這個條文里邊，在“發(fā)汗后”后邊有“喘家”兩個字，《宋本》里邊沒有這兩個字。這兩個版本有這么兩個字的區(qū)別。

這個條文在《康平本》是降一字格排版的條文。

下邊解讀一下：

“發(fā)汗后”，是造成這個方證的原因之一。當然這也不是唯一的原因了，在這個條文里邊把它當作一個重要的原因來論述。實際上不發(fā)汗后，也會有這個方證的情況。咱們不能那么機械地解讀。

“喘家”，在學(xué)習(xí)桂枝加厚樸杏子湯的時候，已經(jīng)都學(xué)習(xí)過了，就是素有喘疾的人。那么這種人有什么特點呢？他的呼吸系統(tǒng)就較常人微弱，當人體內(nèi)環(huán)境發(fā)生比較大的變化的時候，常常要從這個最薄弱的環(huán)節(jié)發(fā)作出來。

“不可更行桂枝湯”,在這個條文里邊，這一句話不能輕易放過，這一句話有著特殊的意義。這個“更”字，在這兒應(yīng)該是“再”字，“不可再服桂枝湯”。他為什么要這么來表達呢？就是經(jīng)方里面有個治療原則：凡是表證，發(fā)汗以后表不解，或者經(jīng)過瀉下以后表不解，只要還是表現(xiàn)為表證，就要用桂枝湯來治療。但是，這個治療原則還有例外的情況，發(fā)汗以后，或者瀉下以后（順便把第162 條也講了），不能再用桂枝湯治了。那么為什么呢？這兒我們看看方劑，就很明白了。因為經(jīng)過了誤治以后，他產(chǎn)生了里熱。人體一旦有了里熱，這是桂枝湯的禁忌癥，桂枝湯就不能用了。所以“不可更行桂枝湯”。如果考慮到“喘家”這個因素的話，再來看看“不可更行桂枝湯”，有明確的指向，指的就是桂枝加厚樸杏子湯。這個時候盡管他喘，也不能用桂枝加厚樸杏子湯了，因為有里熱。

“汗出而喘無大熱者”，是這個方證的典型的癥狀反應(yīng)。這個汗出，不再是表虛證了，主要是由里熱造成的?！昂钩觥?，盡管在文字上我們看不出，但實際在臨床當中，由里熱而產(chǎn)生的汗，攜帶著大量的因為內(nèi)部器官偏于亢奮而產(chǎn)生的代謝物，聞起來味比較重，摸起來手感比較粘；桂枝湯證出的汗，要比這個汗清爽一些。

另外呢，這個方證在臨床當中還會存在著一系列的里熱的證候。比如舌苔可能會有點黃，舌質(zhì)有點紅，脈像偏于數(shù)。脈偏于數(shù)，桂枝湯證如果發(fā)熱的話，也會偏于數(shù)脈，浮緩脈。但是麻杏石甘湯的脈有時候會近乎于洪大。再一個仔細問診的話，患者自己的感覺也會明顯區(qū)別于桂枝湯類方劑的那種方證。在這個方證的統(tǒng)計里邊，有一個癥狀叫鼻煽，麻杏石甘湯證中有時候會出現(xiàn)這么一種情況。因為有里熱，特別是里熱嚴重的話，患者呼出的氣，自己感覺到有灼熱感，鼻子都覺得往外呼氣的時候覺得很熱，這就是因為里熱太盛了。

再一個就是“喘”，喘本身有多方面的因素：一個是本來病人可能就有喘的毛病，再加上新得了病以后呢，喘加重了；第二呢，是有表證，體表的呼吸功能不夠建全而造成喘；第三呢，里熱也經(jīng)常會造成人的喘。實際上，單純的里熱造成喘的話，是因為機能過于亢奮，再加上呼吸系統(tǒng)又比較薄弱，承受不了過熱的內(nèi)環(huán)境，造成咳喘。

這個“無大熱”，應(yīng)該客觀地來理解。一個呢，無大熱，能夠說明這個方證的一個病理特點。我們現(xiàn)在理解呢，一般情況下不會出現(xiàn)過高的體溫，這樣理解就比較準確一些。不至于像大青龍湯證的高燒，只能這么說。

病理基礎(chǔ)呢，因為有汗出，相當一部分熱量都帶出來了，不至于造成很高的體溫。

所以，麻杏石甘湯是一個解表清熱的一個方劑。

那么這兒就有一個問題了，麻杏石甘湯證的表證，是表實證還是表虛證？因為有汗出。我們從藥物組成上就能夠理解，嚴格地說還是一個表實證。但是這個表實證跟大青龍湯證的表實證相比的話，有著程度上的區(qū)別，沒有實到里熱很盛不得汗出的那種程度。

