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《傷寒論類方匯參》 左季云 編著 李可 批注 第四章 柴胡湯類 第一節(jié) 小柴胡湯 一、用量 柴胡半斤 黃芩 人參 炙甘草 生姜各三兩切 半夏半升，洗 大棗十二枚，擘 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 （一）去滓再煎之異義 少陽經(jīng)用藥，有汗、吐、下三禁，故但取小柴胡湯以和之。然一藥之中，柴胡欲出表，黃芩欲入里，半夏欲祛痰，紛紛而動，不和甚矣。故去滓再煎，使其藥性合而為一，漫無異同，俾其不致僨事耳。 徐洄溪曰：去滓再煎者，此方乃和解之劑。再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相融，不復往來出入，古圣不但用藥之妙，其煎法俱有精義?！秱擃惙健?/p> 季按：再煎各煎之義，分辨清晰，宜深思熟記。 （二）日三服之意義 古方一劑必分三服，一日服三次，并有日服三次者。蓋藥味入口，即行于經(jīng)絡，祛邪養(yǎng)正，性過即已，豈容間斷。今人則每日服一次，病久藥暫，此一曝十寒之道也。 徐洄溪云：此湯除大棗共二十八兩，較今秤亦五兩六錢零。雖分三服，已為重劑。蓋少陽介于兩陽之間，須兼顧三經(jīng)，故藥不宜輕。 李可批注：小柴胡湯為濃縮劑。去滓再煎即濃縮。柴胡125克，黃芩、人參、炙甘草、生姜各45g，半夏75克，大棗十二枚 二、定義 此表寒里熱，兩郁不得升順。為制和解表里之溫清方也。 吳謙：邪傳太陽、陽明，曰汗、曰吐、曰下，邪傳少陽唯宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁，以其邪在半表半里，而角于軀殼之內(nèi)界，在半表者是客邪為病也；在半里者是主氣受病也。邪正在兩界之間，各無進退而相持，故立和解一法，既以柴胡解少陽在經(jīng)之表寒，黃芩解少陽在府之里熱，猶恐在里之太陰，正氣一虛，在經(jīng)之少陽邪氣乘之，故以姜、棗、人參和中而預壯里氣，使里不受邪而和，還表以作解也。世俗不審邪之所據(jù)，果在半表半里之間，與所以應否和解之宜，及陰陽疑似之辨，總以小柴胡為套劑。醫(yī)家幸其自處無過，病者喜其藥味平和，殊不知因循誤入，實為不淺。故凡治病者當識其未然，圖機于早也?！夺t(yī)宗金鑒》 三、病狀 1、傷寒五六日，正當傳少陽之期。中風，往來寒熱，太陽之寒熱，寒時亦熱，熱時亦寒。往來者，寒已而熱，熱已而寒也。胸脅苦滿，胸脅為少陽之位。嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，少陽火邪。或腹中痛，木克土。或脅下痞硬，木氣?郁。或心下悸，有痰飲。小便不利，或不渴，有蓄飲。身有微熱，太陽未盡。或咳者，小柴胡湯主之。（第96條）少陽所現(xiàn)之癥甚多，柴胡湯所治之癥亦不一。加減法具載方末。 季按：寒熱往來，是寒已而熱，熱已而寒，往來不斷而無止期。故曰往來。 2、血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，邪在上焦水谷不得入，而痛在下焦，逆氣上行，故使水谷嘔出也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。（第97條）渴者是雖水已得下，而三焦油膜中火仍不已，熏灼其油干燥，遂為轉屬陽明之燥氣矣。邪在上焦為邪高，邪在下焦為痛下。 