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作為首次病程記錄中的最后一部分，診療計劃是將醫(yī)生在擬診討論中的臨床思維活動付諸行動的重要環(huán)節(jié)。同前述病例特點、擬診討論的要求一樣，診療計劃也需要醫(yī)生根據(jù)患者的病情，做出個體化的、具體的、規(guī)范的、合理的檢查及治療措施安排。      診療計劃大體可分成以下幾部分內(nèi)容：一般治療（護理、監(jiān)測、氧療等）、疾病特異性治療、對癥支持治療、輔助檢查、入院評估、病情程度判斷及相關(guān)知情同意告知。結(jié)合患者具體病情，制定有針對性的個體化方案。接下來小編會通過具體的案例，分享診療計劃的書寫要點哦?。?/span>     01 反面案例要警惕   某胰腺患者的診療計劃：1、完善入院相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌;2、請示上級醫(yī)師指導(dǎo)進一步治療;3、同患者及家屬充分交代術(shù)前注意事項； 點評：該診療計劃均是套話，無針對性。具體需要完善哪些入院相關(guān)檢查，手術(shù)前需要做什么檢查來排除什么手術(shù)禁忌，同病人家屬交代什么注意事項，均無交代。這種診療計劃要不得，各位醫(yī)師，有則改之無則加勉哦！ 02 正面案例要牢記 某腦出血恢復(fù)期患者的診療計劃： 點評：該診療計劃非常詳細的記錄了患者的日常護理，需完善的輔助檢查，專科治療方案，病情評估，注意臨床并發(fā)癥等要點，是一份值得借鑒學(xué)習(xí)的診療計劃！ 首次病程記錄書寫要點，小編已經(jīng)為各位奉上，趕緊收藏學(xué)習(xí)吧！接下來我們會繼續(xù)剖析病歷書寫的其它要點，敬請期待哦！ |
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