這一條所論述的病理，就是表實證同時伴有里熱。但是我們應(yīng)該時刻記著一個事啊，實際臨床當中麻杏石甘湯證也有無汗的情況，同時也可能會見到高熱的。這個臨床當中都有的，要仔細辨證。

下面看看方劑，一共四味藥組成。實際就是麻黃湯去掉桂枝加上石膏。也可以理解成麻黃湯的一個加減方。因為此時的人體，里熱比較嚴重，再用桂枝不合適，所以就把桂枝去掉了，加上了清里熱的石膏?？梢娺@個時候，里熱是矛盾的主要面。石膏在這個方劑當中的作用，就是清里熱。

下邊呢，再看看這個方證。麻杏石甘湯證，總共統(tǒng)計了367 例，這是一個常用的方劑。那么在季節(jié)發(fā)病上有什么特點？春季發(fā)病的66例，夏季發(fā)病的39例，秋季發(fā)病的29例，冬季發(fā)病的76例。我們?yōu)槭裁窗鸭竟?jié)發(fā)病的規(guī)律放在這個地方？發(fā)病率最高的是冬季和春季，最低的是秋季，而且冬季和夏季差了將近一倍，冬季是76例，夏季是39例。這是一個什么樣的方劑？外有表證，里有里熱。

很多其他中醫(yī)的書，解釋人體和環(huán)境的規(guī)律的時候，把它機械化了，甚至提出冬季不可用石膏。什么冬季不能用涼藥，夏季要慎重用熱藥。治病的規(guī)律在哪？在于得病以后的疾病反應(yīng)。在于準確的辨證。不管什么季節(jié)，他得的是什么病，你就給他用什么方劑來治。咱們從這個統(tǒng)計資料上就能看得非常清楚。

我們學(xué)中醫(yī)就好像在淘金，淘金一開始淘到手里面的是泥沙、石、金子混在一起了，你得學(xué)會了把那些雜質(zhì)淘出去，最后剩在你手里的才是金子。你要把金子淘出去，最終你得到的就是一把泥土、一把沙石，毫無價值。中醫(yī)里邊虛假錯騙很多，需要我們仔細去淘。

麻杏石甘湯的臨床統(tǒng)計癥狀：咳喘303例、發(fā)熱231例、便干燥107例、口干渴95例、尿赤75例、煩躁68例、鼻塞16例、呼吸短促60例、咽部腫痛40例、麻疹29例、痰黃粘稠50例、汗出17例、無汗14例，這是有記錄的。無汗和有汗對比太接近，特征性不那么明顯。

舌質(zhì)：紅舌120例、淡舌3例、干舌有芒刺、瘀點各1例。

舌苔：黃苔33例、黃膩苔32例、薄黃苔26例、薄白苔25例、白膩苔7例、白苔5例。

脈象：浮數(shù)脈48例、滑數(shù)脈40例、數(shù)脈21例、浮滑數(shù)13例、弦數(shù)10例。大家看啊，數(shù)脈在這個方證里邊差不多是必見的。

有應(yīng)用這個方劑機會的現(xiàn)代?。焊忻埃鞲校ò琢鳎@一點很重要，這個甲流肯定有里熱在），肺炎，急性支氣管炎，慢性支氣管炎急性發(fā)作，大葉性肺炎，支氣管肺炎哮喘，麻疹肺炎，嗜酸細胞增多性肺炎，膀胱炎，尿道炎，急性結(jié)膜炎，急性虹膜睫狀體炎，慢性鼻炎，百日咳，哮喘，過敏性哮喘，風疹，流行性腮腺炎，腦炎，麻疹，蕁麻疹，小兒遺尿，小兒尿頻，夏季熱，小兒痙攣性喉炎，口瘡，肺心病，慢性結(jié)腸炎，喉頭水腫，酒醩鼻，玫瑰糠疹，皮膚瘙癢癥，接觸性皮炎，痔瘡，痔瘡水腫，內(nèi)痔脫垂嵌頓，癤病。還有傷寒、副傷寒。