3、得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯。后必下重，本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦。（第98條） 4、傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，此是太陽所同。脅下滿，此是少陽所獨。手足溫而渴者，前條之渴者屬陽明，此因脅下滿則雖似陽明，不作陽明治矣。小柴胡湯主之。（第99條） 5、凡柴胡湯病證而下之，誤治。若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，凡誤治而本證未罷，仍用本證之方。他經(jīng)盡同，不獨柴胡證也。必蒸蒸而振卻，發(fā)熱汗出而解。邪已陷下，故必振動，而后能達于外。辨脈法篇云：戰(zhàn)而汗出者，其人本虛，是以發(fā)戰(zhàn)。發(fā)熱汗出，邪仍從少陽而出。 6、傷寒十三日不解，過經(jīng)二候。胸脅滿而嘔，此少陽的證。日晡所發(fā)潮熱，此似陽明。已而微利，又現(xiàn)里證，藥亂則證亦亂。此本柴胡證。下之而不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。以湯劑，利之不應，復以丸藥利之，是謂重傷。潮熱者，實也。先宜小柴胡湯以解外，雖潮熱本屬少陽之邪，故仍以柴胡解外。后以柴胡加芒硝湯主之。（第104條）解在后，加芒硝湯下。 7、婦人中風，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。（第144條）（并見《金匱》婦人雜病篇） 8、陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。（第229條） 陽明潮熱，乃當下之癥。因大便溏，小便自可，則里證未具，又胸脅常滿，則邪留少陽無疑，故用此湯和解之。 9、陽明病，脅下硬滿，少陽證。不大便，可下。而嘔，亦少陽證。舌上白胎者，邪未結于陽明，故舌苔白。雖不大便，不可下，此要訣也。可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。（第230條）此四句申明小柴胡之功效如此，所以諸癥得之皆愈也。 按：少陽之外為太陽，里為陽明，而少陽居其間。故少陽之癥，有兼太陽者，有兼陽明者，內(nèi)中見少陽一證，即可用小柴胡湯，必能兩顧得效，仲景所以獨重此方也（徐洄溪）。 10、嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。（第379條） 但發(fā)熱而非往來寒熱，則與太陽陽明同。惟嘔則少陽所獨，故亦用此湯。 附：少陽與太陽、陽明之嘔辨 同一嘔也。發(fā)熱仍惡寒而嘔者，屬太陽。寒熱而嘔者，屬少陽。惡熱屬陽明，當分三陽而治之。其無寒不熱之嘔，則專取諸中焦。 11、傷寒中風有柴胡證，但見一癥便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解。（第101條） 少陽與太陽、陽明相為出入，一癥可據(jù)，雖有他癥可兼治矣。 四、脈象 1、傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，陽氣不能隨經(jīng)而散，故郁結不舒。非藥誤即遷延所致，亦壞癥之輕者。必有表，復有里也。