淋巴系統(tǒng)

• 由淋巴管道、淋巴組織和淋巴器官組成

• 心血管系統(tǒng)的輔助系統(tǒng)，協(xié)助靜脈引流組織液

• 淋巴器官和淋巴組織具有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，過濾淋巴液和進(jìn)行免疫應(yīng)答的功能

淋巴器官

淋巴結(jié)、胸腺、脾和扁桃體

• 是淋巴管向心行程中的必經(jīng)器官

• 一般為灰紅色、質(zhì)軟的扁圓形小體，直徑5-20mm，一側(cè)隆凸，另一側(cè)凹陷成為門，有輸出淋巴管、神經(jīng)和血管出入

• 正常淋巴結(jié)由一支或者兩支淋巴門動(dòng)脈供血，其在淋巴門分支出微動(dòng)脈，通過淋巴結(jié)髓質(zhì)并在其內(nèi)分支

頭頸部淋巴結(jié)：頸前淋巴結(jié)、頸外側(cè)淋巴結(jié)

目前在國際外科學(xué)和腫瘤學(xué)上被普遍應(yīng)用的頸部淋巴結(jié)分組法是美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）的分組，依據(jù)頸部淋巴結(jié)被腫瘤轉(zhuǎn)移累及的范圍和水平，AJCC將頸部可捫及的淋巴結(jié)分為七個(gè)水平：

IA區(qū) 頦下淋巴結(jié)

界限：兩側(cè)二腹肌前腹和舌骨體圍成的三角。

IB區(qū) 頜下淋巴結(jié) ，位于ⅠA后外側(cè)、頜下腺后緣之前 。

界限：下頜骨體、同側(cè)二腹肌前后腹圍成的三角 。

• Ⅱ區(qū)包括頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié)，位于頸內(nèi)靜脈上1/3和副神經(jīng)上部周圍。自顱底一直延伸至頸動(dòng)脈分叉或舌骨體下緣。影像學(xué)角度采用頸內(nèi)靜脈后緣做為Ⅱa和Ⅱb的分界。Ⅱ區(qū)接受來自面部、腮腺及下頜下、頦下和咽后淋巴結(jié)的淋巴管，也直接接受來自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下頜下腺的集合淋巴管，是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺腫瘤發(fā)生隱匿轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域，其中Ⅱb與口咽或鼻咽的腫瘤關(guān)系更為密切。

• III區(qū)（level III）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，位于頸內(nèi)靜脈中1/3周圍，是Ⅱ區(qū)向下的延續(xù)。相當(dāng)于舌骨水平至環(huán)甲膜水平。是口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。

• IV區(qū)（level IV）為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，位于頸內(nèi)靜脈下1/3周圍，從環(huán)狀軟骨水平到鎖骨上水平。是下咽、喉和頸段食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。

• V區(qū)（level V）為頸后三角區(qū)或稱副神經(jīng)鏈淋巴結(jié)， 前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌前緣，下界為鎖骨水平。包括鎖骨上淋巴結(jié)。是鼻咽、口咽、聲門下喉、梨狀窩頂、頸段食管和甲狀腺腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)

2013年11月，歐洲放射腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)（European Society of Radiotherapy & Oncology，ESTRO）官方雜志——Radiotherapy & Oncology（綠皮雜志）

在線發(fā)表了新的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)【1】

• VI區(qū)（level VI） 為內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，界限：兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。是食管腫瘤發(fā)生隱匿性轉(zhuǎn)移的高危區(qū)域。 

• Ⅶ區(qū)為上縱隔淋巴結(jié)。界限：兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為胸骨上窩，下界為主動(dòng)脈弓水平。與甲狀腺癌、下咽癌、頸段食管癌的轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系。

I區(qū) 頦下及頜下區(qū)淋巴結(jié)。

   IA區(qū) 頦下淋巴結(jié)

   IB區(qū) 頜下淋巴結(jié)

Ⅱ區(qū) 頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組

   以頸內(nèi)靜脈后緣為界分為ⅡA區(qū)和ⅡB區(qū)，前下方為IIA區(qū)，后上方為IIB區(qū)

Ⅲ區(qū) 頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組

Ⅳ區(qū) 頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組

Ⅴ區(qū) 頸后三角區(qū)淋巴結(jié)

