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摘自 曾藝文 老中醫(yī)講中醫(yī)公眾號(hào) 伍月X，男，59歲，鼎湖水坑人，重度皮膚干燥癥，省內(nèi)各大醫(yī)院治療無效。經(jīng)人介紹前來中醫(yī)治療。 就診時(shí)間：2023-10-31，一診 主訴：從頭面部至腳全身皮膚發(fā)紅，干燥脫皮2月余。 現(xiàn)病史：患者九月初臉部開始干燥起皮（期間服用了2個(gè)多月激素），自覺頭部發(fā)熱頭暈頭痛，兩至三小時(shí)夜尿一次，口干，大便溏，一天一次，舌胖淡紫，兩邊鈍厚，中后部裂紋，舌下脈絡(luò)粗，脈弦滑數(shù)。 皮膚干燥起皮屑    處方如下：  病機(jī)分析：患者全身皮膚干燥脫屑，眼瞼紅，自覺頭部發(fā)熱，頭暈頭痛，口干，晚上兩至三小時(shí)夜尿一次，大便溏，一天一次。考慮上熱下寒，仔細(xì)詢問得知患者服用2個(gè)月激素藥，考慮由于誤治導(dǎo)致“火逆證”?！秲?nèi)經(jīng)》說：“諸痛癢瘡，皆屬于火”、“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。其中“?！笔侵秆?。故患者頭暈頭痛病位在肝，由于肝主目，白睛紅屬肺熱，患者舌兩邊鈍厚，舌前部塌陷，主肝郁化火，肝陽上亢，木火刑金。故用柴芩溫膽湯加瀉白散，疏肝瀉火，清金潤肺?；颊?/span>兩至三小時(shí)夜尿一次，主腎虛，那么腎是陰虛還是陽虛？由于大便溏，屬脾腎陽虛；舌燥開裂，全身皮膚干燥脫屑屬脾肝腎陰虛。故益腎解郁湯加巴戟天補(bǔ)腎陰腎陽?；颊?/span>舌淡紫，舌下脈絡(luò)粗，主血瘀。生地、丹皮、赤芍、當(dāng)歸補(bǔ)血涼血清熱活血。熱不清則血不寧，瘀不去則熱難除，即葉天士所言“入血就恐耗動(dòng)血，直須涼血散血”。汪綺石的三本二統(tǒng)論指出：“陰虛統(tǒng)于肺”，故加金銀花、麥冬，清肺熱養(yǎng)肺陰，使肺恢復(fù)正常而使肺金生腎水。用白芍補(bǔ)肝陰，肝陰足則制約肝陽心火亢盛，從而滋陰潤燥。 二診，2023.11.05 藥后效果不很明顯，癥狀大致同前。   處方如下：  分析：考慮上方只喝了四天，面部皮膚干燥脫皮稍好轉(zhuǎn)，故守法治療。舌底脈絡(luò)粗，主血瘀，在桃紅四物湯基礎(chǔ)上加重丹參20g并增加土鱉蟲，增強(qiáng)活血補(bǔ)血涼血力度；舌兩邊鈍厚，右甚，主肝膽郁。加金鈴子散加強(qiáng)清肝瀉火之力；苔膩，邊齒痕，主脾腎陽虛有濕邪，加白術(shù)寓以六君子湯增強(qiáng)健脾祛濕作用；患者仍自覺頭部發(fā)熱，故加鱉甲滋陰潛陽通絡(luò)，退熱除蒸。 三診，2023.11.13 藥后自覺頭部發(fā)熱頭暈頭痛消失，臉部干燥起皮開始好轉(zhuǎn)，兩至三小時(shí)起一次夜尿，雙下肢水腫好轉(zhuǎn)，口干微苦不欲飲，大便溏稀，1天1次，小便稍黃，舌胖淡紫尖芒刺，兩邊鈍厚，中后部裂紋，舌下脈絡(luò)粗迂曲，苔白膩，脈弦滑數(shù)。  三診，考慮口干微苦不欲飲，大便爛1天1次，舌白膩，屬少陽兼太陰里虛寒證。故加用柴胡桂枝干姜湯治膽熱脾寒。 四診，2023.11.18 藥后諸證好轉(zhuǎn)，自覺發(fā)熱，四肢乏力，胃口好，口干不欲飲，大便爛1天1次，小便稍黃，舌胖淡紫尖芒刺，兩邊鈍厚，中后部裂紋，舌下脈絡(luò)粗迂曲，苔白膩，脈弦滑數(shù)。   四五診，自覺發(fā)熱，四肢乏力，口干不欲飲，大便爛，苔白膩，脈弦滑數(shù)，脾主四肢，辨證為濕熱病?？诟刹挥?，考慮濕阻中焦，津液不能上乘；不欲飲是因?yàn)闈褡铓鈾C(jī)，氣停水聚，飲盛而不欲飲。故在柴芩溫膽湯基礎(chǔ)上加甘露飲清金利濕，滋陰潤燥。 五診，2023.11.26 癥狀大致同前，守方治療 六診，2023.12.02 四肢關(guān)節(jié)處皮膚脫屑、雙下肢水腫消失，夜尿好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)腳底裂開，寐差，口干不欲飲，大便溏，1天1次，小便稍黃，舌胖紫暗，兩邊鈍厚，中后部裂紋，苔白膩稍黃，舌下脈絡(luò)粗迂曲，脈弦滑數(shù)。  