血祛風除濕，透邪達外，辛涼之竹葉透其外達，甘淡微寒之通草，清熱利濕，導濕從溺外出而解。 綜觀全方，蒼術是主藥，證之臨床，少用或減去則無效。蒼術雖燥，但在大隊的清熱活血涼血藥中，不顯其燥，但透發(fā)之力猶存，能透出營血中之濕，真乃妙用。 將其中思路讀懂，就可以一以貫之。 血分熱毒嚴重，不避人參干姜； 全身遍布紅斑，不避桃仁水蛭！ 前幾天我整理了一則醫(yī)案： 讀完之后，有部分讀者有些疑惑，疑惑主要是兩點，我分別解釋。 一、血熱憑什么用參姜？ 有讀者請教—— 患者舌頭紅瘦無苔，并且血中熱毒明顯，為什么不用犀角地黃湯、黃連解毒湯等方。 還有讀者疑惑—— 患者尿黃、大便臭，怎么還能用溫胃的干姜呢？ 相信把本文前兩章讀懂的朋友，已經能夠自行解答這個問題了。 患者經過連續(xù)輸液、注射各種西醫(yī)藥物，現在小便量很少、身體浮腫、滲液流膿水、昨夜兩次稀爛便。還有口中寡淡，吃冷東西胃部不舒服的癥狀。 說白了，患者身體的水液代謝能力已經快完蛋了。如果直接用上犀角地黃湯，或者開黃連解毒湯，那算完了，脾胃壓垮、滯澀氣機、濕熱內陷，其結局就如同前兩個醫(yī)案一樣—— 越是清熱，熱癥越重； 越是滋陰涼血，血熱更甚！ 其實仔細看看患者女兒的反饋—— 第一劑大概6月2號下午五點喝了第一次后立刻出汗了，然后小便，之前都沒什么汗的，小便也很少。吊針水的水都到組織里面去了。 晚上復測體溫只有37.7℃了，喝中藥前都是39℃左右的。 復煲大概晚上10點吃了，復煲第三次才給他洗。 第二天膿水就不流了，臉上開始結痂。 6月3號10點左右吃了第二劑第一次，中午11點體溫38.5℃，醫(yī)生給了退燒藥沒有吃，下午復測體溫正常。 昨晚到現在就沒有再發(fā)燒了。水腫也一天比一天消，皮膚科醫(yī)生預測的很可能胸背部會起水泡也沒有起。 可以明顯看出，服藥之后，體內的水液代謝馬上就被帶動起來了。 中焦脾胃恢復，水液該去哪去哪，所以服藥后立刻自然出汗、解小便、身體消腫、滲液減輕，皮膚科醫(yī)生預測的很可能胸背部會起水泡也沒有起。 處方中生地甘寒滋潤的藥力，連同西醫(yī)注射進去的那么多寒濕水液，都被脾胃運化掉了，這一功勞在于甘草瀉心湯！ 沒有人參、干姜強壯中焦脾胃，人體怎么運化得動生地以及之前注射進體內的大量西藥！?。?/p> 現在，對于我用人參、干姜，應該沒有疑惑了吧？ 另外我要說一點哈—— 事實上，半夏瀉心湯、甘草瀉心湯這種方子是可以調理大便臭、小便黃的病人的。你把干姜調小一點，然后黃芩、黃連的劑量稍微增加一些的話，慢慢的病人他的腸道的熱就被清理干凈了，大便也會變得好很多。 我記得山東國醫(yī)大師張志遠老先生的那幾本書里頭，有一個很好的用法，就是根據患者的寒熱情況，靈活調整干姜跟黃連的劑量。就像一個蹺蹺板一樣，根據患者具體的情況來調節(jié)這兩個藥的劑量。 半夏瀉心湯，它就像一個方向盤，中軸就是甘草、人參等甘味藥物。黃連、干姜就是你的左右手。總之—— 以甘味調其中，辛溫苦寒任你用。 所以，不要說： XX情況下XX藥必然不能用。這肯定不行的。 而是要說： XX情況下，將A藥跟B藥配在一起之后，本來不能用的情況，又變得可以用了！ 這才是藥物配伍的核心！ 