以上諸癥，有表有里，柴胡湯兼治表里。脈沉亦在里也。脈細者必沉。汗出為陽微，假令純陰結，不得復有外證，陰則無汗。悉入在里，此為半在里半在表也。脈沉為里，汗出為表。脈雖沉緊，細即有緊象。不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，此為要訣。今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。（第148條）得湯而不了了者，以其有里證。故大便硬，必通其大便，而后其病可愈。其通便之法，即加芒硝及大柴胡等方是也。 2、太陽病十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。（第37條） 3、陽明中風，脈弦浮大，弦屬少陽，浮大屬陽明。而短氣，腹部滿，脅下及心痛，此少陽證。久按之氣不通，鼻干不得汗，嗜臥，此癥又似少陰。一身及目悉黃，小便難，此二癥又似太陰。有潮熱，此似陽明。時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯。脈浮雖有里證，邪仍欲外出。脈但浮，無余癥者，與麻黃湯。但浮無余癥，則里證全無，必從汗解，故用麻黃湯。若不屎，膀胱氣絕。腹?jié)M，加噦者，不治。（第231條） 此二條說明陽明中風之證，有里邪，用小柴胡湯。無里邪，則用麻黃湯。以脈癥為憑，無一定法也。 論中陽明篇云：陽明病不能食，攻其熱必噦，所以然者 ，胃中虛冷故也。 4、傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。（第100條） 5、本太陽病不解，轉入少陽者，此為傳經(jīng)之邪也。脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，以上皆少陽證。尚未吐下，脈沉緊者，未吐下，不經(jīng)誤治也，少陽已漸入里，故不浮而沉緊，則弦之甚者，亦少陽本脈。與小柴胡湯。（第266條） 6、傷寒差以后，更發(fā)熱者，小柴胡湯主之。此復癥也。非勞復，非女勞復，乃正氣不充，余邪未盡，留在半表、半里之間，故亦用小柴胡。復病治法明著于此，后世議論不一，皆非正治。脈浮者，以汗解之。脈沉者，以下解之。（第394條）復癥之中更當考此二脈。如果脈見浮象，則邪留太陽，當用汗法。如脈見沉實，則里邪未盡，當用下法。但汗之，不著方名者，因汗下之法不一，醫(yī)者于麻黃、桂枝及承氣、大柴胡等方，對癥之輕重擇而用之，則無不中癥矣。 五、藥解 柴胡疏木，使半表之邪得以外宣；黃芩清火，使半里之邪得以內(nèi)徹；半夏豁痰飲，降里氣之逆；人參補久虛，助生發(fā)之氣；甘草助柴芩調(diào)和內(nèi)外；姜、棗助參、夏通達營衛(wèi)。相需相濟，使邪無內(nèi)而直從外解也。 本方注重柴胡 唐容川曰：仲景所用柴胡是今四川產(chǎn)者，一莖自上，中通有白瓤，非別省紅軟銀白等柴胡也。各省各柴胡性烈非少陽之性也，用之傷人，比羌獨活更烈，決不可用。讀仲景書者，若見四川柴胡則知仲景用藥之妙。 成無己：小柴胡為和解表里之劑也。柴胡味苦平微寒，黃芩味苦寒，《內(nèi)經(jīng)》曰：熱淫于內(nèi)，以苦發(fā)之。邪在半表半里則半成熱矣，熱氣內(nèi)傳之不可，則迎而奪之，必先散熱，是以苦寒為主，故以柴胡為君，黃芩為臣，以成徹熱發(fā)表之劑；人參味甘溫，甘草味甘平，邪氣傳里則里氣不治，甘以緩之，是以甘物為之助，故用人參甘草為佐以扶正氣而復之也；半夏味辛微溫，邪初入里則里氣逆，辛以散是以辛物為之助，故用半夏為佐以順逆氣而散邪也，里氣平正則邪氣不得深入，是以三味佐柴胡以和里；生姜味辛溫，大棗味甘溫，《內(nèi)經(jīng)》曰：辛甘發(fā)散為陽。