六診：藥后患者癥狀好轉(zhuǎn)，舌苔白膩稍黃，大便爛，考慮脾腎陽虛，寒濕內(nèi)盛，久郁發(fā)火，故改用烏梅丸合當(dāng)歸四逆湯，清上溫下，疏肝調(diào)中，補(bǔ)虛瀉實(shí)。 七診，2023.12.09 諸癥好轉(zhuǎn)，大便1天1次，稍爛，較前好轉(zhuǎn)，效果明顯，效不更方，繼續(xù)服用上方。加強(qiáng)溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。 八診，2023.12.16 藥后軀干及四肢皮膚脫屑明顯好轉(zhuǎn)，但仍有腳底裂開，面部皮膚干燥脫屑，寐差（上全身皮膚瘙癢），考慮溫陽之藥使用過多導(dǎo)致皮膚瘙癢、寐差。故在原方基礎(chǔ)上加牡蠣滋陰潛陽。 九診，2023.12.24 諸癥好轉(zhuǎn)，但晚上瘙癢甚，故原方加蒺藜，何首烏，蟬蛻祛風(fēng)止癢。 十診，2023.12.30 癥狀好轉(zhuǎn)，守方治療。 十一診，2024.01.8 癥狀好轉(zhuǎn)，守方治療。 十二診，2024.1.17 從12至14診都用烏梅湯、當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸飲子加減從寒熱、虛實(shí)、郁瘀治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 十三診，2024.01.24 十四診，2024.02.27 十五診，2024.03.16 從15至17診開始從氣血營衛(wèi)生化之本---脾胃治療，用理脾陰正方、參苓白術(shù)散、烏梅四物湯、益腎解郁湯、升降散等加減治療，癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。 十五診：此次治療采取標(biāo)本同治。標(biāo)：久病傷脾，損耗脾陽，陽虛生濕，甚則生寒。寒濕郁堵化火，耗傷脾陰，脾胃陰液不足，則皮膚干燥瘙癢，故用理脾陰正方加減。本：脾陽虛，寒濕郁堵。用益腎解郁湯，溫陽化濕利濁，由于久病已傷陰液，固去澤瀉以防利水更傷陰液。寒濕郁火于內(nèi)，怎么解決？加蟬蛻、僵蠶，取升降散之意，二藥為氣分藥，升陽中清陽，意在透熱外出，引清陽上達(dá)，清陽發(fā)腠理，使肌膚得以榮潤。舌下脈絡(luò)粗且迂曲，主氣滯血瘀。“風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長，凡病之起，無不因于木氣之郁”肝為百病之禍?zhǔn)?，用烏梅四物湯去生地黃，加川楝子組成酸苦，以疏肝、瀉肝、補(bǔ)肝。久病入絡(luò)，固加鱉甲、土鱉蟲、雞血藤，活血化瘀通絡(luò)。 藥后反饋： 十六診，2024.03.28 十六診：苔白膩微黃偏燥，中后部裂紋，唇干。主脾陰虛。舌淡胖紫，苔白膩，主脾陽虛夾濕?？傊㈥庩柧闾搳A濕。舌兩邊鈍厚，舌前凹陷，舌左側(cè)高于右側(cè)，主肝升太過，肺降不及。肺主皮毛，皮膚干脫屑，主肺郁熱。治法以“立足中焦，五臟同調(diào)”。方用參苓白術(shù)散，益氣健脾利濕。方含四君子湯加山藥引藥入脾經(jīng)，單補(bǔ)脾陰，待脾氣旺，則土能生金，金能生水，水升火降。用金鈴子散疏肝行氣加白芍，組成酸苦，酸苦可以瀉肝熱，兩者合用疏肝郁、瀉肝熱、補(bǔ)肝血。加杜仲、肉桂、蒼術(shù)溫腎陽以暖脾陽化濕，使腎陽充足。加炮姜直溫脾陽，直搗老巢，使脾氣運(yùn)化復(fù)職。桔梗宣肺，使肺氣宣降恢復(fù)。肺脾肝腎郁皆得解，則三焦氣化系統(tǒng)得以正常運(yùn)行。 按語：脾主健運(yùn)需要陰陽二方面的配合，脾陽主溫運(yùn)，脾陰主融化。脾陽不足，運(yùn)化失常，故水濕停聚。脾陰不足，用陽失健，中氣不足以升，陰液不足，故大便硬。脾主肌肉，外合四肢，脾陰不足，水谷精微無以濡養(yǎng)肢體，亦不能上輸于肺，故見皮膚干燥。脾為氣血生化之源，脾陰不足，生化無由，氣血不能上沖于舌，故舌淡。 十七診，2024.04.27： 十六診：藥后舌苔偏黃褪去，舌左側(cè)凸起也消失。治則依舊以“立足中焦，五臟同調(diào)”為主。繼續(xù)以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方，患者舌下脈絡(luò)紆曲、瘀斑淤點(diǎn)，加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)。