祖國醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“治病必求于本”,現(xiàn)在摭拾一些有關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合個人臨證體驗，討論如下，掛漏和謬誤之處，希同道補(bǔ)充和指正。

一、“本”是什么

《素問》云：“治病必求于本?！?《陰陽應(yīng)象大論》)'本'之義為根為源(李士材、張景岳),而實指陰陽。

陰陽和平說明生理的情況，陰陽偏勝偏衰說明疾病發(fā)生與發(fā)展的規(guī)律性。所以說“陰勝則陽病，陽勝則陰病，陽勝則熱，陰勝則寒”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》),“陰病即熱，陽病則寒”(《甲乙經(jīng)》),“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒”(《素問·調(diào)經(jīng)論》)。

這里提出了陰、陽、虛、盛、寒、熱、內(nèi)、外八個概念，成為后世辨證八綱的先河。張景岳說：“陰陽乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)，陰陽無謬，治焉有差',又說：“六變者表里寒熱虛實也，是即醫(yī)中之關(guān)鍵，明此六者，萬病皆指諸掌矣。'

程鐘齡也說：“病有總要，寒熱虛實表里陰陽八字而已。'總地說，'本'就是陰陽所概括的生命活動的根本規(guī)律，在這里具體地說，“本”就是陰、陽、寒、熱、虛、實、表、里八個概念所反映的錯綜變化的病理過程。

陰陽為醫(yī)理之總綱，大之則無所不指，所以朱丹溪說：“陰陽二字，固以對待而言，所指無定在，或言寒熱，或言血氣，或言藏府，或言表里，或言動靜，或言虛實，或言清濁，或言奇偶，或言上下，或言正邪，或言生殺，或言左右……”小之則可指陰精和陽氣。

陰精可以理解為生命活動所需的精微物質(zhì)，包括精血、津液等，陽氣為對周圍環(huán)境的適應(yīng)，對寒、暑、濕等外界動因的防御以及煩勞、驚怒等精神因素的反應(yīng)和體力活動的維持等生理功能(《素問·生氣通天論》)。

后世又稱陰精為元陰、真陰、真精、真水，稱陽氣為元陽、真陽、元氣、真火(趙養(yǎng)葵、張景岳)。

陰精為體，陽氣為用，陰精為物質(zhì)，陽氣為功能，兩者若油(指燈油、膏、蠟)之與火(黃承昊、顧松園),既對立，又互根，油充火足、油火相濟(jì)則無病。

油漫火微，猶水泛火戢，是“陰勝則陽病”其本質(zhì)為全身機(jī)能衰退的病理過程，表現(xiàn)為新陳代謝降低，畏冷，精神萎靡，乏力，對外界刺激動因防御力低落，循環(huán)衰竭，短氣等等。

進(jìn)一步發(fā)展，火微不燃，必至火熄油凝，陰盛格陽而脫?；馃胗拖?，是“陽勝則陰病”,其本質(zhì)為全身機(jī)能亢進(jìn)的病理過程，表現(xiàn)為新陳代謝增高，怕熱，情緒激動，口渴引飲，消谷善饑等等，進(jìn)一步發(fā)展，火熾不戢，必至油盡火滅，陽極似陰而絕。

從病理生理現(xiàn)象看來，陰勝也可以表現(xiàn)為副交感神經(jīng)活動占優(yōu)勢或甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)等機(jī)能不足，陽勝也可以表現(xiàn)為交感神經(jīng)活動占優(yōu)勢或甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)等機(jī)能亢進(jìn)等等。

陰勝陽衰，譬若油多火少則為寒，陽勝陰衰，譬若火熾油耗則為熱，所以張景岳說：“寒熱者陰陽之化也”,由此可見，陰勝陽病為陰證，亦包括寒證，陽勝陰病為陽證，亦包括熱證。陰和陽從人體結(jié)構(gòu)的盛衰著眼，而寒和熱則指病理過程性質(zhì)而言。

人體本身結(jié)構(gòu)之間的偏勝偏衰，形成虛和實的病理動態(tài)，所以張景岳說：“有表里之虛實，有氣血之虛實，有藏府之虛實，有陰陽之虛實?！?/p>

例如，腎陰不足，腎陽過亢。肝木太過來侮脾土。腎陽不振，聚水成腫，脾陽失運，停液生痰等等。都是此勝彼衰，彼虛此實。

再從外來致病因素與人體機(jī)能包括抵抗力之間，存在著虛和實的力量對比關(guān)系，《素問》云：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”(《通評虛實論》),精氣就是正氣，亦即元氣，包括前面說的陰精和陽氣。

亡精失血，用力勞神，則正氣內(nèi)奪，汗吐下，亡津液，則正氣外奪，因而致虛，所以說虛者正氣虛。邪氣有廣狹二義，狹義的邪氣即四時不正之氣，指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火而言。