表邪未已，迤儷內(nèi)傳，既未作實宜當兩解，其在外者必以辛甘之物發(fā)散，故生姜大棗為使，輔柴胡以和表。七物相合，兩解之劑當矣。《注解傷寒論》 許宏：小柴胡湯乃和解表里之劑也。柴胡味苦性寒，能入膽經(jīng)，能退表里之熱，祛三陽不退之邪熱，用之為君。黃芩味苦性寒，能泄火氣，退三陽之熱，清心降火，用之為臣。人參、甘草、大棗三者性平，能和緩其中，輔正除邪，甘以緩之也。半夏、生姜之辛，能利能汗，通行表里之中，辛以散之也，故用之為佐為使。各有所能，且此七味之功能至為感應，能解表里之邪，能退陽經(jīng)之熱，上通天庭，下徹地戶，此非智謀之士，其孰能變化而通機乎。《金鏡內(nèi)臺方議》 張璐：本方以柴胡為少陽一經(jīng)之向導，專主往來寒熱，謂其能升提風木之氣也；黃芩苦而不沉，黃中帶青，有去風熱之專功，謂其能解散風木之邪也；半夏力能滌飲，膽為清凈之府，病則不能行清凈之令，致寒飲沃于內(nèi)，熱邪淫于外，非此迅掃涎沫，則膽終不溫，表終不解也；其用人參、甘草補中者，以少陽氣血皆薄，全賴土膏資養(yǎng)則木氣始得發(fā)榮，即是肝和則愈之意；用姜、棗和胃者，不過使半表之邪仍從肌表而散也，獨怪后世用小柴胡一概除去人參，加入耗氣之藥，此豈仲景立方之本意哉?！秱y論》 六、本湯加減法 徐洄溪曰：本方加減須細審。 1、若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加瓜蔞實一枚； 胸中煩者，邪氣內(nèi)侵君主，故去半夏之燥。不嘔者，胃中和而不虛，故去人參之補，加栝蔞實之苦寒，導大熱以下降也。栝蔞實除胸痹，此小陷胸之法也。 2、若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，瓜蔞根四兩； 半夏燥津液，非渴者所宜。人參甘而潤，栝蔞根苦而涼，徹熱生津，二物為當。徐洄溪云：半夏能滌痰濕，即能耗津液。 3、若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩； 腹中痛者，邪干中土，胃陽受困，故去黃芩之苦寒，加芍藥以通脾絡也。 4、若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩； 甘者，令人中滿。痞者，去大棗之甘，咸以軟之。痞硬者，加牡蠣之咸，故《別錄》云治脅下痞熱。 5、若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩； 飲而水蓄不行為悸，小便不利?！秲?nèi)經(jīng)》曰：腎欲堅，急食苦以堅之，堅腎則水益堅，故去黃芩之苦寒，淡味滲泄為陽，茯苓甘淡以泄伏水。又齊有堂曰：無口苦咽干者，不可用黃芩。 6、若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈； 此病仍在太陽，故不用生液之人參。宜加解外之桂枝，溫取微汗也。 7、若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩。 咳者，肺氣逆也。甘則壅氣，故去人參、大棗?！秲?nèi)經(jīng)》曰：肺欲收，急食酸以收之。肺氣上逆，故加干姜之熱以溫肺，五味之斂以降逆。