李猛智 亓恒濤 齊耀東 王鐵錚 張效霞 孟憲國(guó) 康姊玉 郭朝帥 王春霖 趙祖耀 王強(qiáng) 董麗琨 王增濤山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院手足外科 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院超聲科 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)與文化研究院 山東第一醫(yī)科大學(xué)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)院 山東大學(xué)醫(yī)學(xué)融合與實(shí)踐中心摘要：目的 探尋合谷穴的實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)。方法 (1)檢索讀秀學(xué)術(shù)搜索、《中華醫(yī)典》古籍?dāng)?shù)據(jù)庫(kù)，查閱包含合谷穴定位的古籍，整理歸納古人對(duì)合谷穴定位的描述。(2)檢索中國(guó)知網(wǎng)包含合谷穴的被引用量最高的前100篇文章，查閱《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴名稱與定位》中關(guān)于合谷穴的描述，整理歸納今人對(duì)合谷穴的定位。(3)選取30名志愿者，對(duì)古今文獻(xiàn)中合谷穴的不同體表定位點(diǎn)進(jìn)行指尖按壓，確定出現(xiàn)“穴感”位置。(4)選取10名志愿者，參考古籍與現(xiàn)代文獻(xiàn)整理歸納的穴位定位，在虎口區(qū)多個(gè)部位與不同深度用毫針針刺穴位，確定針刺出現(xiàn)“穴感”時(shí)針尖所在的解剖位置。(5)選取新鮮成人上肢解剖標(biāo)本10側(cè)，根據(jù)指尖按壓與針刺所確定的合谷穴位置進(jìn)行顯微解剖，探尋穴位的實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)。(6)選取10名志愿者，針刺合谷穴出現(xiàn)“穴感”時(shí)，用B超確認(rèn)針尖所在位置。(7)選取10名志愿者，超聲顯像儀找到解剖所發(fā)現(xiàn)的合谷穴實(shí)體結(jié)構(gòu)，B超引導(dǎo)下針刺驗(yàn)證合谷穴位置。結(jié)果 (1)古籍描述合谷穴位于第1、第2掌骨間。(2)現(xiàn)代文獻(xiàn)描述合谷穴在第1掌骨、第2掌骨之間，約平第2掌骨橈側(cè)的中段。(3)指尖按壓出現(xiàn)“穴感”位置在第1掌骨尺側(cè)緣和第2掌骨的橈側(cè)緣。(4)針刺第2掌骨中點(diǎn)橈掌側(cè)時(shí)“穴感”最強(qiáng)烈。(5)顯微解剖發(fā)現(xiàn)合谷穴處有尺神經(jīng)第1骨間背側(cè)肌肌支及其伴行血管進(jìn)入肌肉。(6)針刺合谷穴出現(xiàn)“穴感”時(shí)，針尖位于第1骨間背側(cè)肌肌門。(7)B超下證實(shí)第1骨間背側(cè)肌肌門是合谷穴實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)論 合谷穴實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)是第1骨間背側(cè)肌肌門。 關(guān)鍵詞：腧穴;合谷穴;解剖;實(shí)體解剖;肌門 穴位的精確定位非常重要，“穴點(diǎn)以差訛，治病全然紕繆”[1]。合谷穴是臨床上最常用的穴位之一，文獻(xiàn)中對(duì)合谷穴的定位多以體表定位為主，輔之以進(jìn)針深度。如此定位看似很準(zhǔn)確，其實(shí)不然，很多因素會(huì)影響到穴位定位的準(zhǔn)確性，如皮下脂肪厚度、肌肉體積、肌肉肌腱比值等。要真正精確地對(duì)合谷穴進(jìn)行三維定位，必須清楚針尖扎到的是什么位置以及該位置上特殊的解剖結(jié)構(gòu)，亦即知道合谷穴的實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)是什么。確定合谷穴實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)是對(duì)其立體準(zhǔn)確定位的基礎(chǔ)，更是臨床治療的前提。2022年7月—2023年2月，我們采用顯微解剖結(jié)合醫(yī)學(xué)影像的方法對(duì)合谷穴的實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了探索。 