【名師精析】

伍教授：我們也是互相學(xué)習(xí)吧，要說(shuō)經(jīng)驗(yàn)，在座的比我足，因?yàn)槟銈兪菍８隳I科，我這個(gè)人雖然工作了40來(lái)年，但是學(xué)業(yè)上沒(méi)有專長(zhǎng)。我是以內(nèi)科為主，但婦科、兒科病人每天都有，心肝脾肺腎，什么病都有，腎病一天也有一個(gè)兩個(gè)。但是你們是專門搞腎科，所以你們看的病人就比我多的多了。我原來(lái)想搞一個(gè)?？疲俏业南壬芊磳?duì)，他說(shuō)一個(gè)人的心肝脾肺腎五臟都是有聯(lián)系的，不能說(shuō)搞呼吸科就專門治肺，就不治心，就不治脾，就不治肝，就不治心，這是不可能的，五臟都互相有聯(lián)系的，所以我到目前為止也沒(méi)有從事一個(gè)?？?。

今天這個(gè)病人呢，是很復(fù)雜，我問(wèn)了好多，問(wèn)了將近半個(gè)小時(shí)。那么這個(gè)病人反復(fù)水腫七個(gè)多月，癥狀比較多，主要有這么幾個(gè)癥狀。首先是水腫，這個(gè)水腫有什么特點(diǎn)呢？第一個(gè)特點(diǎn)是反復(fù)水腫，腫了又消，消了又腫，當(dāng)然之所以會(huì)消，有時(shí)是自己消的，有時(shí)是通過(guò)利尿藥消的，但大多數(shù)情況都是用藥物消了的。第二個(gè)特點(diǎn)，他的水腫是從下肢開始，然后慢慢向上發(fā)展，現(xiàn)在顏面部也浮腫了。第三個(gè)特點(diǎn)是腫的歷史比較久，浮腫七個(gè)月。第四個(gè)特點(diǎn)，這個(gè)水腫是按下去凹陷，久久都不能夠起來(lái)。那么上面四條是關(guān)于的特點(diǎn)。

其次是關(guān)于消化系統(tǒng)的癥狀，也很多，腹脹，吃飯不好，吃了飯肚子更脹，厭油，惡心，還有吐清水，胃里面還有一點(diǎn)嘈雜，消化系統(tǒng)的癥狀也比較多。第三個(gè)癥狀就是睡眠不好，需要用安眠藥，但是時(shí)間不也長(zhǎng)，他講的是兩三個(gè)小時(shí)。第四個(gè)就是頭痛，頭兩側(cè)痛，以刺痛為主，而且還多與睡眠有關(guān)。第五方面的癥狀是全身比較疲勞，沒(méi)有什么力氣，但是不怕冷，也不出汗，問(wèn)他是不是稍微活動(dòng)一下就有汗，他也講沒(méi)有。第六方面是小便比較短少，尿不是很黃，尿清，量不等。第七方面的癥狀是大便次數(shù)增加，每天3至5次，有時(shí)還甚至更多，便前腹痛，但是沒(méi)有明顯的里急后重，大便顏色不是很深，肛門沒(méi)有灼熱感。第八個(gè)是他口里面稍微有點(diǎn)做渴，口稍渴，口稍苦，口不酸不苦不甜，有點(diǎn)黏，喜熱飲。第九方面還有什么？

某醫(yī)生：他還有腳跟痛，腳趾，腳跟部疼痛，一走路就痛。

伍教授：腳跟部一走就痛。身上癢，咽喉有點(diǎn)不舒服，但是不太咳，有異物感。第十方面，舌苔偏厚，黃白稍厚，少津液，有齒印，舌淡暗，脈弦，彈指，寸脈偏浮。另外從外貌看，這個(gè)病人是個(gè)貧血外觀，血色素91.6g，有一些輕度貧血。

