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圍術(shù)期疼痛包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后疼痛。其中，術(shù)后疼痛是臨床手術(shù)患者最常見和最需緊急處理的疼痛類型。有效的圍術(shù)期疼痛管理不僅能夠減輕患者的痛苦，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，還能有效預(yù)防術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛，加速患者康復(fù)。那么，如何選擇鎮(zhèn)痛方式？常用的鎮(zhèn)痛藥物有哪些？PCA是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于手術(shù)后中到重度疼痛，可通過沖擊劑量及時控制暴發(fā)痛。根據(jù)不同給藥途徑，PCA可分為靜脈PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）和皮下PCA（PCSA），其中以PCIA和PCEA最為常用。優(yōu)點(diǎn)：起效快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度穩(wěn)定。 表1 常用PCIA藥物的推薦方案 
備注：阿片類藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度的相對效價比為：哌替啶100 mg~曲馬多100 mg~嗎啡10 mg≈芬太尼0.1 mg≈舒芬太尼0.01 mg≈羥考酮10 mg≈布托啡諾2 mg~納布啡10 mg≈氫嗎啡酮1 mg~地佐辛10 mg 表2 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片類藥物配方 
多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和通過不同途徑給藥，能夠在多個環(huán)節(jié)共同阻斷疼痛，起到聯(lián)合發(fā)揮藥效而減少各藥物不良反應(yīng)的目的，是胸、腹部等大手術(shù)的首選鎮(zhèn)痛方案。不同類型手術(shù)實(shí)施的多模式鎮(zhèn)痛方案
典型案例1：患者診斷為脛骨骨折累及踝關(guān)節(jié)、開放性脛骨下端骨折、骨髓炎、感染、開放性腓骨骨折，住院期間行帶蒂皮瓣移植術(shù)，骨髓炎切開引流灌洗術(shù)，患者無消化功能問題，術(shù)后疼痛NRS評分2分，連續(xù)使用美索巴莫注射液超過14 d（超療程使用）。典型案例2：患者診斷為克雷伯桿菌感染性菌血癥、內(nèi)固定裝置引起的感染、皮膚慢性潰瘍，住院期間行慢性潰瘍修復(fù)術(shù)，患者術(shù)后無消化功能問題，連續(xù)使用酮咯酸氨丁三醇注射液1個多月，術(shù)后病程中無疼痛評分，超療程使用及疼痛藥物使用欠規(guī)范。案例解析：由于缺乏NSAIDs注射劑型、美索巴莫注射液等超療程使用的安全性證據(jù)，說明書及多個指南均要求短療程使用，如帕瑞昔布注射液不超過7 d、酮咯酸氨丁三醇注射液不超過5 d、美索巴莫注射液不超過3 d。建議完成療程后，應(yīng)該重新評估患者的疼痛情況；如果需要繼續(xù)鎮(zhèn)痛，可以考慮更換其他機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或者選擇適合的口服鎮(zhèn)痛藥物。典型案例1：患者診斷為掌指和指間關(guān)節(jié)處的手指韌帶創(chuàng)傷性破裂，住院期間行斷指再植術(shù)，術(shù)后疼痛NRS評分4~6分，使用丁丙諾啡透皮貼劑鎮(zhèn)痛。丁丙諾啡透皮貼劑說明書提示用于非阿片類止痛劑不能控制的慢性疼痛。在圍手術(shù)期疼痛治療的專家共識中，丁丙諾啡用于圍手術(shù)期的常規(guī)鎮(zhèn)痛治療也不是首選藥物。因此屬于藥物選擇不適宜。典型案例2：患者診斷為膽囊結(jié)石、膽囊炎急性發(fā)作，住院期間行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后使用氟比洛芬酯注射液與嗎啡鎮(zhèn)痛，術(shù)后疼痛NRS評分2分。該手術(shù)為輕-中度疼痛，患者術(shù)后使用非甾體抗炎藥聯(lián)用大劑量強(qiáng)阿片類藥物，屬于過度鎮(zhèn)痛。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后可單用NSAIDs藥物，如疼痛不能有效緩解，可加用口服弱阿片藥物，曲馬多等。