1 資料與方法1.1 古代書籍整理檢索讀秀學(xué)術(shù)搜索、湖南電子音像出版社出版的第5版《中華醫(yī)典》古籍?dāng)?shù)據(jù)庫(kù)，查閱包含合谷穴定位的古籍（1911年前出版），整理歸納古人對(duì)合谷穴定位的描述。 1.2 現(xiàn)代資料整理檢索中國(guó)知網(wǎng)包含合谷穴的被引用量最高的前100篇文章，查閱《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴名稱與定位》中關(guān)于合谷穴的描述，整理歸納今人對(duì)合谷穴定位的描述。 1.3 指尖體表按壓選取30名志愿者，對(duì)古今文獻(xiàn)中合谷穴的不同體表定位點(diǎn)進(jìn)行指尖按壓，確定出現(xiàn)“穴感”位置。1.4 針刺選取10名志愿者，參考古今文獻(xiàn)的穴位定位，在虎口區(qū)多個(gè)部位與不同深度針刺（蘇州市華倫醫(yī)療用品有限公司。規(guī)格：直徑0.30 mm×長(zhǎng)40 mm），出現(xiàn)“穴感”時(shí)，根據(jù)該部位的斷層解剖確定針尖所在的大概解剖位置。對(duì)比指壓時(shí)“穴感”最明顯的部位，進(jìn)一步確定針刺出現(xiàn)“穴感”時(shí)針尖所在的解剖位置，此解剖位置可以看作是合谷穴立體定位。1.5 顯微解剖選取紅色乳膠灌注過(guò)的新鮮成人上肢解剖標(biāo)本10側(cè)，根據(jù)手指按壓與針刺所確定的合谷穴位置，使用蘇州速邁OMS 3500手術(shù)顯微鏡、顯微手術(shù)器械解剖，哈蘇H6D-100c相機(jī)拍照記錄，探尋穴位的實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)。 1.6 針刺后B超探查使用山東省立醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科GE LOGIQ超聲顯像儀，選取10名志愿者，針刺合谷穴，出現(xiàn)“穴感”時(shí)用B超確認(rèn)針尖所在位置與解剖發(fā)現(xiàn)的穴位實(shí)體結(jié)構(gòu)是否一致。 1.7 B超引導(dǎo)下反向驗(yàn)證選取10名志愿者，使用GE LOGIQ超聲顯像儀找到解剖所發(fā)現(xiàn)的合谷穴實(shí)體結(jié)構(gòu)，然后在B超引導(dǎo)下針刺該結(jié)構(gòu)，觀察是否會(huì)出現(xiàn)“穴感”以及與針刺其周圍組織的感覺區(qū)別。 2 結(jié)果2.1 合谷穴古代書籍定位結(jié)果共搜集包含合谷穴定位的古籍40本[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]，所有古籍定位都使用了“岐骨間”或“大指次指間”，定位合谷穴在第1、第2掌骨間的虎口區(qū)域；只使用“岐骨間”描述有17篇；其中有20篇古籍增加了“陷中”或“宛宛中”縮小定位范圍；3篇古籍在“岐骨間”、“陷中”基礎(chǔ)上增加了“動(dòng)脈應(yīng)手”這一要素。 2.2 合谷穴現(xiàn)代文獻(xiàn)定位結(jié)果有25篇介紹了合谷穴定位[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35]，其中21篇文獻(xiàn)定位合谷穴在“第1、第2掌骨之間，第2掌骨中點(diǎn)的橈側(cè)”；3篇文獻(xiàn)定位在“手背第1、第2掌骨間”；1篇文獻(xiàn)認(rèn)為合谷穴不是固定、靜止的點(diǎn)，隨機(jī)體功能狀態(tài)動(dòng)態(tài)變化?！吨腥A人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴名稱與定位》中，合谷穴在手背，第1掌骨和第2掌骨之間，約平第2掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)。 2.3 合谷穴指尖體表按壓定位結(jié)果在第1、第2掌骨間的區(qū)域按壓都有不同程度的痛感，較為明顯的壓痛點(diǎn)在第1掌骨尺側(cè)緣和第2掌骨的橈側(cè)緣，以第2掌骨中點(diǎn)橈掌側(cè)緣最為明顯，第1掌骨中點(diǎn)尺掌側(cè)緣次之。 2.4 合谷穴針刺定位結(jié)果在第1、第2掌骨之間明顯壓痛的位置依次進(jìn)針，發(fā)現(xiàn)針刺第2掌骨中點(diǎn)橈掌側(cè)時(shí)“穴感”最強(qiáng)烈。根據(jù)進(jìn)針深度、方向，參考針刺部位的斷層解剖結(jié)合指壓定位，初步確定“穴感”最強(qiáng)烈時(shí)針尖所在的位置在第1骨間背側(cè)肌的肌門處（尺神經(jīng)深支的分支與血管入肌處），此位置理應(yīng)是合谷穴的實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)所在的位置。