此外，大便臭、尿黃就一定不能用姜嗎？這一個認知是絕對錯誤的，請看以下醫(yī)案： 以上醫(yī)案，患者小便黃赤，正確配伍之后，干姜照用不誤。 再看下面的醫(yī)案： 92歲老人五天五夜不得眠、胡言亂語、舉止失常，本已準備后事，用中醫(yī)救回來了！ 以上醫(yī)案，患者大便惡臭，但是溫熱藥物照樣用。請大家仔細思索其中妙理。 學中醫(yī)一定要以事實為重，千萬不要為了構建完美理論，把事實抹掉了。 可以允許理論不完美，但是決不允許用理論去抹殺事實，那就太悲哀了。 二、全身遍布紅斑，憑什么用桃仁？ 患者全身上下那么多大面積的紅斑，乃是皮下充血甚至出血所致。 有朋友就問了，既然都出血了，應該趕緊涼血止血，怎么還能用桃仁呢？那不是越用越出血嗎？！ 這位朋友恐怕沒有意識到，我用的可不只是桃仁哦，我還用上了中藥里祛瘀力量最強的蟲類藥物——水蛭、土鱉蟲。 但是，老人服后并沒有全身出血，反而紅斑明顯消退，這是為何呢？ 首先，大家不要把中醫(yī)的活血化瘀藥物理解為西醫(yī)抗凝血藥物，這倆有類似的地方，但是不盡相同?。?！ 祛瘀血藥物不僅僅可以治療瘀血凝結成塊，還可以分離血液中的血毒！請看以下醫(yī)案： 這一知識點，已經是我第N次講了。 溫邪毒素陷入血分之后，會與人體正常的津血混合，形成“凝聚物”、“聚合物”，祛瘀血的藥物可以將這種血毒分離。正邪分離之后，就很好清理了。 著名的治療蛇傷專家陳遠輝在《蛇傷救治絕招》中明確提出利用祛瘀血藥物分離血液中蛇毒，配合攻下大便、利小便藥物，從而給毒素出路，促進患者恢復。 我的醫(yī)案中的處方里頭用了滑石、茵陳蒿，血液中的毒素被抵當湯分離出來之后，就被滑石、茵陳蒿因勢利導，從小便自然外排了。 另外，西醫(yī)處理新冠肺炎的時候，使用了血必凈注射液（紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸），利用這個藥物凈化血液中的毒素，從而輔助消炎。 不分離血毒，炎癥難消。一分離血毒，炎癥就容易消退。 葉天士也說——入血就恐耗血動血，直須涼血散血。 如果不理解這一原理，就會問——都出血了、動血了，應該趕緊盡全力止血才對，憑什么還能散血？不應該收斂血分么？ 現在大家明白了吧！ 再看犀角地黃湯的創(chuàng)始人陳延之的說法： 點開這篇醫(yī)案，拉到文章末尾就可以看到陳延之的原文。 比起涼血處方，陳延之這個創(chuàng)方人更愿意將犀角地黃湯視為祛瘀血處方。 千年后的唐容川在《血證論》說：“離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀血。” 現在再看看我用增損抵當湯治療這一溫病學派認為的血熱癥候，是不是就沒有那么“離經叛道”了呢？ 學中醫(yī)學到最后，一定是一以貫之的，把傷寒與溫病參悟到底，就會發(fā)現醫(yī)理都是通的！ 《醫(yī)林遺粹》原文截圖如下：
 警告： 文中涉及所有的思路與方劑都是為中醫(yī)同仁學習參考之用，非專業(yè)人士請勿私自試藥，否則后果自負！ |
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