《傷寒論類方匯參》

左季云 編著 李可 批注

第十章  四逆湯類

第五節(jié)  通脈四逆加豬膽汁湯

       一、用量

炙甘草二兩 干姜三兩，強人可四兩 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 豬膽汁半合

通脈四逆，原方加豬膽汁半合，煎如前法，煎成，內豬膽汁溫服，其脈即出。

二、定義

此陽氣大虛，陰氣獨勝，陰盛格陽之證。為制入心通脈、補肝和陽之溫方也。

陰盛格陽與陰虛火旺，外面皆見熱象；陽盛格陰與陽虛生寒，外面皆見寒證。不看里面看外面，皆不知正面與反面者也。

三、本湯脈癥互見

吐已下斷，利止也。汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。（第390條）

成無己：吐已下斷，津液內竭，則不當汗出，汗出者不當厥，今汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，是陽氣大虛，陰氣獨盛也。

陳修園：《論》云吐已下斷者，言陰陽氣血俱虛，水谷俱竭，無有可吐而自已，無有可下而自斷也。曰汗出而厥、脈微欲絕者，無陽氣以主之也；曰四肢拘急者，無津液以養(yǎng)之也。此際若用四逆湯姜、附之溫，未嘗不可以回陽，倍用甘草之甘，未嘗不可以滋陰，然猶恐其緩而無濟也。若用通脈四逆湯倍干姜之勇，似可追返元陽，然猶恐大吐大利之余，驟投大辛之味，內而津液愈涸，外而筋脈愈攣，頃刻死矣。師于萬死中覓一生路，取通脈四逆湯以回其厥，以止其汗；更佐以豬膽生調，取生氣俱在，苦先入心而脈復，以汁補中焦之汁，灌溉于筋則拘急解。辛甘與苦甘相濟，斯陰陽二氣頃刻調和，即四逆加人參湯之意。但人參亦無情之草根，不如豬膽汁之異類有情，生調得其生氣，為效倍神也。諸家囿于白通加法，謂格陽不入，借苦寒以從治之，堪發(fā)一笑?！堕L沙方歌括》

四、藥解

左季云按：四逆湯加豬膽汁，膽苦入心而通脈，膽寒補肝而和陰，引置湯藥，不得拒格，若純與陽藥，恐陰為拒格也。《內經》曰：微者逆之，甚者從之。此之謂也。微者，病之輕者也，輕者正治謂之逆，逆，迎合之意也；甚者，病之重者也，重者反治，謂之從，從，順從之義也。即熱因熱治，寒因寒治，通因通治，塞因塞治之各法也。

王子接：四逆加膽汁為陽虛陰盛從治之方，津液內竭，脈微欲絕，是亡陰亡陽。由于吐已下后，用四逆必當通脈，固中焦胃陽，啟下焦元陽，但陰甚格拒，恐陽藥入中，強梁不伏，故以豬膽汁苦寒從陰之性，引領陽藥從心通脈，先和陰而后復陽?！督{雪園古方選注》

尤在涇：于四逆加干姜一倍以救欲絕之陽，而又慮溫熱之過，反為陰氣所拒而不入，故加豬膽汁之苦寒，以為向導之用，《內經》“盛者從之”之意也。《傷寒貫珠集》

周揚俊：純陰之證，則必以陽藥溫之，溫之恐不入也，故必以一味陰藥引之深入，始能有益，乃必取于膽汁者，以膽附于肝，厥陰肝經所主則有相投之意也?！秱撊ⅰ?br>

五、名醫(yī)驗案

丁甘仁醫(yī)案：治一人。觸受寒疫不正之氣，挾濕滯交阻，太陰陽明為病，清濁相干，升降失常，猝然吐瀉交作，脈伏肢冷，目陷肉削，汗出如雨。脾主四肢，濁陰盤踞中州，陽氣不能通達，脈伏肢冷，職是故也。陰無退散之期，陽有散亡之象，陰霍亂之重證，危在且夕。勉擬通脈四逆湯加味，驅內臟之陰，復外散之陽，未識能有挽回否？熟附片、淡干姜、炙甘草、仙半夏、淡吳萸、制川樸、姜川連、豬膽汁、赤茯苓、火蔥白、豬苓。

冉雪峰醫(yī)案：霍亂，西名虎列拉屬之，流行頗廣，金有談虎色變之勢。前清光緒末，是年國六月，兩月無雨，野無青草，街傍樹木，過半枯萎，氣候酷熱，是疫流行武漢三鎮(zhèn)，死人以萬計，每街均有死人，一日見一女病霍亂，一民間醫(yī)正在刮痧，已安排磁針，預備放血，予勸其勿放血，因此病大吐大瀉大汗出，放血是促之死。走近診察，見其目眶塌陷，聲音低小，手冷過肘，足冷過膝，筋轉皮癟，六脈全無，細察渴不欲飲，舌苔白，有津，吐瀉不大臭，厥逆先從足起，曰：此霍亂之寒多者，速投大劑回陽，尚望死里求生。為處方用：甘草6克，干姜18克，烏附12克，木瓜12克，令市3劑，頻頻續(xù)投，吐瀉越多，服藥越速，吐瀉稍緩，服乃稍緩，若吐瀉止，手足溫，須來改方，不可誤事。翌晨，至病者門首探望，兩過無端倪，因人竹院，病者母曰：吃藥就好了，你看我女兒不是在梳頭嗎？予為欣然。是年予治好霍亂三百余人。