如果一個麻杏石甘湯證，既沒有汗出，同時又有高熱，那么它跟大青龍湯證如何區(qū)分呢？

這個方證跟大青龍湯證，特別是在無汗高熱的情況下非常接近。我們比較一下，跟大青龍湯證作一個鑒別。大家看看大青龍湯的方子，大青龍湯就包括了這個方劑所有的藥物。我們把大青龍湯多出來的藥物看一下就會從中得到啟示。大青龍湯比麻杏石甘湯多了桂枝二兩，生姜三兩，大棗十枚；另外呢麻黃比這個方劑多二兩；杏仁比這個方劑少了十枚。還有石膏的量，這個方子是半斤，大青龍湯是如雞子大。

這兒啊，咱們先說一個問題，石膏同樣的一本書上為什么一個是用斤來計算，一個是用如雞子大？實際這個問題非常簡單，就是這兩個方劑不是一家的方劑，它的來源不同。來源不同，所以計量法不一樣。今天實際測一下啊，實際上最后的結(jié)論，這兩個非常相似，非常接近，基本上就是半斤左右。這就更能證明這兩個方劑是來自兩個不同的渠道。再去看看桂枝、生姜、大棗，這不是近似一個桂枝湯嗎？

大青龍湯證所表現(xiàn)出來的這個癥狀，一般都要比麻杏石甘湯重。頭疼、身疼痛、煩躁；另外，大青龍湯證有體表停飲的這種情況。麻杏石甘湯絕對沒有這個問題。這是很大的區(qū)別。

還有，這個方劑跟桂枝加厚樸杏子湯?！安豢筛泄鹬?，就說千萬不要再給桂枝加厚樸杏子湯。不要搞混了，不要辨證錯了。這兩個方劑比較一下的話，從字面上看，癥狀非常明顯，都是有熱，熱也不是很高，同時又有汗出，又有咳喘這一類的。但是它們最根本的鑒別點，就在于有無里熱。有里熱了，那就是麻杏石甘湯證；沒有里熱就有可能是桂枝加厚樸杏子湯證。

這個方劑在臨床應(yīng)用當中，有一個非常重要的特點，就是這個方劑不能連著用。這一點我自己是深有體會。好幾年前了，也就這個季節(jié)，天特別熱，我自己感冒了。感冒了以后咳嗽，我就發(fā)現(xiàn)啊，小陷胸湯也是對這些熱證，而且治咳嗽挺好。我當時感覺對我威脅最大的就是咳嗽，咳嗽就是一個比較主要的證。我想先喝點小陷胸湯，看看會是什么感覺，我就喝了。喝了以后，20分鐘就不咳嗽了，真的不咳嗽了啊。但是不咳嗽了，還不如以前咳嗽舒服呢，更難受。因為不是那個方證，更難受，它解不了表啊。后來我一看，這個肯定不行，只能是體驗一下。然后又喝麻杏石甘湯，喝了以后很快就很舒服了。我感覺這個藥喝了這么舒服，好得這么快，我接著喝吧。第二天又接著喝，后來就越喝越覺著不舒服，覺得虛了，老在出汗。所以這個方劑啊，胡老也說了，只能用一次。

但是我的感覺啊，連著用兩次，就說服兩劑，如果說癥狀非常明顯的問題不大，但是往下不要再喝了，這個方劑不能喝了。如果病好不了怎么辦呢？這也是我自己的體會。把麻黃減量，減到只有原來劑量的三分之一，讓他喝，肯定是既不至于虛人，又能清里熱，這是一個辦法。但是這樣呢，恐怕也不能喝時間長了，因為大量的石膏會有點傷胃。

還有一個問題就是，我也在臨床當中碰到過，往往這個人喝了這個方劑之后，因為這個方劑見效很快，明顯得輕了，但是還好得不是很利索，這個時候他會出現(xiàn)某些小柴胡湯證。這時候你合上小柴胡湯。當然要是有大柴胡湯證，要合上大柴胡湯也沒問題。合上柴胡劑療效也非常好。還可以多喝幾天，這個病就好了。

我樓上有個會計，他感冒了，他就是一個麻杏石甘湯證。輸了三天液以后，他出現(xiàn)了柴胡證。我就給他小柴胡湯合上麻杏石甘湯各半。就服了兩次就好了?？偟卣f還是要辨證。

另外還有一個問題啊，就是《宋本》的方后注解的最后，有一個“本云黃耳杯”。我跟大家說，在比較權(quán)威的教材里邊，對“黃耳杯”作了一種解釋，是一種古代的器皿，橢圓形的，有兩個耳朵狀的手柄，是黃銅做的，所以叫做“黃耳杯”。而且它的容量，就是一升。這樣說呢，非常合情合理。這個方后注本來后邊說的是一次服一黃耳杯，后來覺得劑量上不統(tǒng)一，就改成一升了。