案例解析：選擇適應(yīng)證、劑型適宜的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物，能夠最大限度的緩解疼痛，有利于患者康復(fù)。如芬太尼透皮貼劑、丁丙諾啡透皮貼劑起效需要一定時間，且無法在短期內(nèi)調(diào)整劑量，不適用于急性痛和手術(shù)后疼痛的治療；此外，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)后的疼痛程度，選擇適宜的鎮(zhèn)痛方案，避免鎮(zhèn)痛藥物使用過度或不足。典型案例1：患者，男，70歲，體重40 kg，診斷為進(jìn)行性加重的右髖部疼痛不適1年余，住院期間行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后使用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛，劑量為40 mg靜脈注射，每12 h給藥一次。該患者年齡大于65歲且體重低于50 kg，帕瑞昔布劑量每日最高劑量應(yīng)減至40 mg。典型案例2：患者，男，70歲，67 kg，診斷為腰椎骨折術(shù)后1年余，住院期間行脊柱內(nèi)固定裝置去除術(shù)，術(shù)后使用酮咯酸氨丁三醇注射液鎮(zhèn)痛，劑量為30 mg靜推bid。該患者年齡大于65歲，酮咯酸氨丁三醇單次給藥劑量應(yīng)減為15 mg。案例解析：鎮(zhèn)痛藥物用法用量不適宜會影響藥物的治療效果，甚至導(dǎo)致不良反應(yīng)。典型案例1：患者診斷為高血壓病3級（極高危），住院期間患者使用了酮咯酸氨丁三醇注射液，重度高血壓不應(yīng)選擇使用NASIDs類藥物。典型案例2：患者診斷為肺占位性病變、甲狀腺結(jié)節(jié)、肺曲霉病，住院期間行肺葉切除術(shù)，患者術(shù)后出血并行二次手術(shù)，期間一直使用酮咯酸氨丁三醇注射液鎮(zhèn)痛。酮咯酸氨丁三醇禁用于有出血傾向、止血不完全患者。典型案例3：患者診斷為主動脈瓣重度關(guān)閉不全、升主動脈瘤樣擴(kuò)張、陳舊性骨折，住院期間行冠狀動脈支架植入術(shù)，術(shù)后使用氟比洛芬酯注射液止痛。氟比洛芬酯屬于NASIDs類藥物，冠狀動脈支架植術(shù)期間應(yīng)避免使用NASIDs類藥物。案例解析：鎮(zhèn)痛藥物存在多種禁忌證，在使用過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)說明書及指南共識等的要求，避免此類情況的使用，如NSAIDs禁用于冠狀動脈搭橋手術(shù)圍手術(shù)期疼痛的治療，重度心力衰竭患者禁用；由于心血管疾病患者的基線心血管事件風(fēng)險相對較高，如果有缺血性心臟疾病，外周動脈血管和/或腦血管疾病的患者需要避免使用NSAIDs。 非甾體抗炎藥能夠抑制PGs的合成，具有降壓作用的激肽-前列腺素系統(tǒng)被抑制，在具有升壓作用的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用下使血壓升高，高血壓病患者應(yīng)慎用非甾體抗炎藥。此外，酮咯酸氨丁三醇有出血的危險性，其能抑制血小板功能，疑有或確診有腦血管出血，有出血傾向、止血不完全和高危的出血患者禁用酮咯酸氨丁三醇。 典型案例1：患者診斷為右側(cè)肺大泡，行右側(cè)肺大泡切除術(shù)。該患者術(shù)后使用氟比洛芬酯注射液和艾瑞昔布片鎮(zhèn)痛治療，用法用量為：氟比洛芬酯注射液50 mg靜注tid，艾瑞昔布片0.1 g口服bid，屬于重復(fù)用藥。典型案例2：患者診斷為手壞死性筋膜炎、正中神經(jīng)的其他損害、感染性肌腱炎、皮膚慢性潰瘍，行慢性潰瘍修復(fù)術(shù)?；颊咦≡浩陂g使用酮咯酸氨丁三醇同時聯(lián)合己酮可可堿，屬于合并用藥不合理。典型案例3：患者診斷為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松伴病理性骨折、尿路感染、腎結(jié)石，住院期間使用美索巴莫注射液鎮(zhèn)痛，期間聯(lián)合使用替扎尼定，屬于聯(lián)合用藥不合理。案例解析：由于NSAIDs具有“天花板效應(yīng)”，且血漿結(jié)合率高，因此應(yīng)避免同類藥物聯(lián)用。美索巴莫也不應(yīng)與其他肌松藥聯(lián)用（如乙哌立松、替扎尼定等）。此外，考慮到出血等不良反應(yīng)風(fēng)險，酮咯酸氨丁三醇禁止與己酮可可堿合用。 