凡咳皆去人參，長沙之秘旨：既有干姜之溫，不用生姜之散。既用五味之斂，不用大棗之緩也。 論中凡可通用之方，必有加減法。 七、本湯用人參之理由 和解藥中，有人參之大力居間，外邪遇正，自不爭而退舍。設無大力者當之，則正氣不足以勝邪氣，其猛悍縱恣，安肯聽命和解耶？小柴胡湯之人參者，在藉人參之力，領出在外之邪不使久留，乃得速愈為快。所以虛弱患感之體，必用人參三五七分入表藥中，少助元氣，以為祛邪之主。李東垣治內(nèi)傷外感者，用補中益氣，加表藥一二味熱服最效。 按傷寒論中，言宜某湯者，此臨證審決也。 八、本湯柴胡發(fā)汗之原理 病之用柴胡而汗出者，上焦得通，津液得下，胃氣因和，故汗自作耳，非柴胡發(fā)其汗也。升葛亦然，即荊防亦然。 九、本湯治半表半里證與五苓散理中湯治半表半里證辨 邪在營衛(wèi)之間，謂之半表半里，太陽陽明之間，少陽居身之半表半里，五苓散分陰陽膀胱經(jīng)之半表里，理中湯治吐瀉上下之半表里。 十、本湯兼治（小柴胡湯圓通應用法） （一治兩脅脹痛） 夫兩脅乃少陽所主，今見脹痛，是少陽之氣抑郁不舒也。柴胡力能舒太陽之氣，故治之愈。 （一治頭響兩側脹） 夫頭之兩側，乃少陽所主，今見脹而響，是少陽之火浮于上也。柴胡湯力能治少陽之經(jīng)，倍黃芩力能清少陽之火，故知之愈。 （一治兩耳紅腫痛甚） 夫兩耳前后，俱屬少陽所主，今見紅腫痛甚，是風熱之邪，聚于少陽也。小柴胡湯力能治少陽之風熱，故治之愈。 （一治瘧疾） 夫瘧之為病，多緣外邪伏于少陽，不能從轉輸而出。少陽居半表半里，邪欲從陽明而出則熱；欲從太陰而入則寒。諸書云瘧不離少陽，皆是明少陽之經(jīng)氣不舒，轉輸失職，邪故伏而不出。小柴胡湯力能伸少陽之氣，少陽之氣伸，轉輸復運，邪自從此而出，病自愈而人自安也。 （一治吐酸不食） 夫不食而吐之癥屬于太陰，理宜溫中健脾。今見不食吐酸，明是木氣不舒，上克脾土，土畏木克，故不食。酸屬木，乃是稟少陽熱氣所化，土木相凌，故見以上癥形。小柴胡湯力能舒少陽之氣，少陽之氣伸，即不克制脾土，兩經(jīng)之氣平，而病自不作矣。 （一治婦女熱入血室譫語） 夫肝為藏血之所，肝與膽相為表里，膽移熱于肝，熱入血室，故見譫語。小柴胡湯力能治肝膽邪熱，故治之而愈。 （一治鼻淵） 鼻流濁涕，名曰鼻淵，此膽熱移于腦也。宜小柴胡湯，外用吹藥。 按：此方功用頗多，加減變化亦無窮，傷寒書言之甚詳，茲不多贅。 【闡述】鄭氏對少陽經(jīng)用藥圖所述，似未盡揭出小柴胡湯證的全貌，而謂“此方功用頗多，加減變化亦無窮，傷寒書言之甚詳”。示人要細讀原書，以明其廣泛應用，則是很確切的。據(jù)原文，本方的主證是“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲食，心煩喜嘔，口苦、咽干、目眩、脈弦”等項。因邪至少陽，正當胸脅部位，在半表半里之間，邪正相爭，汗、吐、下法俱在禁用之列，只有和解為上。仲景特立小柴胡湯，寒熱補瀉并用，表里上下分消，以達調(diào)氣行血，助正祛邪的目的，為和解劑之首選方。方中主要柴胡，氣清而升浮，味苦而降泄，具有升降兩性，黃芩苦寒，姜、夏辛溫，共具辛升苦降之妙用，復用人參、甘、棗助正以祛邪，故能使少陽半表半里之氣機舒暢，上下內(nèi)外協(xié)調(diào)而諸癥盡解，原文七種或然證（兼證）的加減法，亦頗切要，故應用極為廣泛。鄭氏用以治脅脹痛、頭響脹、耳腫痛、瘧疾、吐酸不食及婦女熱入血室、譫語，均屬少陽經(jīng)腑邪熱抑郁，氣機不暢之病，故能治之而愈。