184脫肛——閆云科醫(yī)案

郜某，男，37歲，農(nóng)民，雙堡村人。1993年3月31日初診。謂自幼患脫肛，迄今已三十余年。每便即脫，須深吸氣，或用手托扶方能復(fù)位，而劇烈勞動(dòng)，或泄瀉時(shí)反不下脫。納谷正常，每日早出晚歸，辛勤勞作亦無所苦。惟生氣后神疲肢麻。舌苔白膩，脈象沉弦，診腹無壓痛。

脫肛一證，多系中氣下陷，然本案并無勞則加劇等中氣虛損癥狀。由脈舌觀之，呈肝郁濕濁之象。余固知脫肛非肝郁所致，然重濁趨下之濕邪，何嘗不可致腸壁下脫。而每便即脫，泄瀉時(shí)不脫，何也？曰：瀉時(shí)濕有出路也。遂擬小柴胡湯以通利三焦，化氣運(yùn)濕，加苡仁、檳榔健脾滲濕，古有單用枳殼治脫肛之案，故一并加入。

柴胡15g 黃芩10g 半夏15g 黨參10g 枳殼30g仁30g 檳榔15g 甘草6g紅棗5枚生姜3片，二劑。

二診：藥后再未下脫，為鞏固其效，守方續(xù)進(jìn)三劑。隨訪半年，固若生根。《臨證實(shí)驗(yàn)錄》

185便秘——王成鋼醫(yī)案

李某，男，45歲。數(shù)天前因發(fā)熱惡寒，身痛，自服感冒清、板藍(lán)根沖劑后，寒熱消失，但精神尚差，頭暈，不思飲食，時(shí)欲嘔吐，大便四日未解而腹無所苦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白而潤，脈弦滑。予小柴胡湯3劑，便通嘔止，汗出而愈。[江西中醫(yī)藥1988，（4）；25]

按語：大便不通，一般多責(zé)之于熱結(jié)腸腑，或血虧津少，而施以通里攻下或潤燥緩?fù)ㄖ７āＨ挥幸虮砝锊缓?，津氣郁結(jié)而致大便硬者，則小柴胡湯可以適用。恰如論中所說：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌行白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”《傷寒論名醫(yī)驗(yàn)案精選》

186便秘——閆云科醫(yī)案

蘇某，男，62歲，2005年9月29日初診。艱于大便兩月余。一般兩三天一次，便不干燥。每便時(shí)，按摩腹部，擠壓肛門，屏氣努掙，頭汗津津，延時(shí)15 ~20分鐘，仍有后重未盡之感。服酚酞等瀉藥，僅可爽快一日，藥停則不暢如故。飲食如常，而自度食少，若后浪不能推掀前浪，遂加倍而餐，而便艱依然。視其面色黯淡，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩。詢知口苦，咽干，思冷，亦無胸脅苦滿之感，切得脈來沉弦，診腹松軟不痛。《素問·靈蘭秘典論》云："大腸者，傳道之官，變化出。”其傳道變化，須于臟腑協(xié)調(diào)，升降有序下進(jìn)行。觀其脈癥，便難之外，惟口苦、咽干、脈弦也，可見大便不暢為少陽樞機(jī)不利使然。擬小柴胡湯加味以治：

柴胡15g 黃芩10g 半夏15g 黨參10g 甘草6g杏仁10g 枳殼15g生姜6片紅棗6枚，三劑

    二診：大便日一行，雖未如病前爽暢，然已非昔日之難，再不需手助也，藥已中的，原方再服三劑。

按：少陽屬膽、屬三焦。膽為甲木，主疏泄，三焦者，水谷之道路，氣之終始也。少陽氣機(jī)不利，則疏泄失職，水谷之道不得暢行，由是而大便艱難。大便艱難，一般用承氣湯、麻仁丸攻下或增液湯潤下以治，本案何以用小柴胡湯？第230條謂能使上焦通，津液下，胃氣和，故投耳。《經(jīng)方躬行錄》

論：用小柴胡湯，治愈便秘者，應(yīng)是少陽之火，亡其肺家之津，不能下潤大腸，故便秘結(jié)難下。小柴胡湯，柴胡黃芩之瀉火，半夏生姜之降胃逆，人參之補(bǔ)氣以化津，氣降津潤，則大便通利。本案也是沉弦，不見少陽之細(xì)，又是四逆散的脈象。

187便秘——劉渡舟醫(yī)案

韓某，女，52歲。患大便秘結(jié)已一年多，每隔三四天一次，每次登廁必努責(zé)用力，以致衣里汗?jié)瘢蟊汶m下，而其人已疲憊不支。伴見胸脅苦滿，口苦，心煩等證。脈弦，苔白滑。