邪氣鴟張，客而不去，因而為實，所以說實者邪氣實。因此，內(nèi)傷、久病多虛，外感、新病多實。廣義的邪氣，則可包括一切非屬正氣而對正氣有害的因素。

例如痰飲、蓄水、膿瘍、蟲蠱、癥瘕、瘀血等原非藏府、筋絡(luò)、肌肉之間素有之物，對正氣而言，亦可稱為邪氣(程鐘齡)。

但是這一類東西都是病理產(chǎn)物，或因六淫外侵、或因七情內(nèi)動、或因飲食停滯而成，雖然在發(fā)病過程因果交替的連鎖中又可以成為病因，而其本身則系疾病發(fā)展的結(jié)果，和前面所說狹義的邪氣為原始外來病因顯然不同。

而且這些病理產(chǎn)物是由人體本身氣血津液等屬于正氣方面的東西在病因存在的條件下轉(zhuǎn)化而成的，和外來邪氣絕非人體本身之物不能混為一談。

虛實的病理過程既可產(chǎn)生于人體本身藏府、血氣、陰陽等內(nèi)部關(guān)系的失調(diào)，即偏勝者為實，偏衰者為虛，不足者為虛，有余者為實(張景岳)。

亦可產(chǎn)生于正氣和邪氣力量對比的變化，一般說來，必由正氣先虛，邪氣有隙可乘，形成正虛而邪實，所以說：“邪之所湊，其氣必虛，”(《素問·評熱病論》)如果邪氣毒厲，正氣不支，亦可形成邪實而正虛，所以說：“故邪氣勝者，精氣衰也?！?《素問·玉機(jī)真藏論》)正邪消長關(guān)系可以用公式表示如下：

邪氣毒力/正氣強(qiáng)度=病情嚴(yán)重性

這個公式說明病情嚴(yán)重性與邪氣毒力成正比，與正氣強(qiáng)度成反比。在這個關(guān)系中正氣是主體，對疾病發(fā)展起主導(dǎo)作用。

正氣分陰陽，精、血、津、液等為陰，神、氣等為陽。邪氣亦分陰陽，寒、濕為陰，風(fēng)、火、暑、燥為陽，寒風(fēng)為陰中之陽，燥寒為陽中之陰，濕熱為陰中之陽。

一般的說，陰邪傷陽，陽邪傷陰，所以寒、濕勝則陽病，燥、火、風(fēng)、暑勝則陰病，而陰守陽使，陰靜陽躁，所以陰傷必暗消，漸至陰虛而內(nèi)熱，陽傷必抗拒，驟因陽盛而外熱，陽素虛而陰邪直中則內(nèi)寒，陰素虛而陽邪上受則病溫。

表和里是部位的概念。大體說來，皮毛肌腠為表，藏府為里。一般情況，六淫外感多由表入，七情內(nèi)傷總由里發(fā)，表和里均可各有陰陽寒熱、正邪虛實，有表寒里熱，也有表熱里寒，也有表里俱熱，也有表里俱寒，有里虛表實，也有里實表虛，也有表里俱虛，也有表里俱實。部位概念，表里為總綱，又有六經(jīng)、三焦、五藏、六府乃至營衛(wèi)、氣血等等。

病機(jī)交化萬千，可統(tǒng)之為八，既如上述，而又可要之為一，一者即陰陽，治病以陰陽為本。

《素問》云：“凡治病，察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之。”(《玉機(jī)真藏論》)《神農(nóng)本草經(jīng)》名例云：“欲療病，先察其源，先候病機(jī)?！?/p>

張景岳說：“凡診病施治，必須先審陰陽。”喻嘉言說：“先議病，后用藥?！笨梢娭尾∮盟帲叵惹蟆氨尽钡闹匾??！氨尽痹鯓忧竽?

《素問》云：“以表知里，以觀過與不及之理。'又云：'善診者察色按脈，先別陰陽?！?《陰陽應(yīng)象大論》)張景岳也說：“病生于內(nèi)，脈色必見于外，故凡察病者，須先明脈色。'

意思都是說可以通過外部脈色病象的觀察去掌握疾病內(nèi)部的本質(zhì)。具體地說，求'本'的方法主要是運用望、聞、問、切四診，并盡可能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些檢查結(jié)果，詳細(xì)地掌握能反映疾病本質(zhì)的證據(jù)，分析、綜合，進(jìn)行辨證。

求'本'的步驟，可先分別陰陽，陰勝陽病的必呈陰證，陽勝陰病的必呈陽證。

一般說來，陽證為熱為實，陰證為寒為虛，在表者為陽，在里者為陰，寒邪客表為陽中之陰，熱邪入里為陰中之陽，寒邪入里為陰中之陰，熱邪達(dá)表為陽中之陽。

陽證脈多洪滑，陰證脈多細(xì)滴，陽證色多鮮澤，陰證色多晦暗，陽證聲多壯厲，陰證聲多微弱，陽證素體偏陽，陰證素體偏陰。

根據(jù)作者臨證體驗，凡白細(xì)胞、血糖、血壓、新陳代謝等值升高者似以陽證為多，反之似以陰證為多。

寒熱既為陰陽之化，則寒證非陰盛即為陽虛，熱證非陰虛即為陽盛，因此，寒熱又各有虛實。

其辨證要領(lǐng)為口渴多熱，不渴多寒，渴而消水多熱，渴而不消水多寒，喜飲熱多寒，喜飲冷多熱，小便清長多寒，小便短赤多熱，大便溏多寒，大便結(jié)多熱，脈遲多寒，脈數(shù)多熱，舌淡多寒，舌絳多熱。