唐步祺用以治肝咳，其由于肝陽不足，癥現(xiàn)腰脅脹痛，足膝時冷，咳嗽則夜間痰水更多，氣逆而惡寒，苔白滑，脈微細而弦。用小柴胡湯去參、棗、生姜，加干姜、五味、桂枝以溫肝利肺而咳愈。如因肝陰不足，肝火上逆，自覺氣逆于喉間，頻發(fā)陣咳，煩躁易怒，面赤唇紅，口干口苦，痰黃，不易咳出，咳時引兩脅作痛，甚至發(fā)嘔，有時又干咳無痰，口中津液少，舌質(zhì)紅，苔青白而干燥，脈見緊數(shù)或弦數(shù)。法當滋肝、降火、潤肺，小柴胡湯去參、姜、棗，加貝母、知母、石膏以清熱、潤肺、止咳，即可諸癥自愈。又曾治胃脘脹痛，其證狀為口苦、目眩、胸脅滿悶，脘腹時作脹痛，稍多食則脹痛難忍，大便溏，日四五次，舌質(zhì)淡紅，苔膩，脈弦細，治以小柴胡湯加公丁香、吳茱萸，二劑而痊愈?，F(xiàn)代用以治療具有本方主癥的多種疾病，如感冒、扁桃腺炎、流行性腮腺炎、各型肝炎、膽囊炎、胸膜炎、腸傷寒、腎炎及產(chǎn)后發(fā)熱、長期潮熱等，只要加減適宜，均能收到良效。更有用本方以通小便、止泄瀉的，可能與原文所謂“上焦得通，津液得下，胃氣因和”的作用有關，足見其制方之精當與應用之廣泛了。 十一、驗舌參證宜本湯 （一）白苔中紅舌 白苔舌中輪紅，舌尖白，此太陽經(jīng)初傳寒邪之舌，乃元津內(nèi)虧，亦有少陽受寒，經(jīng)血素虛，而郁熱俱不解者，均宜本方去半夏加淡豉。 （二）白苔尖紅舌 滿舌白苔而尖舌鮮紅，此乃熱邪內(nèi)盛，而后感客寒入少陽經(jīng)也。宜小柴胡加淡豆豉。 （三）白尖紅根舌 此邪在半表半里也。其證寒熱往來，耳聾口苦，腳痛，脈浮弦。宜小柴胡加淡豆豉和之。 （四）白苔薄白沿紅舌 在表證為邪初入里，丹田有熱，胸中有寒，乃少陽半表半里證。宜小柴胡加梔子豉湯。 （五）全舌淡紅，薄白苔，右邊中截至根，白苔偏厚者 此舌病在肌肉，邪在半表半里，必往來寒熱，故宜小柴胡和解之。 （六）苔色微白舌 小柴胡治瘧，認證在“嘔吐脅痛，畏寒不渴，苔色微白”十二字。若苔黃微燥或絳，大渴思涼，寒微熱甚，則此湯不可與也。 （七）舌上白苔者 陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，予以小柴胡，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解也。 十二、小柴胡湯去人參生姜大棗加干姜五味治咳之發(fā)明 咳嗽初由風寒，久久不愈，則聲啞羸瘦，痰中帶血，氣喘遍睡，變成虛勞。是醫(yī)或謂外邪失表所致，或謂內(nèi)傷及酒色過度所致，既已成癆，即戒用辛熱之品，取甘潤之劑，靜以養(yǎng)陰，令真陰復而陽不亢，金水相滋，則咳嗽諸病除矣。然此說一行，誤人無算。南醫(yī)六味地黃丸、黑歸脾湯等料，加麥門冬、五味、淡菜膠、海參膠、阿膠、人乳粉、秋石霜、紫河車、八旦杏仁、川貝母、豬脊髓之類，百服百死，誠可痛恨。余讀《金匱》書中，隱寓有大手眼，喻嘉言亦悟其妙，俱隱而不發(fā)者，難與俗人言也。余臨證以來，每見咳嗽百藥不效者，摒去雜書之條緒紛繁，而覓出一條生路，止于《傷寒論》得之?！秱摗吩疲荷辖沟猛?，津液得下，胃氣因和三句，是金針之度。蓋寒熱之邪，挾津液而上聚于膈中，以致咳嗽不愈。若風寒不解，其津液何以得下耶？若誤行發(fā)散，不惟津液不下，而且轉增其上逆勢矣！此所以通其上即和其中，和其中愈通其上矣。至于風寒纏綿不已，積而成癆及一切痰火哮喘，咳嗽瘰疬等證，皆緣火勢熏蒸日久，頑痰膠結經(jīng)隧，所以火不息，則津液不能下灌靈根，而菁華盡化為敗濁耳。