柴胡12克 黃芩10克半夏10克生姜6克黨參6克大棗7枚炙甘草6克

服藥三劑后，大便暢然而通，胸脅滿亦除。《臨證指南》

188便秘——黃煌醫(yī)案

某男，32歲，身高176cm，體重僅55kg。其人面色發(fā)青，眼圈發(fā)暗。2013年1月25日來診：主訴便秘15年，起初3~4天一次，后來發(fā)展為4~5天一次，8年來通便均依賴開塞露、膳通等藥物或保健品，即便如此，每次大便也需蹲25分鐘左右，其大便細(xì)軟不干。我據(jù)其體格瘦弱，且入夜難眠、心悸、乏力等癥，定為抑郁性便秘。處方為小柴胡湯合桂甘龍牡湯：柴胡20g，黃芩10g，姜半夏15g，黨參15g，生甘草5g，桂枝15g，龍骨15g，牡蠣15g，干姜5g，紅棗20g，囑隔日服1劑。3月12日家人來續(xù)方喜告：藥后大便2日一解，已不需瀉藥和開塞露。

小柴胡湯治便秘，經(jīng)典有明訓(xùn)，后世醫(yī)家也多有驗(yàn)證?！督饏T要略?婦人產(chǎn)后病脈證治》有專門論述："產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出?小柴胡湯主之。”宋代傷寒家許叔微《傷寒九十論》記載一案：酒家朱三者，得傷寒六七日，自頸以下無汗，手足厥冷，心下滿，大便秘結(jié)。醫(yī)者見其逆冷，又汗出滿悶，以為陰證。予診其脈沉而緊，曰：此證誠可疑。然大便結(jié)者，為虛結(jié)也。安得為陰？脈雖沉緊，為少陰證。然少陰證多矣，是自利，未有秘結(jié)。予謂此半在表、半在里也。投以小柴胡湯，大便得通而愈。近代嶺南傷寒大家易巨蓀有案：醫(yī)家呂妻，產(chǎn)后數(shù)月，大便難，嘔不能食，微眩暈。醫(yī)者用補(bǔ)藥未效。延余診，主以小柴胡湯，柴胡用至八錢。舉座嘩然，以為服此方必死。其叔知醫(yī)，力主服余方，謂古人治產(chǎn)婦郁冒，原有是法。一服即愈。

便秘的原因很多，有器質(zhì)性的、也有功能性的，但更多是兩者兼而有之的。從前面幾個(gè)案例看，小柴胡湯治療的便秘，應(yīng)該是一種比較復(fù)雜的功能性的便秘，而且大多伴有抑郁或焦慮等精神心理障礙?！督饏T要略》用小柴胡湯治療產(chǎn)婦郁冒。郁，指其人心情壓抑意欲低下；冒，指頭昏眼花。嘔不能食、但頭汗出等，很可能是抑郁或者焦慮導(dǎo)致的軀體癥狀。許叔微治療的便秘，是疑似傷寒的抑郁癥，上腹部煩悶不適，怕冷畏寒，手腳冷，但頭汗出，脈象沉而緊，也是抑郁癥常見的癥狀。

小柴胡湯本來就有治療抑郁癥功效，從其主治的“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”來看，患者處在一種意欲低下、默默少語、表情淡漠的抑郁狀態(tài)?？赡苁且钟魻顟B(tài)的解除，從而恢復(fù)了正常的排便功能。畢竟排便反射是一個(gè)復(fù)雜的綜合動(dòng)作，需要許多神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)動(dòng)作方能實(shí)現(xiàn)，在抑郁狀態(tài)下，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)消極怠工，都可能導(dǎo)致排便反射的遲緩或麻痹。小柴胡湯作用的應(yīng)該是整體而不是局部，其層次更高。對(duì)于這種作用，用唐宗海先生的話來說，就是“此方乃達(dá)表和里、升清降濁之活劑"。便秘是臨床常見癥狀，據(jù)說便秘在人群中的患病率高達(dá)27%，患者對(duì)通便中醫(yī)藥的需求也很高。但是，經(jīng)方?jīng)]有通治便秘的神方，必須分析便秘的原因和環(huán)節(jié)，分別給以個(gè)體化的治療方案。經(jīng)方中，大承氣湯、桃核承氣湯、麻仁丸、大柴胡湯可通便，芍藥甘草湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散、柴胡加龍骨牡蠣湯、梔子厚樸湯、四逆散等也能通便，甚至四逆湯、麻黃附子細(xì)辛湯都能治療那些頑固性便秘的！秘訣何在？還是《傷寒論》上的那句話：觀其脈證，知犯可逆，隨證治之。關(guān)鍵是那個(gè)“證”。2013-03-14《黃煌經(jīng)方醫(yī)話》