西醫(yī)診斷已經(jīng)很明確了，糖尿病腎病，腎功能不全，還有血壓高。那么綜合這些癥狀，我覺(jué)得這個(gè)病，是虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜。病因是有濕有熱，為什么是有濕熱呢？綜合全身的癥狀來(lái)看，濕偏重，熱也有，相對(duì)要輕一些。因?yàn)樗纳嗵κ瞧?，口里面好黏，下肢先腫起，《內(nèi)經(jīng)》里面講“面腫曰風(fēng)，足脛腫曰水”，就是說(shuō)面腫是有風(fēng)，腳脛腫是有水，這個(gè)病人是腳腫為主，所以這個(gè)腫跟他有濕有關(guān)，當(dāng)然也跟他陽(yáng)氣衰弱有關(guān)。所以他喝了水就想嘔，這些癥狀都說(shuō)明他有濕。那么有熱的表現(xiàn)在哪里呢？第一，他口里面稍微有點(diǎn)作渴，第二就是胃里面有些嘈雜。所以我覺(jué)得是濕熱，濕偏重，那么除了濕熱以外，還兼有瘀血，為什么說(shuō)兼有瘀血呢？因?yàn)樗@個(gè)舌質(zhì)，是偏暗，所以除了濕熱以外，還有瘀血，這是從舌的方面來(lái)講。再一個(gè)，除了濕熱兼有瘀血之外，還有水飲在里面，為什么有飲呢？因?yàn)樗攘怂雵I，而且嘔出清稀的水飲?！督饏T要略》痰飲病篇是不好學(xué)，有四十多個(gè)條文，我們后來(lái)把《金匱要略》水飲的條文綜合了一下，那么水飲第一個(gè)主要癥狀就是咳吐清稀，咳出來(lái)的，吐出來(lái)的，是很清稀的，像水一樣，比如小青龍湯那個(gè)痰咳出來(lái)像清水一樣。所以這個(gè)病人嘔吐清水，也是有水飲。有濕，有熱，有瘀，有水飲，這是從邪氣方面來(lái)講。

那么從正氣方面來(lái)講呢？這個(gè)病人有明顯的氣虛的現(xiàn)象，因?yàn)樗械狡７?，沒(méi)有力氣，另外從這個(gè)病人臉上看上去，血虛的現(xiàn)象也有，但是以氣虛為主。腎虛有沒(méi)有？這個(gè)問(wèn)不到，這樣的病人應(yīng)該有些腰酸，可是他沒(méi)有，也可能是因?yàn)槠渌Y狀掩蓋了，因?yàn)樗饕囊粋€(gè)水腫，一個(gè)是消化道癥狀，一個(gè)是睡不著覺(jué)，其他癥狀比較厲害，所以可能腎虛的癥狀就被掩蓋了，而且一天到晚都睡在這里，也沒(méi)有做事，所以腎虛的癥狀就沒(méi)有問(wèn)不出來(lái)。再加上他有痔瘡，我摸到他兩個(gè)尺脈都是浮的，所以問(wèn)他有沒(méi)有痔瘡，他說(shuō)有，痔瘡兩尺脈浮，也從脈搏上掩蓋了他腎虛的脈象，所以這個(gè)病人應(yīng)該是有腎虛，但是癥狀就很難問(wèn)出來(lái)，不過(guò)還是有一點(diǎn)癥狀，他走路時(shí)腳板痛，這個(gè)地方是屬于腎經(jīng)經(jīng)過(guò)的地方，所以腎虛還是有的。這是正氣方面，是以氣虛為主，兼有腎虛。那么氣虛主要是哪一臟呢？是肺氣虛還是脾氣虛？還是腎氣虛?。窟@個(gè)應(yīng)該是脾氣虛為主，因?yàn)樗到y(tǒng)癥狀很多，有惡心作嘔，厭油，吃飯不好，吃了飯以后肚子脹，喝了水就吐水，另外大便一天拉3至5次，這些都說(shuō)明這個(gè)脾的功能不健全，所以主要是以脾虛為主。除了脾腎兩虛，脾虛為主以外，還有什么呢？還有肝木克脾土的現(xiàn)象，因?yàn)樗看谓獯蟊悖际嵌亲油?，痛了就想解大便，這是一個(gè)根據(jù)，第二個(gè)根據(jù)是這個(gè)人脈象很弦，脈弦彈指。所以這個(gè)病人，從病位來(lái)講是脾腎兩虛，以脾虛為主，另外還有肝木克土的現(xiàn)象，病位就是脾、腎、肝三臟，病因是濕熱兼瘀兼飲。

