我國是糖尿病大國，老年糖尿病患者也不在少數(shù)。相關指南的更新不僅可以保障老年糖尿病患者晚期生活質(zhì)量，更是對醫(yī)療資源的合理分配和選擇，一起看看時隔3年更新的《中國老年糖尿病診療指南（2024年版）》與2021年版相比有何不同~此次文獻中納入的年齡標準為≥65歲，證據(jù)等級基本同2021年版。預防理念做出一定調(diào)整，強調(diào)整體一級預防：新版本在原理念基礎上，強調(diào)“針對所有糖尿病高?；颊哌M行糖尿病預防，目標是降低糖尿病發(fā)病率”。并對于在長期使用他汀的老年群體進行血糖監(jiān)測。二級預防：原基礎上，增加“針對已患有糖尿病的老年人，目標是降低糖尿病并發(fā)癥”。三級預防：原基礎不變上，增加“針對已經(jīng)患有糖尿病并發(fā)癥的老年群體，目標是降低患者致殘率和死亡率”，改善生活質(zhì)量。老年群體依舊根據(jù)評估結果，把老年糖尿病患者的健康狀態(tài)分為良好（Group1）、中等（Group2）、差（Group3）3個等級。在整個評估過程中，除了日常生活能力和工具性日常生活能力評估外，還添加了一些高級評估功能：如采用簡短認知能力評估（MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（MoCA）。對老年糖尿病患者進行健康教育，提出一些新的理念，如：夫妻協(xié)助管理模型、PRECEDE-PROCEED模型等。抗阻運動是治療糖尿病的基礎方式之一。新指南中提及： 1）抗阻運動訓練可提高老年2型糖尿病患者的力量、骨密度、瘦體重和胰島素敏感性，并改善糖化血紅蛋白（HbA1c）、血壓和血脂水平?？赏ㄟ^啞鈴、彈力帶等器械進行抗阻訓練，也可以采用自身重量練習（如俯臥撐、立臥撐、蹲起等）。每周運動2-3次，每次進行1-3組運動，每組/每個動作重復10-15次。3）老年糖尿病患者可根據(jù)自身情況增加日常生活中的身體活動（如低強度的家務勞動、庭院活動等），減少靜坐時間，每坐30min應起身活動1-5min。2024年的診療指南與2021年相比，在老年2型糖尿病患者藥物治療路徑方面有了更新（表1）。
表1 2021年與2024年老年2型糖尿病患者藥物治療路徑對比[1,2]
*SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；GLP-1RA：胰高糖素樣肽-1受體激動劑（2）新共識中將二甲雙胍、二肽基肽酶4抑制劑（DPP4i）、SGLT-2i及GLP-1RA列為一線用藥。利格列汀、替格列汀（新增）可使用于任何腎功能狀態(tài)的老年2型糖尿病患者，無需調(diào)整劑量。（3）二線用藥則為：α-糖苷酶抑制劑、GLP-1RA（不合并ASCVD）及格列奈類。（4）三線用藥將噻唑烷二酮類（TZDs）及磺脲類列入其中。其中TZDs有以下更新點：1）降低大血管事件高風險的T2DM患者的全因死亡率、非致死性心肌梗死和卒中的復合終點事件風險；2）吡格列酮可降低合并胰島素抵抗的糖尿病前期、糖尿病的缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作復發(fā)風險；還可降低老年2型糖尿病患者主要心血管疾病不良結局及癡呆風險；3）與其他降糖藥物聯(lián)用時，可能會減弱其不良反應；是老年2型糖尿病患者一線推薦用藥。推薦作為合并ASCVD或高危因素、HF及CKD的老年患者首選用藥。