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肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成，由于肩關(guān)節(jié)囊很松弛，這些肌肉對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用。肩袖損傷的主要病因有外傷、肩峰下內(nèi)/外撞擊、肌腱缺血退變等。治療原則是局部的消炎止痛，重建力學(xué)平衡機(jī)制，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。 肩袖由附著于大結(jié)節(jié)上的岡上肌、岡下肌、小圓肌和附著于小結(jié)節(jié)上的肩胛下肌組成，起于肩胛骨、附著于肱骨頭周圍，在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結(jié)構(gòu)，肩袖上方為喙肩弓，其間有肩峰下滑囊相隔。
| 主要血供
肩袖中以岡上肌的血運(yùn)最重要，岡上肌腱與肱骨大結(jié)節(jié)相連處血運(yùn)較差，稱危險(xiǎn)地帶，損傷后較難愈合。 | 韌帶
1、退行性變 隨著年齡的增長(zhǎng)肩袖供血不足，引起肩袖組織退行性變，提拉重物、過度活動(dòng)、甚至輕微受力都可導(dǎo)致肩袖損傷。 2、暴力損傷 創(chuàng)傷是青少年肩袖斷裂的主要原因，當(dāng)?shù)箷r(shí)手外展著地，或手持重物，肩關(guān)節(jié)突然外展上舉或扭傷而引起。外力越大，肩袖斷裂越嚴(yán)重。 3、慢性撞擊性損傷 當(dāng)肩關(guān)節(jié)在做前屈及外展運(yùn)動(dòng)時(shí)，肩峰前緣及喙肩韌帶與肱骨大結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊，引發(fā)肩峰下滑囊炎癥，發(fā)生肩袖撕裂。 肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限是肩袖損傷的主要臨床表現(xiàn)，疼痛多在肩關(guān)節(jié)前方或者外側(cè)活動(dòng)時(shí)加重（肩袖損傷與凍結(jié)肩癥狀相似，需要注意區(qū)分）。
| ?？撇轶w 疼痛弧征 肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)時(shí)，在外展開始的0°～60°之內(nèi)無疼痛，當(dāng)外展60°～120°時(shí)有明顯的疼痛發(fā)生，或被卡住的感覺，甚至不能繼續(xù)上舉。而當(dāng)外展超過120°后疼痛反而不明顯，此征稱“疼痛弧征”。如果外展達(dá)到150°～180°過程中持續(xù)疼痛，說明肩鎖關(guān)節(jié)有病變。
疼痛弧征 Jobe岡上肌試驗(yàn) Jobe岡上肌試驗(yàn)，即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30°，肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕部施加向下的壓力?；颊吒杏X疼痛、無力者為陽(yáng)性。Jobe于1983年提出“岡上肌試驗(yàn)”，主要用于檢查岡上肌的病損。
Jobe試驗(yàn) 落臂試驗(yàn) 檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90°以上，囑患者自行保持肩外展90°～100°的位置，患肩疼痛、無力墜落者為陽(yáng)性。落臂試驗(yàn)是排除肩峰下撞擊征最好的試驗(yàn)。對(duì)于岡上肌損傷敏感度不高，但特異度很高。
落臂試驗(yàn) Apley摸背試驗(yàn) 囑患者用手分別從同側(cè)肩上方向后用示指摸對(duì)側(cè)肩胛骨內(nèi)上緣。Apley試驗(yàn)還可以讓患者將患肩內(nèi)旋，自背后觸碰對(duì)側(cè)肩胛骨的內(nèi)下角，用于檢查肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋功能。Apley試驗(yàn)內(nèi)旋、外旋聯(lián)合檢查，可以總體評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)狀況，是檢查肩關(guān)節(jié)整體功能的檢查方法，但是對(duì)于肩袖特定解剖部位的損傷缺乏特異性。
Apley摸背試驗(yàn)
Apley摸背試驗(yàn) 吹號(hào)手征（hornblower sign） 囑患者用患側(cè)的手觸摸自己的嘴，患者肘部高于手部視為陽(yáng)性。正常做吹號(hào)姿勢(shì)時(shí)需要一定程度的肩關(guān)節(jié)外旋，如果主動(dòng)外旋肌力喪失則需要外展肩關(guān)節(jié)來代償，為陽(yáng)性表現(xiàn)。吹號(hào)手征用于檢查岡下肌和小圓肌損傷。