那么治療上，針對(duì)他目前水腫特別突出的癥狀，而且消化系統(tǒng)的癥狀也很突出，表現(xiàn)出惡心作嘔，肚子脹，吃飯不好，嘔水，大便一天3至5次，不是很稀，還是成條，我覺(jué)得應(yīng)該實(shí)脾，就是補(bǔ)脾，清濕熱，兼活血化瘀，再兼平肝。你們?cè)瓉?lái)是用過(guò)什么方？溫膽湯側(cè)重于清濕熱，側(cè)重于中焦，利尿的作用不行，消腫的作用也不行；實(shí)脾飲，是補(bǔ)脾的陽(yáng)氣，它的清濕熱不行。我認(rèn)為這些方用的都對(duì)，大方向是對(duì)的，但是這個(gè)病是個(gè)非常頑固的病，所以藥對(duì)了路有時(shí)候也很難治。這個(gè)病比較復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜，我認(rèn)為應(yīng)該用李東垣的中滿分消丸，在中滿分消丸的基礎(chǔ)上再進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙p，看看對(duì)他消化系統(tǒng)的癥狀，還有水腫是不是會(huì)好些。這個(gè)中滿分消丸主要是從脾論治，通過(guò)輔土來(lái)抑木，看看用過(guò)以后解大便前肚子疼會(huì)不會(huì)好些。那么再稍微加上點(diǎn)活血藥，加點(diǎn)安神藥，我對(duì)這個(gè)病人整體看法就是這樣。《內(nèi)經(jīng)》上講“諸濕腫滿，皆屬于脾”，張景岳講“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其治在脾?！彼晕覀儚钠⒄撝?。

李東垣有兩個(gè)中滿分消，一個(gè)是中滿分消湯，它里面有烏頭，是偏重于寒濕，而中滿分消丸是側(cè)重于濕熱。先用中滿分消丸試試看，他有點(diǎn)感冒，寸脈有點(diǎn)浮，但是現(xiàn)在他自己也覺(jué)得不厲害，牙齒不出血這些癥狀沒(méi)有。另外他是先渴后嘔，先渴后嘔也是有水飲，口渴是因?yàn)樗媰?nèi)停，津液不得布化，所以就會(huì)口渴，但因?yàn)椴⒉蝗彼?，所以先渴后嘔，藥要加什么呢？可以合小半夏加茯苓湯。

某醫(yī)生：我想問(wèn)一下伍老，您說(shuō)這水飲也好，濕也好，從本質(zhì)來(lái)說(shuō)是……？

伍教授：還是脾虛，還是跟脾有關(guān)，還是脾的功能失調(diào)。

某醫(yī)生：那么另一個(gè)問(wèn)題，就是他的失眠，這個(gè)現(xiàn)在應(yīng)該怎么辦，他嚴(yán)重的時(shí)候只能睡半個(gè)小時(shí)或一個(gè)小時(shí)，就再睡不著了，這個(gè)也是很大問(wèn)題，如果睡眠搞不好，其他一些問(wèn)題也隨之會(huì)來(lái)的，是不是這個(gè)重點(diǎn)看看？水腫是一個(gè)方面，消化道一個(gè)方面，失眠這個(gè)也很重要啊。

伍教授：失眠在這里只能兼顧一下，上午我講課時(shí)也講了，失眠是跟五臟都相關(guān)，比如《金匱要略》百合湯可以治療失眠，這是從心肺著手；酸棗仁湯主要是從心肝著手；天王補(bǔ)心丹是從心腎著手；歸脾湯是心脾著手；黃連阿膠湯也是心腎著手：柴胡加龍骨牡蠣湯主要是從肝膽著手，龍膽瀉肝丸就是瀉肝，當(dāng)歸龍薈丸也是從肝著手；痰飲可以引起失眠，水飲可以引起失眠，有濕熱也可以引起失眠。那么我們可以在這個(gè)方里面加點(diǎn)夜交藤之類，我覺(jué)得最主要的矛盾還是脾虛濕熱。那么藥物組成：半夏、黃芩、黃連、人參、炙甘草、干姜、白術(shù)、茯苓、陳皮、厚樸、枳殼、知母、豬苓、澤瀉、姜黃、大棗。其中有一個(gè)半夏瀉心湯，豬苓湯、厚樸姜夏草參湯、小半夏加茯苓湯，這里面基本上都有。