合谷穴斷層解剖圖見圖1。 注：1.掌淺弓，2.尺神經(jīng)淺支，3.尺動(dòng)脈掌深支，4.尺神經(jīng)深支，5.小指短屈肌，6.小指展肌，7.小指對(duì)掌肌，8.骨間掌側(cè)肌，9.掌骨，10.小指伸肌腱，11.示指伸肌腱，12.指伸肌腱，13.骨間背側(cè)肌，14.第1骨間背側(cè)肌，15.拇長(zhǎng)伸肌腱，16.拇短伸肌腱，17.拇短展肌，18.拇對(duì)掌肌，19.拇短屈肌淺頭，20.拇短屈肌深頭，21.拇收肌斜頭，22.拇長(zhǎng)屈肌腱，23.指淺屈肌腱，24.指深屈肌腱，25.正中神經(jīng)外側(cè)支，26.正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，27.屈肌支持帶，28.皮支持帶，29.淺靜脈，30.拇主要?jiǎng)用}，31.拇收肌橫頭，32.尺神經(jīng)第1骨間背側(cè)肌肌支。2.5 合谷穴顯微解剖結(jié)果合谷穴顯微解剖圖見圖2。由圖2可見，該位置有尺神經(jīng)第1骨間背側(cè)肌肌支及其伴行血管進(jìn)入肌肉，除此之外并無(wú)其他特殊結(jié)構(gòu)，推測(cè)該肌門可能是合谷穴實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)。注：1.尺神經(jīng)第1骨間背側(cè)肌肌支，2.第1骨間背側(cè)肌。2.6 合谷穴針刺后B超探查結(jié)果合谷穴B超定位探查影像見圖3。由圖3可見，針刺合谷穴出現(xiàn)“穴感”時(shí)，針尖位于第1骨間背側(cè)肌肌門。
注：1.針灸針，2.第1骨間背側(cè)肌肌門 2.7 合谷穴B超引導(dǎo)下反向驗(yàn)證結(jié)果B超下找到第1骨間背側(cè)肌肌門，發(fā)現(xiàn)針尖靠近肌門附近時(shí)有“穴感”出現(xiàn)，針尖抵達(dá)肌門時(shí)“穴感”強(qiáng)烈，而針刺周圍其他組織時(shí)沒有“穴感”出現(xiàn)，證實(shí)第1骨間背側(cè)肌肌門是合谷穴實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)。 3 討論理論研究是實(shí)驗(yàn)研究的重要基礎(chǔ)和前提[36]，我們首先歸納整理古今文獻(xiàn)，總結(jié)對(duì)比關(guān)于合谷穴定位的描述。分析古籍發(fā)現(xiàn)，合谷穴定位從“岐骨之間”到“岐骨間陷中”再到“岐骨陷中，動(dòng)脈應(yīng)手”，古人曾嘗試增加體表標(biāo)識(shí)讓合谷穴定位更加準(zhǔn)確。 現(xiàn)代學(xué)者在此基礎(chǔ)上，使用解剖學(xué)名詞描述合谷穴，并縮小范圍至“第2掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)”。但也有少部分學(xué)者認(rèn)為，合谷穴受身體狀態(tài)影響動(dòng)態(tài)變化，不是一個(gè)固定、靜止的點(diǎn)。這種觀點(diǎn)有一定道理，因?yàn)檠氐?掌骨橈掌側(cè)從中點(diǎn)到近端沿縱軸按壓都有“穴感”，只是程度不同，隨按壓點(diǎn)在橫軸上的細(xì)微變化與按壓力量的不同“穴感”強(qiáng)弱也會(huì)隨之變化，所以會(huì)給人以穴點(diǎn)沿第2掌骨橈側(cè)緣動(dòng)態(tài)變化的錯(cuò)覺。 其實(shí)，反復(fù)按壓仔細(xì)體會(huì)，“穴感”最強(qiáng)的點(diǎn)始終是在第2掌骨中點(diǎn)的橈掌側(cè)緣，亦即第1骨間背側(cè)肌肌門處，其次為第1掌骨尺掌側(cè)緣。第2掌骨中點(diǎn)的橈掌側(cè)緣為合谷穴，第1掌骨尺掌側(cè)緣應(yīng)該是另外的穴點(diǎn)，我們將在另外的文章中專門闡述。 古今文獻(xiàn)對(duì)合谷穴定位雖然有所不同，但是定位方法主要是體表定位為主，不是精確的合谷穴立體定位。要對(duì)合谷穴進(jìn)行精確的立體定位，必須要明了針刺合谷穴時(shí)針尖扎的是什么實(shí)體結(jié)構(gòu)，但是自古至今從未明確合谷穴的具體結(jié)構(gòu)是什么，針刺刺的是什么“東西”，所以就有人認(rèn)為“氣穴是一個(gè)沒有固定結(jié)構(gòu)無(wú)法觸摸的抽象概念”。但是古人認(rèn)為氣穴是外有口、內(nèi)有底、四壁有界可以觸摸感知的結(jié)構(gòu)，針刺穴底會(huì)引起機(jī)體的反應(yīng)[37]?！