以上略述辨別陰陽寒熱之大概，但在臨證時，陰陽疑似、寒熱真假，最難辨別。吳又可說：'凡陽證似陰，外寒而內(nèi)必?zé)幔市”阊?。凡陰證似陽者，格陽之證也，上熱下寒，故小便清白，但以小便赤白為據(jù)，以此推之，萬不失一。'(《捷要辨法》)此法堪作圭臬，作者體驗亦然。

而李士材曾指出陰證脈沉弱，指甲青而冷，陽證脈沉滑，指甲紅而溫，以此為辨。

陶節(jié)菴又以陽證但手足厥冷，若冷過肘膝，便是陰證，又謂陰陽二證全在脈之有力無力中分，陽證脈有力，陰證脈無力，后世醫(yī)家多宗之，但仍不盡然。

據(jù)吳又可所論及作者體驗，單以脈沉弱、指甲青冷未足為憑。

例如，魏玉璜《續(xù)名醫(yī)類案》載施幼升六月患時疫，口燥，舌干，苔刺如鋒，咽喉腫痛，心腹脹滿，按之痛甚，渴思水水，小便赤澀而痛，此本為里熱熾盛，當(dāng)用苦寒急下之證，惟通身肌膚如水，指甲青黑，六脈如絲，尋之則有，按之則無，醫(yī)者據(jù)陶氏之說斷為陰證，遂投附子湯，服后煩躁之極，不逾時竟殞。此陽證似陰，誤作陰證治而死者。

亦有陰證似陽，誤作陽證治而死者。例如《證治指要》(見《冶廬醫(yī)話》)載一婦人小產(chǎn)后，身大熱，舌黃，脈大，口干，大便多日不解，醫(yī)者未辨其假，誤為實熱，而用白虎湯，一服大便通而熱勢減，黃診之曰：“此大便之結(jié)，如寒月水澤復(fù)堅，其通者幾微元陽為寒涼所逼而出，其熱勢減者，亦因寒涼灌濯，暫為退舍，脈氣浮大，軟如絲絮，此乃格陽于上，急服八珍湯，尚恐無及',其家不信，醫(yī)來復(fù)診，見有應(yīng)效，仍用前方加麥冬、五味子，服后兩目直視，循衣摸床，一晝夜而終。

陸以湉說：“凡塞在內(nèi)而格陽于外，寒在下而格陽于上，此為無根之火'。雖外呈煩躁、發(fā)熱、面赤、口渴等陽證，仍當(dāng)參以小便青白為憑而斷為真寒假熱。

虛實之辨，當(dāng)分陰陽、藏府、邪正。前面說過，虛為正虛，實則邪實，所以內(nèi)傷病多為正虛，外感病多為邪實。

例如，陰虛多內(nèi)熱、骨蒸、盜汗，陽虛多外寒、怕冷、自汗，陰虛陽亢者脈多細(xì)數(shù)或弦數(shù)而勁，舌多光絳無津，陰盛格陽者脈多微細(xì)或浮大無根，面多戴陽，四肢厥逆。

心陽虛者多悸而善忘，心火盛者虛煩而不寐，脾陰不足者脾約而便秘，脾陽失運者食少難化而便溏，肺氣虛者少氣不足以息，肺陰不足者多干咳而咽干，肝陰虛者目無所見，肝陽亢者易怒而掉眩，腎陰虛者耳不聰、目不明，腰膝酸軟，甚則失精亡血，腎陽虛者陽痿、畏寒，亦可水泛為痰而氣喘。

陽實者多熱而惡熱，陰實者多寒而痛結(jié)，氣實者氣粗而喘，血實者血瘀而痛，表虛者多汗、怯寒，里虛者多利、不食，表實者發(fā)熱、惡寒而無汗，里實者脹滿、腹痛而便結(jié)，邪在表則脈多浮而舌苔薄，邪入里則脈多沉而舌苔厚。

又有真虛假實、真實假虛，若辨別不明，補(bǔ)瀉誤施，則危殆立足。

例如，腹中有積聚，按之作痛，面紅，氣粗，脈來有力，均系實證，但是實甚阻滯氣機(jī)，可呈嘿嘿不欲語，肢體不欲動，或眩暈昏花，或泄瀉便溏等虛象，須考慮“大實有羸狀”,不可被其虛羸假象所惑而誤認(rèn)為虛。

又如心下痞痛，按之則止，面色憔悴，聲怯氣短，脈來無力，均系虛證，但是虛甚氣機(jī)不運，可呈脹極而食不得入，氣悶不舒，二便不利等實象，須考慮“至虛有盛候”,不可被其盛實假象所迷而誤斷為實。

總之，辨虛實之要，在脈之有力無力，脈有力方是真實，脈無力便是假實。所以診病求“本”,必須脈證合參，全面考慮，表里、陰陽、寒熱、虛實方有真據(jù)。