  以肩胛舌骨肌下腹為界，后上方的為VA區(qū)，前下方的為VB區(qū)。

VI區(qū) 內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，或稱前區(qū)。

Ⅶ區(qū) 上縱隔淋巴結(jié)

頸部淋巴結(jié)超聲觀察內(nèi)容

• 形態(tài)（縱橫比率）

• 皮質(zhì)情況（厚度、輪廓）

• 淋巴門狀態(tài)

• 血流類型（淋巴結(jié)RI、PI值具有一定診斷價(jià)值）

• 大小不是有用的參數(shù)

團(tuán)注造影劑后，造影劑自淋巴門進(jìn)入淋巴結(jié)，瞬間充滿整個(gè)淋巴結(jié)，呈均勻性高增強(qiáng)，包膜完整，與周圍組織有明確分界，消退快于周圍組織。當(dāng)淋巴結(jié)內(nèi)有壞死時(shí)，可有無增強(qiáng)區(qū)。

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)

• 約占頸部腫塊的3/4

• 鎖骨上窩轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)灶多在胸腹部

• 消化道的腫瘤可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移至左鎖骨上窩（胃癌）

• 腫塊固定，有局部或放射性疼痛，晚期可出現(xiàn)壞死、感染。

由周邊向中心增強(qiáng)，隨后皮質(zhì)呈不均勻增強(qiáng)，系轉(zhuǎn)移灶少血供或缺血壞死所致

鑒別診斷

與良性反應(yīng)性淋巴結(jié)相比，形態(tài)多不規(guī)則，外型趨圓。頻譜多普勒顯示阻力指數(shù)比良性淋巴結(jié)高。

與結(jié)核性淋巴結(jié)炎相比，一般不發(fā)生融合。

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最具特異性的血供形式是邊緣區(qū)血供，這點(diǎn)與惡性淋巴瘤有所區(qū)別。

淋巴結(jié)增強(qiáng)早于周圍組織，造影劑首先從淋巴門進(jìn)入，隨即自中心擴(kuò)展自淋巴結(jié)包膜，增強(qiáng)淋巴結(jié)與周圍組織分界清楚。

鑒別診斷

• 淋巴瘤病變一般在淋巴管和淋巴結(jié)內(nèi)，不侵犯淋巴結(jié)周圍組織，與周圍組織分界清楚。

• 淋巴瘤發(fā)病多為一組淋巴結(jié)，或者多處多組淋巴結(jié)，當(dāng)在一個(gè)部位發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)，應(yīng)掃查易發(fā)部位，頸部淋巴結(jié)最多累及，繼而查腋窩、腹股溝，腹膜后淋巴結(jié)也是深部淋巴瘤的好發(fā)部位，脾臟是淋巴瘤的靶器官，在淋巴瘤的后期多累及。

• 淋巴瘤發(fā)病隱匿，常無明顯的臨床表現(xiàn)和自覺癥狀，發(fā)現(xiàn)淺表淋巴結(jié)部位隆起，尤其是無明顯觸痛，超聲發(fā)現(xiàn)多個(gè)增大的淋巴結(jié)要首先考慮淋巴瘤。

• 淋巴瘤形態(tài)趨圓，淋巴門往往消失，可與良性反應(yīng)性淋巴結(jié)相鑒別。

• 淋巴瘤的血供以淋巴門型為主，且多呈高灌注表現(xiàn)，淋巴瘤大量增殖的同時(shí)，刺激小血管擴(kuò)張血流加速，淋巴結(jié)因血供增加，不易發(fā)生結(jié)節(jié)內(nèi)壞死，這一點(diǎn)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和結(jié)核性淋巴結(jié)炎不同。

淋巴門消失，內(nèi)部回聲不均勻

眾多淋巴結(jié)融合呈串珠樣

晚期可出現(xiàn)集聚或散在的液化區(qū)以及伴聲影的強(qiáng)光團(tuán)或光點(diǎn)

可表現(xiàn)為邊緣血管

造影劑從周邊開始進(jìn)入，然后整個(gè)淋巴結(jié)邊緣呈現(xiàn)不均勻高增強(qiáng)，內(nèi)可見大片無增強(qiáng)區(qū)，增強(qiáng)后邊界清楚，大小沒有明顯改變，造影劑消退較快

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