且人全賴水谷之氣生此津液，津液結則病，津液枯則死?！秱摗沸〔窈鷾^咳者去人參、生姜、大棗加干姜、五味子，此為傷寒言而不盡為傷寒言也。余取三焦得通三句，借治癆傷咳嗽，往往獲效。 季云按：取“上焦得通”“津液得下”“胃氣因和”三句，治癆傷咳嗽甚效。 十三、本湯人參柴胡祛邪健中之精義 瘧之寒熱往來，乃邪在少陽，木邪侮土，中宮無主，故寒熱無定。于是用柴胡以祛少陽之邪，柴胡必不犯脾胃，用人參以健中宮之氣，人參必不入肝膽，則少陽之邪自去，而中土之氣自旺，二藥亦各歸本經(jīng)。 十四、本證之往來寒熱與瘧相似之異點 本證之往來寒熱與瘧相似，而實不同。瘧當病來之時，汗出之后，動作飲啖如平人，有寒熱往來不能也。 十五、本湯治風寒入足少陽之正瘧 王孟英曰：果系足少陽風寒正瘧，則參、甘、姜、棗補胃和營，半夏利其樞，柴芩解其熱，無不立愈。蓋風寒自表而受，胃腑空虛，自能納谷。治必先助胃氣，托邪外出。即御外邪，杜其內(nèi)入，誠一舉兩全之策也。故以小柴胡湯為適宜。 十六、本湯不適于陽明暑瘧 《潛齋醫(yī)學叢書》載論軒岐長沙之書，論瘧不止少陽一經(jīng)，治瘧不僅柴胡一方，何以今人患瘧，必以柴胡為不祧之藥耶？夫風寒之瘧，可以升散。暑濕之瘧，必須清解。嘗見誤用小柴胡湯于暑瘧者，將熱邪肝火，一并提升，遂嘔逆頭眩，汗出熱壯，脅痛耳聾，神昏欲絕。醫(yī)者不察病因，但泥嘔逆耳。聾脅痛為少陽的證，更不辨其邪之為寒為暑，而小柴胡之錯遂成鐵鑄。 今人因《傷寒》少陽篇有耳聾一證，遂以小柴胡湯為外感耳聾之專方。若溫熱暑濕諸感見耳聾者，皆熱邪上熏金受火克之故也，豈小柴胡之可投哉？往往初不耳聾，而柴胡一進，其耳遂聾者，柴胡提其熱邪上升使然耳。 又徐洄溪治瘧概用柴胡，是其一短。 又醫(yī)者執(zhí)此和解之法，謂不犯汗吐下之險，病者見其參、胡并用，謂補正祛邪，具一舉兩全之美，最為上策。孰知和解是少陽傳經(jīng)傷寒之劑，不可用概和各經(jīng)各氣之各病，徒使參、胡升提熱邪上逆，致一身之治節(jié)，無以清肅下行。而姜、棗溫膩濕濁于中焦，致運化之樞機，失其灌溉之敷布，氣機愈窒，津液愈干，和解之湯愈進，而氣愈不和，病愈不解，往往以此誤人多矣。 十七、本湯為濕熱暑溫諸瘧所忌 本方乃治正瘧之主方，古人謂為和劑。凡溫熱暑濕諸瘧，邪從口鼻而受，肺胃之氣，先已窒滯，病發(fā)即不饑惡谷，脘悶苔黃。茍不分別，但執(zhí)此湯為圣法，則參、甘、姜、棗，溫補助邪，驟則津涸神昏，緩則邪留結痞。且有耗散陰液而成瘧癆者，即不用全方，而專以柴胡為治瘧主藥，亦惟榮陰充裕，或溫熱暑濕之邪，本不甚重，及兼感風寒之表邪者，乃可見功。古云柴胡劫肝陰，良有以也。 十八、本湯與《金匱》對舉合勘之點 《金匱》原文 1. 諸黃腹痛而嘔者，宜柴胡湯。 2. 嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。 3. 產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復，大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。 十九、本湯不能解熱之點 1. 太陽經(jīng)表熱。 2. 陽明經(jīng)標熱。 以上二熱，皆不能解，誤用之，害立至。 二十、本湯禁用 1. 夾陰傷寒，面赤發(fā)熱，脈沉足冷者——服之，立至危殆。 2. 內(nèi)虛有寒。 3. 大便不實。 4. 脈息小弱。 5. 婦人新產(chǎn)發(fā)熱。 