188（后加）習(xí)慣性便秘——聶惠民醫(yī)案

王某，男，38歲。1990年10月初診?；剂?xí)慣性便秘，大便硬，排之難而無力，多2日一行，伴有心煩易躁，胸脅滿悶，口苦且干，常用麻仁滋脾丸、蕃瀉葉等通便，服藥大便得通，復(fù)又如故。脈沉弦、苔薄白。證屬陽郁便秘治當(dāng)解郁行腑，取小柴胡湯加瓜蔞12克，薤白5克。小柴胡湯和解樞機(jī)，調(diào)和升降，加瓜蔞甘寒而調(diào)，利氣寬胸，下利大腸；薤白，通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯。協(xié)同小柴胡湯解郁行腑，上焦得通，津液得布，腸胃運(yùn)化，大便通暢。

    服藥七劑，便通而愈。《聶氏傷寒學(xué)》

論：大凡病，陰陽和則愈。便通則愈。另外，這幾條便秘醫(yī)案，合參一下，都怎么治的，都能治愈。

189陰囊腫痛

司庭張某，陰囊腫痛，時(shí)發(fā)寒熱，小腹作痛，莖出白津。用小柴胡加山梔、膽草、茱萸、芎歸而愈。《薛案辨疏》下卷）

醫(yī)案解要：肝之經(jīng)脈過陰器，抵少腹，若肝膽疏泄不利，濕熱隨經(jīng)下注，則見陰囊腫痛，少腹作痛，莖出白津。本案以小柴胡湯加清熱利濕之品，調(diào)達(dá)肝膽氣機(jī)，清利肝膽濕熱，方中柴胡、黃芩、山梔、膽草瀉肝膽實(shí)火，除下焦?jié)駸?；人參、半夏、棗姜、炙草和胃健脾益氣，以固中州；茱萸、川芎、?dāng)歸理氣活血，止少腹之痛。諸藥相伍，肝膽實(shí)火可清，濕熱可去，隨手而瘥。《名醫(yī)驗(yàn)案精選》

190睪丸痛——劉景琪醫(yī)案

胡某，男，29歲，工人，1982年2月17日初診。兩側(cè)睪丸疼痛已六月余，以左側(cè)為重，無腫脹?？诳嘌矢?，兩脅下疼痛，左側(cè)為甚，全身無力，“納呆。舌苔薄白，脈弦。肝經(jīng)循胺陰入毛中，"過陰器，抵少腹挾胃屬肝絡(luò)膽，布兩脅。邪陷少陽，膽經(jīng)不利，肝膽互為表里，故肝經(jīng)亦受病。辨證：少陽經(jīng)氣木利。治則，和解少陽。處方：柴胡24克黃芩9克半夏9克黨參15克生姜9克甘草9克大棗3個(gè) 橘核15克 荔枝核15克 服六劑。6月24日

二診：服藥后諸癥狀大減，睪痛消失，納增，體力增加，又按原方服大劑，痊愈?！?/span>經(jīng)方驗(yàn)》

191遺精

一人患傷寒之后，小便時(shí)常流精不止，眾醫(yī)治皆不效，亦不知為何證，予用小柴胡加知母、黃柏、牡蠣、青黛而愈。蓋初病時(shí)，少陽經(jīng)遺熱于腎，久則動(dòng)腎火而精遺，外傷寒證雖愈，而此火未退故耳。（《程原仲醫(yī)案》四卷）

醫(yī)案解要：其人精流不止，病發(fā)于患傷寒之后，為外邪入于少陽半表半里未解。足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)為表里之經(jīng)脈，若邪留于肝膽，肝膽疏泄不利，濕熱循經(jīng)下注，擾動(dòng)精室，精關(guān)不固，故遺精不止。予小柴胡湯疏利肝膽，加知母、黃柏、青黛清利濕熱，牡蠣收澀止遺，服之而愈。《名醫(yī)驗(yàn)案精選》

192不射精——孟慶余醫(yī)案

王某，26歲?；橐霾环Q心意，2年來未射精，夜間多夢，足軟無力，情志不暢，診斷為繼發(fā)性功能不射精癥。處方：小柴胡湯加麻黃。

藥后即射精一次，共用6劑，后育一男。[浙江中醫(yī)雜志1991，（11）：491]

按語：婚姻不遂心愿，郁悶不樂，必致肝膽疏泄失司，少陽氣機(jī)不利。肝經(jīng)繞陰器，與腎“乙癸同源”，肝疏泄失司，竅機(jī)不開，則腎精難以施泄。治療巧妙之處，在于通利肝膽樞機(jī)，樞轉(zhuǎn)氣活，則竅開精泄。《傷寒論名醫(yī)驗(yàn)案精選》