吹號(hào)手征 抬離試驗(yàn) 患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力，肩胛下肌損傷者不能完成該動(dòng)作。抬離試驗(yàn)是檢查肩胛下肌損傷的特異性體征。
抬離試驗(yàn) 壓腹試驗(yàn) 患者站位，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂貼于及腹部，手、腕保持伸直，臂部對(duì)腹部施加壓力。壓腹實(shí)驗(yàn)時(shí)腕部屈曲，肘部偏向后外側(cè)為陽(yáng)性。
壓腹試驗(yàn) Hawkins撞擊試驗(yàn) 患者站立，肩外展90°，檢查者內(nèi)旋患者肩關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)時(shí)感疼痛為試驗(yàn)陽(yáng)性。
Hawkins撞擊試驗(yàn) Neer征 患者坐位，肘伸直，手指朝下，檢查者一手固定患者肩胛骨，一手使患肢前屈90°，使大結(jié)節(jié)與喙肩韌帶及肩峰前緣撞擊，出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性。 | X線檢查 常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)中立位、內(nèi)旋位、外旋位的前后位及軸位X線片是非常必要的，主要顯示肩峰、肱骨頭、肩盂及肩鎖關(guān)節(jié)，主要對(duì)肩峰下撞擊征診斷具有參考價(jià)值。 | MRI MRI最常用的適應(yīng)征是懷疑有肩袖的撕裂或撞擊綜合征時(shí)，可觀察肩袖肌腱及其損傷情況。 保守治療： ● 非甾體類抗炎藥物； ● 肩峰下封閉注射； ● 物理治療，包括離子導(dǎo)入、超聲透療、神經(jīng)電刺激、推拿等。 治療同時(shí)配合肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，可獲得良好療效。 手術(shù)治療： 如保守治療3-6個(gè)月，病情無好轉(zhuǎn)，或完全肩袖損傷的患者則考慮手術(shù)治療，包括開放或關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)，肩袖部分撕裂清創(chuàng)或修復(fù)，肩峰下減壓，肌腱轉(zhuǎn)位、補(bǔ)片技術(shù)及上關(guān)節(jié)囊重建，反肩置換術(shù)等。 采取綜合措施是保證肩袖損傷療效的關(guān)鍵。 Ⅰ型：由撞擊征引起的肩袖損傷，約占95％，一般年齡在40歲以上。 Ⅱ型：創(chuàng)傷性損傷，年齡多在40歲以下。 Ⅲ型：由于多向脫位引起的肩袖內(nèi)損傷。 Ⅳ型：急性盂肱關(guān)節(jié)脫位引起的肩袖損傷。 肩袖損傷分期一期肩袖充血水腫，病變能逆轉(zhuǎn)； 二期肌腱炎及纖維化，病變不能逆轉(zhuǎn)； 三期明顯的肌腱退變并有肩袖斷裂。
肩袖破裂 肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大，骨贅形成、肩峰骨贅生成、低位肩峰、肱骨大結(jié)節(jié)硬化和肩峰前下方鉤狀畸形、肩袖肌腱的肥大以及異常的喙肩弓是發(fā)生撞擊征的主要病理因素。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí)，肩袖受到肩峰和喙肩弓反復(fù)的、微小的撞擊和拉伸，肩峰前下方骨贅形成，使肩袖撞擊發(fā)生充血水腫、變性乃至岡上肌腱斷裂。Ozaki等通過尸體解剖研究則認(rèn)為肩袖是在退變的基礎(chǔ)上因外傷而發(fā)生撕裂，撕裂后導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)骨性改變，而不是由于肩關(guān)節(jié)退變引起肩袖的破裂。亦有研究發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂隨年齡的增長(zhǎng)而增多，而肩關(guān)節(jié)骨性改變則與年齡無關(guān)，從而認(rèn)為撞擊綜合征并不是引起肩袖損傷的主要原因，而是肩袖退變和外傷共同作用的結(jié)果。
肩鎖關(guān)節(jié)增生退變骨贅形成
肩峰骨贅增生 肌腱損傷的深度<50％的為部分撕裂，以疼痛為主，力弱表現(xiàn)并不明顯。Ellman將其分為：
全層撕裂指肩袖肌腱纖維完全中斷。Ellman分級(jí)中的Ⅲ度損傷，即肌腱纖維破損深度大于肌腱厚度1/2（深度>6mm）的患者往往發(fā)展為全層撕裂。肌腱回縮甚至脂肪變性，修復(fù)比較困難，所以要盡早手術(shù)治療。
肩袖完全撕裂 按損傷范圍分類， 小型損傷指肩袖損傷最寬點(diǎn)距離<1cm； 中型損傷指肩袖損傷最寬點(diǎn)距離<3cm； 大型損傷指肩袖損傷最寬點(diǎn)距離3～5cm； 巨大損傷指肩袖損傷最寬點(diǎn)距離>5cm。也有學(xué)者認(rèn)為累及2塊肩袖肌的損傷都為巨大損傷。
肩袖小的破裂
肩袖大撕裂
肩袖巨大損傷，撕裂5cm以上
巨大肩袖撕裂，累及岡上肌和岡下肌，撕裂大于5cm |
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