二十一、本湯治熱入血室有三而其旨不同 所謂熱入血室者，乃經(jīng)水方至，遇熱不行，故用清涼解之也。 1.婦人中風七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，此即如下文所謂瘧也。經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結，血因熱結而成瘀矣。故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之（第144條）。即以治瘧之法治之。（見《金匱》婦人雜病篇） 按：室者，屋室也，謂可以停止之處。人身之血室者，榮血停止之所，經(jīng)脈留會之處，即沖脈是也。王冰曰：沖為血海，言諸經(jīng)之血，朝會于此。男子則上行生津，女子則上為乳汁，下為月水。（成無己） 2.婦人中風發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，彼云斷此云來。得之七八日，熱除而脈遲身涼，外邪內(nèi)伏。胸脅下滿如結胸狀。譫語者，此為熱入血室也。血室為中焦榮氣之所聚。肝藏血，心主血，榮血結滯，則肝氣與心經(jīng)之氣亦凝，故脅滿而神昏譫語。當刺期門，隨其實而瀉之。 釋引：期門在乳下第二肋端，去乳頭約四寸。肝募也，厥陰、陰維之會，刺入四分，血結則為有形之證，湯劑一時難效，故刺期門以瀉厥陰有余之熱，則尤親切而易散。 此是血全空而熱乃入者?？談t熱不得聚而游其部，故脅滿疼。小柴胡加赤芍、生地亦已。沖脈為血海即血室也，男女皆有之。（王宇泰） “血室”二字，或主于沖，或主于肝，一就源頭言之，一就藏聚言之，兩說雖異，其理則同。（沈芊綠） 3.婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語如見鬼狀者，此為熱入血室，晝清而夜昏者，血室屬陰，病在陰經(jīng)也。無犯胃氣及上二焦必自愈。此為中焦營氣之疾，汗下二法皆非所宜，小柴胡湯刺期門則其治也。 按：熱入血室之狀，此二條為最詳。婦人傷寒，此證最多，前條證稍輕，后二條尤重，男子亦有之。 陸九芝云：大柴胡及桃仁承氣、犀角地黃湯，俱為熱入血室的對之方。婦人經(jīng)水適來適斷，表邪乘血之虛，入于血室。若晝?nèi)兆d語，為邪客于腑與陽爭也。此晝?nèi)彰髁耍簞t譫語如見鬼狀，是邪不入腑而入于血室與陰爭也。（成無己） 二十二、本證由問而得之一般 本證大半由問而得。如口苦、咽干、目眩往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等，則皆因問而知。此孫真人所以有未診先問也。 二十三、名醫(yī)驗案 趙守真醫(yī)案：雷婦于農(nóng)忙時，經(jīng)雖行仍復參加勞作。晚浴以水稍冷致感受風邪，經(jīng)行遂止，次日發(fā)寒熱，其夫用辛溫藥汗之，白日人尚安適，只覺肋脅滿痛，口苦微干，夜復寒熱，神昏譫語，如見鬼狀，歷時旬日未解，延余往診，其夫備述病程終始，因此處予小柴胡湯去半夏加丹皮、鱉甲、生地、梔仁、桃紅等，3帖而愈。 劉渡舟醫(yī)案：李某某，女，38歲。長期嘔吐兼見低燒，服藥已百余劑不效。舌苔白滑，時有進修醫(yī)生陳君在側，問曰：“此何證也?”余曰：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！惫?劑而嘔止燒退。 |
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