細(xì)辛辛烈竄透，可助脾腎通陽氣，在活血化瘀的基礎(chǔ)上加上細(xì)辛，可增強(qiáng)溫經(jīng)散寒，行滯止痛化瘀的功效。 服藥后神奇療效： 整體治療分析體會(huì)：(曾藝文老師) 該案是皮膚病重癥，能在半年內(nèi)辨證治療康復(fù)，歸功于中醫(yī)神奇療效及患者堅(jiān)持純中醫(yī)治療。 感謝大二跟診學(xué)生范善鴻同學(xué)對(duì)該案全程搜集整理，并附上部分其獨(dú)自的病因病機(jī)分析體會(huì)！盡管有諸多不妥之處，但對(duì)于一個(gè)大二的中醫(yī)學(xué)生已足夠優(yōu)秀了！！ 說實(shí)話，我也是第一次全程治療如此皮膚病重癥。沒有任何經(jīng)驗(yàn)可談，全憑中醫(yī)辨證論治，一邊四診，一邊思索，一邊診療，一邊處方，邊摸邊行。對(duì)于治療半年之久的某些處方，當(dāng)時(shí)具體思考思路也難以清晰回憶?，F(xiàn)只能對(duì)于整體思路簡(jiǎn)述如下，供大家參考，不對(duì)之處敬請(qǐng)斧正！ 《內(nèi)經(jīng)》云：“諸痛癢瘡，皆屬于火”?；颊呷戆l(fā)紅，皮膚瘙癢，干燥，脫屑，眼見充血。無疑屬“火證”。哪里有“火”證呢？“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?；颊哳^暈頭痛說明病在肝，由于肝主目；白睛紅屬肺熱；而患者舌兩邊鈍厚，舌前部塌陷，主膽胃氣逆，肝郁化火，木火刑金；木生火，心火旺盛，故面紅眼紅，身癢煩躁失眠；木火橫犯脾胃，胃氣上逆，噯氣、消谷善饑；木火食氣傷陰，氣陰兩虛，內(nèi)火更盛。由此可見，心肝脾肺腎均有火，以肝火為主。 “火”證源自哪呢？大便爛，舌胖淡紫，邊齒痕，兩邊鈍厚，苔膩，說明脾陽虛，寒濕郁阻，有“郁火”；舌底脈絡(luò)短粗，氣滯血瘀，說明有“瘀火”。同時(shí)也說明患者體內(nèi)不僅有“火”，還有“寒濕”，還有“氣陰兩虛”。因此，該患者病機(jī)為“寒熱虛實(shí)，痰郁瘀夾雜”。 為何短短三個(gè)月會(huì)出現(xiàn)這種“寒熱虛實(shí)，痰郁瘀夾雜”的體質(zhì)呢？ 應(yīng)該歸結(jié)于長期激素的“誤治”！ “激素”屬苦寒物質(zhì)，易動(dòng)元陰元陽，助陽生熱。長時(shí)間的使用激素，易寒凝氣滯，郁阻氣機(jī)升降，致″痰阻″、“郁火”、“瘀火”；同時(shí)它易動(dòng)元陰元陽，助陽生熱，易耗氣傷陰津致陰虛火旺之象。 “急則治其標(biāo)，緩則治其本”。因此，治療前期要抓住清熱瀉火為主，佐以溫寒化濕，滋陰潤燥，同時(shí)活血補(bǔ)血涼血，血足肝風(fēng)靜，諸火自平靜。治療中后期，以治本為主。立足中焦，補(bǔ)其不足，制其有余，五臟同調(diào)，陰平陽秘，人體氣血安和。 中醫(yī)師簡(jiǎn)介： 肖春宏：吉林人，一位沒有“大師”稱號(hào)的真正“中醫(yī)大師”！熱愛中醫(yī)，情系中醫(yī)，傳承中醫(yī)，粉絲無數(shù)。精通中醫(yī)各家學(xué)說，融會(huì)貫通于臨床治療，自創(chuàng)融理、法、方、藥于一體的“奇經(jīng)八脈舌診辨證”，大大提高了中醫(yī)診斷的速率及治療有效率。曾師尊稱他為“一部臨床中醫(yī)百科全書；一位五十年難遇的中醫(yī)奇才，日后必將載入中醫(yī)名人史冊(cè)！” 曾藝文：湖南人，真正的“鐵桿中醫(yī)”。畢業(yè)后3年就因中醫(yī)而成為了鼎湖區(qū)人民醫(yī)院的業(yè)務(wù)骨干，被大家尊稱為年輕的“老中醫(yī)”。臨床30年來，一直堅(jiān)持純中醫(yī)治療內(nèi)、外、婦、兒科各種常見病、多發(fā)病及疑難病，贏得了省內(nèi)外眾多患者的青睞！ 附： 曾藝文主任中醫(yī)師坐診地址及時(shí)間： 肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院：每周一、四上午 肇慶鼎湖中醫(yī)館（建能中醫(yī)診所）：每周二、四晚上，周六、周日早上。 |
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