某醫(yī)生：要不要加一點(diǎn)柴胡？這個(gè)病在少陽(yáng)為主，他有一個(gè)陣發(fā)性的表現(xiàn)，比如說(shuō)他腫會(huì)自已就消，時(shí)消時(shí)起，另外他有嘔的癥狀，還有癢。

伍教授：《傷寒論》講：嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。他有嘔，但是不發(fā)熱，也沒(méi)有胸脅苦滿，也沒(méi)有小柴胡的其他癥狀，當(dāng)然小柴胡是“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。但是這個(gè)“但見(jiàn)一證便是”里面是但見(jiàn)什么證？我不是搞傷寒的，但是我也看了一些書，各家說(shuō)法不一致。那么這個(gè)“但見(jiàn)一證便是”，我個(gè)人覺(jué)得應(yīng)該是胸脅苦滿，為什么呢？因?yàn)榉从成訇?yáng)證的病位就是胸脅苦滿，其他少陽(yáng)癥狀，包括寒熱往來(lái)，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，這些癥狀可以有，也可以沒(méi)有，嘔而發(fā)熱也是但見(jiàn)證，這個(gè)病人有嘔但是不發(fā)熱，胸脅苦滿沒(méi)有。當(dāng)然他還有風(fēng)的癥狀，他身上癢，用小柴胡湯治療的這種風(fēng)，從虛實(shí)來(lái)講，還是偏于實(shí)證，而現(xiàn)在這個(gè)病人我覺(jué)得從虛實(shí)來(lái)講還是偏于虛證，因虛致實(shí)。再一個(gè)，大家看曹穎甫的《傷寒金匱發(fā)微》講，小柴胡湯吃了會(huì)使大便拉稀，黃芩量稍微重一點(diǎn)點(diǎn)就會(huì)拉肚子，他本來(lái)就拉肚子，一天三五次呢，所以我覺(jué)得現(xiàn)在還是暫時(shí)從脾著手治，不從少陽(yáng)膽著手。

我說(shuō)過(guò)現(xiàn)在治病很難治，為什么？因?yàn)榘Y狀也是真真假假，因?yàn)樗幱玫亩啵质侵兴?，又是西藥，有時(shí)候病人自已也會(huì)買藥吃。

某醫(yī)生：剛才伍老講現(xiàn)在的病也是虛虛實(shí)實(shí)，真真假假，因?yàn)楝F(xiàn)在有些藥的影響確實(shí)太大了，比如說(shuō)剛才講這個(gè)病人的拉肚子，我們用的有些藥都會(huì)引起位肚子，比如大黃這些藥。

伍教授：都是，現(xiàn)在很普遍，雜志上經(jīng)?？梢钥吹?，很多人用《金匱要略》的大黃甘草湯加加減，來(lái)治療腎功能衰竭，《金匱要略》嘔吐及下利篇里有個(gè)食已即吐，就是吃了東西馬上就吐，這個(gè)是胃中有火，火氣上迫，他才會(huì)有嘔，但是現(xiàn)在大家都抓住這一點(diǎn)，用了大黃以后，肌酐的的確確暫時(shí)會(huì)下降，但是如果專門用下的話，下多了身體更虛啊。雖然可以暫時(shí)把毒素排出去，但是我覺(jué)得這不是辦法，我們中醫(yī)院的腎內(nèi)科也是經(jīng)常使用大黃，我覺(jué)得這個(gè)方法不可取。另外對(duì)于利尿藥，我覺(jué)得利尿利多了也不行，對(duì)于糖尿病人，過(guò)去比較一致的看法是陰虛燥熱，是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，利多了傷陰啊，所以用利尿藥也是不得已而為之。