典型案例1：患者診斷為直腸癌cT3-4NxM0，行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)+腸粘連松解術(shù)。該患者術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵使用鹽酸羥考酮注射液PCIA，同時使用地佐辛注射液10 mg靜滴bid，屬于重復(fù)用藥，無需使用地佐辛注射液。典型案例2：患者診斷為妊娠合并疤痕子宮、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、癲癇，住院期間行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后予一次性鎮(zhèn)痛泵，泵中加入藥物為地佐辛注射液15 mg+曲馬多注射液400 mg+昂丹司瓊注射液20 ml。典型案例3：患者，女30歲，入院診斷：妊娠合并子宮疤痕；妊娠期糖尿??；懷疑巨大兒，孕1產(chǎn)0孕39+5周，待產(chǎn)。行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后使用PCIA泵（布托啡諾注射液10 mg+托烷司瓊10 mg）用于術(shù)后鎮(zhèn)痛及預(yù)防惡心嘔吐?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)惡性嘔吐，但腹脹明顯，肛門未排氣，CT提示小腸梗阻可能，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。案例分析：典型案例1和2為選藥不適宜，依據(jù)如下：（1）地佐辛輔料中含丙二醇，一次性鎮(zhèn)痛泵中流量控制原材料為聚氯乙烯，聚氯乙烯與丙二醇結(jié)合后會析出有害的增塑劑，污染藥液。（2）地佐辛未確定是否通過乳汁排泄，故不推薦哺乳期患者使用。（3）癲癇患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中使用曲馬多，會增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險。典型案例3為藥物搭配不適宜，依據(jù)如下：布托啡諾屬于阿片類藥物，存在減小腸蠕動導(dǎo)致腸麻痹的風(fēng)險，聯(lián)用托烷司瓊存在不良反應(yīng)疊加風(fēng)險。因此，建議鎮(zhèn)痛泵配方以單一阿片類藥物為主，如患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，則可以通過其他途徑給予止吐藥物。PCIA應(yīng)用以單一阿片類藥物為主，聯(lián)合用藥時，應(yīng)仔細(xì)排查藥物相容性，聯(lián)用的合理性及必要性；PCIA泵使用時，應(yīng)避免重復(fù)用藥，如外周同時給予同類藥物，或泵中聯(lián)用同類藥物；如需使用非甾體藥物、止吐藥物，不推薦與阿片類藥物一起加入電子微量泵，應(yīng)通過其他途徑給予；同時，也應(yīng)注意入泵藥物與PCIA泵材料的相容性。典型案例：患者診斷為頸部脊髓損傷、頸椎椎管狹窄、頸椎?。ɑ旌闲裕蓄i椎間盤切除伴椎管減壓術(shù)。該患者在住院期間使用丙帕他莫針鎮(zhèn)痛治療，用法用量為：丙帕他莫注射液1 g+0.9%生理鹽水100 ml bid，屬于溶媒使用不合理，應(yīng)選擇50 ml生理鹽水靜推使用。案例分析：丙帕他莫為對乙酰氨基酚的前體藥物，穩(wěn)定性較差，配置后易水解并使藥液pH值顯著上升，需要控制輸液體積，在配置后立即使用。使用過程中，丙帕他莫每克應(yīng)溶于50 ml生理鹽水。部分患者在使用過程中，溶媒稀釋比例過大，難以保證使用過程的穩(wěn)定性。 [1] 《浙江省圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物合理使用指導(dǎo)原則》（2024 年）[2] 普通外科圍手術(shù)期疼痛管理上海專家共識（2020版）[J].中國實(shí)用外科雜志，2021，41（1）：31-37.[3] 成人手術(shù)后疼痛處理專家共識[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2017,33（9）：911-917[4] 王國林，倉靜，鄧小明，等.成年人非阿片類鎮(zhèn)痛藥圍手術(shù)期應(yīng)用專家共識 [J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2019,40（1）：1-6. 
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