1）eGFR<45ml·min-1·（1.73m2）-1不建議使用卡格列凈、艾托格列凈；2）eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1不建議使用恒格列凈，禁用卡格列凈和艾托格列凈；3）eGFR<25ml·min-1·（1.73m2）-1不建議起始使用達格列凈；4）eGFR<20ml·min-1·（1.73m2）-1不建議起始使用恩格列凈，若已經(jīng)使用恩格列凈、達格列凈，除非患者無法耐受或需要腎臟替代治療，不建議停用。1）eGFR<45ml·min-1·（1.73m2）-1不建議使用達格列凈；2）eGFR<30ml·min-1·（1.73m2）-1不建議使用恩格列凈。推薦GLP-1RA作為合并ASCVD或高危因素的老年患者首選用藥，老年患者合并CKD若無法耐受SGLT-2i也可優(yōu)選GLP-1RA。2024版指出：相對于多次注射胰島素，選擇基礎胰島素與GLP-1RA固定復方制劑、雙胰島素、基礎胰島素聯(lián)合口服降糖藥均可減少注射次數(shù)，簡化方案。當藥物聯(lián)合使用比較多時，新共識推薦固定制劑作為老年糖尿病的選擇之一?？捎行嵘夏昊颊叩囊缽男院蜐M意度。
整體流程圖也與2021年版不同（圖1-4），路徑基本適用于Group1-2級的老年2型糖尿病患者。
圖1 不合并ASCVD、HF、CKD高危因素老年2型糖尿病患者流程圖（非胰島素治療）[1]AGI：α-糖苷酶抑制劑 MET：二甲雙胍 SU：磺脲類
圖2 合并ASCVD、HF、CKD高危因素的老年2型糖尿病患者流程圖（非胰島素治療）若非胰島素治療尚未達標，則予以胰島素強化治療，流程圖見圖3：有明顯高糖狀態(tài)、癥狀等情況，可考慮胰島素多次注射治療（圖4）：
降壓藥物方案上基本與2021年版一致；脂代謝管理目標及藥物方案基本一致，無太大變化。阿司匹林和原版一致，建議低劑量（75-150mg/d）作為預防ASCVD事件的發(fā)生，使用過程中應注意出血風險，做好評估。推薦合并慢性腎臟病伴蛋白尿的老年糖尿病患者應用非甾體鹽皮質(zhì)受體阻滯劑非奈利酮，以延緩腎病進展。老年糖尿病患者共患疾病部分證據(jù)等級更新，新增糖尿病皮膚病變1）SGLT-2i能降低HF患者住院風險，合并HF的老年糖尿病患者優(yōu)先選擇該類降糖藥物。在2021年版本指南中該方案為B級，在新版本指南中將等級調(diào)整為A級。2）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）與血糖波動、糖尿病并發(fā)癥發(fā)生相關，在2021年版本中建議為B級，在新版本指南中調(diào)整為A級。2）與糖尿病直接相關的皮膚病變，如糖尿病性大皰、黑棘皮病等；3）糖尿病慢性并發(fā)癥表現(xiàn)：如糖尿病足導致得到皮膚潰瘍壞死等；4）糖尿病治療后導致的皮膚改變：如長期注射胰島素部位、皮下脂肪減少等。新共識強調(diào)內(nèi)分泌科醫(yī)生應關注老年糖尿病患者皮膚狀態(tài)，必要時轉(zhuǎn)診至皮膚科門診處理。新指南中鼓勵老年1型糖尿病患者佩戴持續(xù)葡萄糖監(jiān)測以及胰島素泵改善血糖控制，減少低血糖的發(fā)生。說在最后，指南更新是一個持續(xù)不斷的過程，需要我們不斷地適應新的變化和挑戰(zhàn)。通過遵循上述建議，為日常的臨床工作提供更加準確和實用的指導。參考文獻 [1] 國家老年醫(yī)學中心,中國老年糖尿病診療指南(2024年版)[J],中華糖尿病雜志,2024,16(2):147-189[2] 國家老年醫(yī)學中心,中國老年糖尿病診療指南(2021年版)[J],中華糖尿病雜志,2021,13(1):14-46
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