這個(gè)病人西醫(yī)講還有低蛋白血癥吧？不是非常厲害，還沒(méi)有到嚴(yán)重低蛋白血癥的地步，如果食療的話，可以用千金鯉魚湯，就是鯉魚燉湯來(lái)吃，鯉魚是高蛋白，可以作為一種輔助治療。

那么現(xiàn)在這個(gè)方的劑量：法半夏10g，黃芩6g，黃連6g，人參10g，炙甘草6g，干姜10g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，陳皮10g，厚樸10g，枳殼10g，知母10g，豬苓10g，澤瀉10g，姜黃10g，大棗5個(gè)，夜交藤15g。先吃7劑。活血的藥要不要加呢？活血可以利水，活血可以利尿，可以加點(diǎn)丹參，丹參還有點(diǎn)安神的作用，丹參10g吧，對(duì)于這種慢性病，我都不太主張用大劑量，因?yàn)樗旧砀鞣N功能都很衰竭，接收吸收藥的能力很差，所以我平常都是小劑量，蒲輔周也是用小劑量，他那個(gè)用藥劑量比我還輕一半。我覺(jué)得主要是藥要對(duì)路，對(duì)了路就可以四兩撥千斤，不一定要大劑量。如果說(shuō)劑量大點(diǎn)，那么有病就病受之，沒(méi)有病就正氣受之，所以劑量最好不要太大，當(dāng)然從經(jīng)濟(jì)效益來(lái)講，劑量大點(diǎn)效益就好些，所以現(xiàn)在很多人都用大劑量的多，但我還是用小劑量。

某醫(yī)生：您會(huì)不會(huì)覺(jué)得現(xiàn)在的人可能對(duì)中藥這個(gè)劑量耐受了？是不是真的比較大的？還是質(zhì)量問(wèn)題??？

伍教授：藥物的質(zhì)量也有問(wèn)題，有些本身是天然的藥物現(xiàn)在都成了種植的，道地藥材很少。炮制也有問(wèn)題，過(guò)去非常講究炮制，現(xiàn)在有幾味藥經(jīng)過(guò)炮制？比如柴胡劫肝陰，過(guò)去為了要防止柴胡劫肝陰，要用鱉血去炒柴胡，可是現(xiàn)在還有誰(shuí)會(huì)去炒。

【編者謹(jǐn)按】

此例糖尿病腎病患者，病情復(fù)雜，癥狀繁多，頭緒難辨。伍老經(jīng)過(guò)詳細(xì)審癥，將諸多癥狀總結(jié)為十個(gè)方面，依次分析每組證候的特點(diǎn)，并從邪正兩方面出發(fā)，以《內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》經(jīng)典理論為依據(jù)，對(duì)病機(jī)加以剖析。在邪氣方面，抓住下肢腫、口微渴、胃中嘈雜、飲水后泛吐清水等癥狀特點(diǎn)以及舌象等體征，認(rèn)為病機(jī)與濕、熱、瘀、水飲有關(guān)。在正氣方面，抓住疲乏、面色、足板痛、納差等特點(diǎn)，認(rèn)為患者脾腎兩虛而以脾虛為主，并從脈弦彈指出發(fā)，判斷出存在肝木克土的現(xiàn)象。至此病機(jī)大明，病位脾腎肝三臟，病因濕熱兼瘀兼飲。在治療上根據(jù)消化系統(tǒng)癥狀突出的特點(diǎn)，本“病機(jī)十九條”中“諸濕腫滿，皆屬于脾”之要旨，從脾論治，用中滿分消丸以補(bǔ)脾、清利中焦?jié)駸帷?/span>

于案中可見(jiàn)伍老問(wèn)診詳細(xì)，考查全面，尤為注重詳審各個(gè)癥狀的特點(diǎn)，于重要癥狀處反復(fù)詢問(wèn)，于典型特征中多相對(duì)比，唯恐有所遺漏而失于毫厘，整個(gè)查房歷時(shí)30余分鐘，仍意猶未盡，與仲祖筆下的“相對(duì)斯須，便處湯藥”形成鮮明對(duì)比，可謂后學(xué)之楷模。

END