193陽痿——聶惠民醫(yī)案

男患，35歲，患陽痿病，經(jīng)多方治療，服用各種補(bǔ)腎藥，如人參、鹿茸、鹿鞭等補(bǔ)腎壯陽之品，未見效果。觀其形，素體健康，診其脈，弦而有力，舌尖略紅，少量薄苔。問其病情，常伴有心煩易躁，精神多處于緊張狀態(tài)，心情頗有壓抑之感。究其因，病乃起因精神不舒所致，氣郁不疏，氣郁而致陽郁。因肝經(jīng)抵少腹，繞陰器，陽郁則陽氣不得通達(dá)于下，以致陽事不舉。這類病證，非解郁通陽不可收效。故前醫(yī)用補(bǔ)腎壯陽之品，非但不效，反有遺誤之嫌。據(jù)此選用小柴胡湯為主，解郁通陽，方用小柴胡湯與四逆散合方酌加當(dāng)歸、菟絲子。服藥七劑，病情減輕，調(diào)治一月而病愈。《聶氏傷寒學(xué)》

194陽痿——劉景琪醫(yī)案

王某，男，31歲，工人，1982年1月20日初診。陽痿已一年多，曾服補(bǔ)腎壯陽藥百余劑無效?，F(xiàn)口苦咽干，頭暈?zāi)垦?，納呆，全身無力。昔白，脈弦。印象：陽痿。辨證：邪陷少陽，樞機(jī)不利，崇筋失養(yǎng)。治則：和解少陽。處方：柴胡24克 黃芩9克半夏9克黨參15克生姜9克甘草9克大棗8個(gè)，服十八劑，臨床治愈。

按：陽痿的發(fā)生多與腎、肝、脾、胃有關(guān)，因腎為生殖之本，肝主筋，陽明主宗筋，但在治療方面，多以壯陰補(bǔ)腎、補(bǔ)益心脾、益腎寧神和清化濕熱為主，而和解少陽、舒肝健脾之法則少有應(yīng)用?！?/span>經(jīng)方驗(yàn)》

195陽痿——劉渡舟醫(yī)案

李某，男，32歲。年齡雖壯，卻患陽痿，自認(rèn)為是腎虛，遍服各種補(bǔ)腎壯陽之藥，久而無功。視其兩目炯婀有神，體魄甚豐，而非虛怯之比，切其脈弦有力，視其舌苔則白滑略厚。除陽痿外，兼見胸脅苦滿，口苦，心煩，手足冰冷。細(xì)詢患病之由，乃因內(nèi)懷憂愧心情，久而不釋，發(fā)生此病。肝膽氣郁，抑而不伸，陽氣受阻，《傷寒論》所謂“陽微結(jié)”也。氣郁應(yīng)疏之達(dá)之，而反服補(bǔ)陽壯火之品，則實(shí)其實(shí)，郁其郁，故使病不愈也。當(dāng)疏肝膽之氣郁，以通陽氣2處方：訓(xùn)

柴胡10g 黃芩10g 半夏10g 生姜8g黨參10g 炙甘草10g 白芍15g 枳實(shí)12g大棗7枚

僅服3劑而愈。

按；年壯陽痿，非因縱欲，便為情志之障。其胸脅苦滿，口苦，心煩，手足逆冷，脈弦有力，乃為陽郁不伸、氣機(jī)不利之象。蓋人遇憂愧憤怒之事，或所愿不遂，每致肝膽氣郁，少陽樞機(jī)不利，陽氣不得暢達(dá)。肝主筋，其經(jīng)循陰器；腎藏志，為作強(qiáng)之官，技巧出焉。肝腎一體，乙癸同源，肝膽氣郁，疏泄不利，陽氣受阻，則使陽痿不舉。黃竹齋說：“少年陽痿，有因于失志者?茍志意不遂，則陽氣不舒。陽氣者，即真火也。譬諸極盛之火，置于密器之中，閉悶其氣，不得發(fā)越，則立斃而寒矣。此非真火衰也，乃悶郁之故也。”故治此證，但宜疏郁，不宜用補(bǔ)，待“陽氣疏而痿自起”。本案選小柴胡湯與四逆散合方，蓋欲疏通氣機(jī)，開泄陽郁，必以斡旋樞機(jī)為要。陽經(jīng)之樞機(jī)，在于少陽；陰經(jīng)之樞機(jī)，在于少陰。小柴胡湯和解少陽之樞而利其氣，四逆散通暢少陰之樞以達(dá)其陽，二方合用，使樞機(jī)一開，則氣機(jī)利，陽氣伸，火氣達(dá)，而陽痿可愈矣。《中醫(yī)四大經(jīng)典教學(xué)選編》