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 FRC & EELV 功能殘氣量和呼氣末肺容積  上述是我們非常熟悉的一個(gè)肺功能圖，功能殘氣量的定義是平靜呼氣末在肺內(nèi)保存的氣體量，因?yàn)檎Ｈ嗽诤魵饽r(shí)，肺不是萎陷的，去做胸片檢查時(shí)，不用患者屏氣，無論是在吸氣相還是在呼氣相，功能殘氣量就是平靜呼氣末時(shí)肺內(nèi)的容積。 但是，我們做機(jī)械通氣過程中一定會(huì)應(yīng)用到呼氣末正壓，當(dāng)應(yīng)用呼氣末正壓后，就不是平靜呼氣末了，應(yīng)該是在機(jī)械通氣過程中的呼氣末肺容積，一般情況下，同一個(gè)病人一定比功能殘氣量要高，因?yàn)樵诤魵饽r(shí)維持一個(gè)壓力。 所以，今天討論的主要是呼氣末肺容積，因?yàn)镕RC功能殘氣量是一個(gè)生理學(xué)指標(biāo)，在ICU的病人，沒有機(jī)械通氣的病人，一般也不會(huì)測功能殘氣量。 三大病理生理學(xué)（幾何）特點(diǎn) Pathophysiological characteristics ·嬰兒肺 （復(fù)張） ·剪切力（局部張力） ·過度膨脹（集中張力）  ◆ ARDS病人有3個(gè)非常重要的病理生理學(xué)特點(diǎn)：第一個(gè)就是存在肺泡的萎陷，稱為嬰兒肺（復(fù)張）；第二個(gè)就是在萎陷區(qū)域和擴(kuò)張區(qū)域之間存在很明顯的剪切力，隨著吸氣和呼氣過程，把它定義為局部的張力；第三個(gè)對于機(jī)械通氣病人而言，由于萎陷的肺泡區(qū)域存在，所以要給相同的潮氣量，或者生理的潮氣量，可以給它定義為集中的張力，也就是過度膨脹。 ◆ 因此，這幾種病理生理學(xué)都和肺容積有關(guān)系，對于ARDS病人去做機(jī)械通氣，主要有兩個(gè)重要目的：希望萎陷的那部分肺泡復(fù)張以及保護(hù)性的通氣策略。防止機(jī)械通氣過程中造成的局部張力以及集中張力，防止肺泡的過度膨脹，其實(shí)是我們做保護(hù)性肺通氣的兩個(gè)最主要目的。 床旁肺容積測定的重要性 肺容積的監(jiān)測方法
市售的呼吸機(jī)可以床旁完成FRC/EELV測量   FRC 相關(guān)研究 另外我們一起來看下FRC定義。如果要給病人做機(jī)械通氣，給了一定的PEEP之后，維持一段時(shí)間。在撤掉PEEP是不是能讓基本肺容積出現(xiàn)變化，也就是讓生理情況下的FRC出現(xiàn)變化。如果生理情況的FRC提高了，說明病人病情在緩解，機(jī)械通氣處理是有效的。 上圖是2010年發(fā)表在Critical Care Medicine上的一組ARDS病人，用氮?dú)庀慈胂闯龅姆椒ㄓ^察應(yīng)用不同水平的呼氣末正壓之后，在撤掉呼氣末正壓，看它的功能殘氣量是否有變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PEEP能夠使病人的功能殘氣量明顯增加，那我們就有所懷疑，這樣的研究，是病人本身病情的變化，還是測量的誤差。 Effect of positive end- expiratory pressure on functional residual capacity in two experimental models of acute respiratory distress syndrome  在豬的身上做了相應(yīng)實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)如果短時(shí)間應(yīng)用PEEP，比如半小時(shí)-1小時(shí)-2小時(shí)，呼氣末肺容積給了PEEP之后一定是增加的，但是應(yīng)用短時(shí)間的PEEP之后，再撤掉FRC是沒有太大變化的，說明一個(gè)問題，在做機(jī)械通氣時(shí)，不是一種治療手段，是一種支持手段，決定病人病情好轉(zhuǎn)的是他本身基礎(chǔ)病的緩解以及原發(fā)病的控制，整體肺部的炎癥反應(yīng)減輕才是決定病人轉(zhuǎn)歸的一個(gè)很重要因素。應(yīng)用機(jī)械通氣，包括應(yīng)用呼氣末正壓維持病人情況能夠相對穩(wěn)定，等待基礎(chǔ)病的緩解。 復(fù)張容積監(jiān)測  △EELV △EELV 測量復(fù)張容積 △EELV 測量復(fù)張容積是臨床中最基礎(chǔ)的理論。