敖Y(jié)構(gòu)是功能的基礎(chǔ)，功能是結(jié)構(gòu)的外在體現(xiàn)”[38]，穴位的“神奇”功能應(yīng)該是建立在穴位實(shí)體結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)之上，探索合谷穴的實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)很有必要。 腧穴的形態(tài)特異性是現(xiàn)代針灸學(xué)研究重點(diǎn)[39]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從未停止對(duì)穴位實(shí)體結(jié)構(gòu)的探索，但迄今為止對(duì)穴位實(shí)體結(jié)構(gòu)構(gòu)成并無(wú)一致意見[40]。有學(xué)者借助組織切片染色，使用光學(xué)顯微鏡觀察，發(fā)現(xiàn)許多穴位血管、神經(jīng)、淋巴管分支與周圍非穴區(qū)無(wú)顯著差異[41]。也有觀點(diǎn)[42]認(rèn)為，穴位是筋膜上對(duì)刺激做出強(qiáng)烈反應(yīng)的部位，遍布人體的筋膜組織是穴位的解剖基礎(chǔ)，可以很好的解釋“無(wú)處不穴”、“阿是穴”的觀點(diǎn)。目前并沒有適用于所有穴位規(guī)律性的探索，僅是部分研究發(fā)現(xiàn)了某些結(jié)構(gòu)與部分穴位存在一定相關(guān)性，這種相關(guān)性并不普適于所有穴位，并不清楚穴位的實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)是什么。 傳統(tǒng)穴位的定位研究應(yīng)當(dāng)遵循傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)思路，要充分考慮穴位發(fā)現(xiàn)的時(shí)代背景。 首先，古人認(rèn)為穴位在身體凹陷的地方[43]。古人比較瘦，體脂低，肌肉相對(duì)發(fā)達(dá)，更容易看到和觸摸到穴位“陷者中”、“宛宛中”的特點(diǎn)。 第二，參照“以痛循腧”尋找穴位的方法[44]，通過(guò)按壓或針刺尋找明顯區(qū)別于周圍其他組織“穴感”的點(diǎn)，即為穴位所在位置。我們基于上述兩種篩選條件，歸納古籍和現(xiàn)代文獻(xiàn)定位，指尖按壓、針刺痛中循穴，斷層解剖初判立體結(jié)構(gòu)，顯微解剖、B超正反論證驗(yàn)證，確定了合谷穴位于第1骨間背側(cè)肌肌門位置。 通過(guò)本研究我們發(fā)現(xiàn)了合谷穴的實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)，但是依然留有以下疑問(wèn)：感受針刺的感受器是什么？合谷穴產(chǎn)生“穴感”的潛在機(jī)制是什么？所產(chǎn)生的“穴感”通過(guò)什么神經(jīng)纖維傳遞以及通路是什么？通過(guò)什么原理發(fā)揮治病作用？合谷穴的實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)與經(jīng)絡(luò)有什么關(guān)系？這些疑問(wèn)都需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。 綜上所述，合谷穴實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)是第1骨間背側(cè)肌肌門。合谷穴實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)的確定為臨床按摩、針刺與合谷穴功效研究奠定了基礎(chǔ)。參考文獻(xiàn)[1] 魏江艷，劉璐，付淵博，等.古今腧穴定位研究綜述[J].中華中醫(yī)藥雜志，2021,36(9):5384-5387.[2] 邢汝雯.黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞篇[M].武漢：華中科技大學(xué)出版社，2017.[3] 皇甫謐.針灸甲乙經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.[4] 孫思邈.備急千金要方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1955.[5] 孫思邈.千金翼方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1955.[6] 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