分別應(yīng)用5個(gè)PEEP和15個(gè)PEEP，不管用什么樣的方法，我們能夠測量病人的呼氣末肺容積，因?yàn)榻o的PEEP不高，所以呼氣末肺容積一定會(huì)增高，就出現(xiàn)了呼氣末肺容積的差值，定義為△EELV。 但它不是復(fù)張容積，因?yàn)榻o了高PEEP之后，本身因?yàn)閴毫Ω吡?，就?huì)出現(xiàn)肺容積的變化，其實(shí)如果調(diào)高了呼氣末正壓，在呼氣末肺容積的變化中間，有多少是原來萎陷的肺泡重新復(fù)張，而不是已經(jīng)復(fù)張的肺泡進(jìn)一步因?yàn)閴毫υ龈呷U(kuò)張。這就要計(jì)算病人的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性了，因?yàn)?-15個(gè)呼氣末正壓中有10個(gè)厘米水柱的壓力差值，這10個(gè)厘米水柱壓力差值乘以病人的肺順應(yīng)性就是那部分本來因?yàn)閴毫ψ兓霈F(xiàn)的容積變化。因此，我們把它定義為MPV，也就是最小肺容積的增加。 △EELV減去MPV就是希望獲得的復(fù)張容積。我相信比較容易理解，我們在床旁做的所有測定，用的就是監(jiān)測它的△EELV，很容易監(jiān)測病人的呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，通過計(jì)算獲得它的復(fù)張容積。  無特殊 監(jiān)測設(shè)備 慢流速的壓力容積曲線 不用特殊的監(jiān)測設(shè)備，很早在床旁做呼吸力學(xué)研究時(shí)，就可以用慢流速壓力容積曲線的方法測量肺容積的變化，這項(xiàng)研究中分別用了5和15個(gè)厘米水柱的呼氣末正壓，把流速放的非常慢，去描記一個(gè)一口氣的壓力容積曲線，為什么要把流速放的很慢，是為了去除阻力那部分影響，這兩根曲線如果出現(xiàn)了分離，上圖中間畫圓圈的地方就是測量的復(fù)張容積變化。但是，這種方法可能在床旁是能夠?qū)崿F(xiàn)的，但是很重要的困難就是它需要完全抑制病人的自主呼吸，如果不抑制病人的自主呼吸，慢流速的往肺內(nèi)充氣病人是受不了的，所以一定要用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松的方法把自主呼吸打掉。  EIT △EELV以及分布：EIT 自動(dòng)測量萎陷和過度膨脹的比例  EIT自動(dòng)測量肺泡的萎陷和過度膨脹，在滴定的過程中，通過相應(yīng)的計(jì)算方法告訴我們哪一個(gè)呼氣末正壓水平是最大程度的獲得肺泡的復(fù)張，在臨床中也應(yīng)用了很長時(shí)間。到目前為止，仍然主要用于臨床的呼吸力學(xué)研究，因?yàn)閮x器的可及性還存在一定問題。 一口氣方法 一口氣方法測量復(fù)張容積 （動(dòng)圖展示圖，完整動(dòng)圖請查看文內(nèi)視頻） 任何的呼吸機(jī)都可以做這樣的測量，因此就屏蔽掉了昂貴的儀器，特殊的監(jiān)測。 上圖是15個(gè)PEEP降到5個(gè)PEEP，這時(shí)應(yīng)用的是10次的呼吸頻率，其實(shí)6次的呼吸頻率應(yīng)該更好，只要是慢流速就可以。呼出的潮氣量從剛才的470多，一直到降低之后的1050，兩者的差距就是△EELV。 作為呼氣末的阻斷和吸氣末的阻斷就獲得了驅(qū)動(dòng)壓，除以它的潮氣量，就獲得了呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性，能夠非常方便的測量復(fù)張容積。 花了這么大心思去說復(fù)張容積，其實(shí)就像文中開始時(shí)所說，由于ARDS病人很重要的3個(gè)病理生理學(xué)特點(diǎn)，我們希望用呼氣末正壓去獲得病人的肺的復(fù)張，但是也有許多研究顯示，不同ARDS病人肺的復(fù)張是不一樣的。 肺內(nèi)源性和肺外源性？ 不同ARDS患者具有不同復(fù)張性，且與PEEP反應(yīng)性相關(guān) 肺內(nèi)/外源性ARDS具有不同的呼吸生理學(xué)特征 即便是同源的新冠肺炎導(dǎo)致的ARDS，也可能表現(xiàn)出來H型和L型。 所以我們說的ARDS病人為什么要加強(qiáng)監(jiān)測，就是因?yàn)樗嵌嘁蛩貙?dǎo)致的，病理生理學(xué)變化存在明顯的異質(zhì)性，不是一個(gè)簡單的患者群體，因此需要我們做床旁呼吸力學(xué)的監(jiān)測，肺容積的監(jiān)測也是非常重要的。 專家簡介 |
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