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與內固定相關的問題可能是最常見的舟狀骨骨折固定并發(fā)癥，但在文獻中存在報道不足或強調不足的問題?？赡苁怯捎诮?jīng)皮逆行空心螺釘固定舟狀骨骨折的趨勢越來越多，關節(jié)螺釘插入似乎是最常見的問題，特別是在舟骨大小多角骨（STT）關節(jié)（圖1)。在迄今為止規(guī)模最大的舟骨樣骨折固定試驗（SWIFFT試驗）中，142名患者中有93名（65%）被確定為螺釘穿透。一項薈萃分析比較了手術治療和保守治療非移位舟骨腰部骨折的效果，結果顯示，40% 的患者在手術后出現(xiàn) STT 骨關節(jié)炎，而 10%的患者在石膏固定后出現(xiàn) STT 骨關節(jié)炎。 
圖1 經(jīng)皮套管螺釘固定舟狀骨腰部骨折的標準正側位透視圖，顯示最小STT螺釘穿透。B術后半旋前X線片顯示遠端關節(jié)螺釘明顯穿透，遠端碎片中沒有螺紋固定。C另一個腕舟骨腰骨折遠端關節(jié)螺釘穿透后延遲愈合的例子。先前的一項尸體研究僅關注舟骨近端關節(jié)面的螺釘旋切，發(fā)現(xiàn)半內旋（60°）斜視圖是獲得最重要的透視圖像。然而，SWIFFT 試驗的數(shù)據(jù)顯示，遠端關節(jié)面的風險較高，60%—66.7% 的患者會出現(xiàn)螺釘穿透，STT 關節(jié)處的平均穿透深度為 1.7 mm。目前還沒有研究評估哪種透視圖對更普遍的遠端關節(jié)（STT）舟骨螺釘穿透最敏感。本研究的目的是研究是否可以使用標準的前后正位（AP）和側位，以及使用放大鏡作為參考標準的直接開放可視化的額外非標準透視圖來檢測這種常見的臨床重要問題，以防止遠端關節(jié)螺釘穿透、延遲愈合和癥狀性STT關節(jié)炎。作為第二個目的，研究了45°半內旋視圖（與之前證明的60°半內旋視圖相比）的附加作用。這項成像研究使用了十具新鮮的腕部尸體。所有尸體上都沒有明顯的腕部疤痕，也沒有 STT 關節(jié)炎的影像學表現(xiàn)。在 STT 關節(jié)處進行小切口切開關節(jié)囊，以暴露位于舟骨外側結節(jié)處的螺釘進入點。將長度為 24 毫米的 2.2 毫空心管加壓螺釘（Medartis SpeedTip?）沿舟骨縱軸擰入到預先鉆孔的導針。在直視下放置螺釘，直到螺釘擰入軟骨下，并透視機確認螺釘?shù)奈恢?。然后，通過旋轉前臂，使圖像光束與地板平行，使用旋轉前臂獲得手腕的8個三維視圖。（1）腕關節(jié)處于中點旋轉的前后位，（2）腕關節(jié)處于尺側偏的前后位，（3）從中點旋轉旋后60°(60°旋后斜），（4）從中點旋轉旋后45°(45°旋后斜），（5）真正的外側位，（6）真正的外側位，腕關節(jié)橈骨偏移，（7）從中點旋轉斜位45°(45°旋前斜），（8）從中點旋轉旋前60°(60°旋前斜）。在研究的第一部分，根據(jù)一項已發(fā)表的研究方案，然后將螺釘擰入，以0.5 mm的增量從關節(jié)面向遠端突出至2mm，用卡尺從螺釘軸向測量，并重復所有視圖（圖2)。每增加 0.5 毫米，就使用放大鏡對 STT 關節(jié)進行目視檢查，以評估遠端關節(jié)螺釘是否穿透，并對所有透視圖進行評估，以確定是否能檢測到皮質穿透。一旦在單一透視視圖上檢測到皮質突出，研究就完成了。圖2 8個透視視圖：(1）腕關節(jié)處于中性旋轉時的正位視圖，（2）腕關節(jié)處于尺側偏時的正位視圖，（3）腕關節(jié)處于60°旋后斜視圖，（4）腕關節(jié)處于45°旋后斜視圖，（5）腕關節(jié)處于徑向偏時的真外側視圖，（6）腕關節(jié)處于真外側視圖，（7）腕關節(jié)處于45°旋前斜視圖，（8）腕關節(jié)處于60°旋前斜視圖在研究的第二部分，將所有螺釘擰入，使遠端視覺突出 2 毫米，用放大鏡觀察螺釘，用卡尺測量，并重復所有視圖（圖 2）。由一名放射科醫(yī)生在每個透視圖進行校準測量（OsiriX 開放源碼軟件），并記錄每個透視圖的螺釘穿透平均測量值。使用SPSS軟件包進行數(shù)據(jù)分析（26.0版本，IBM, Armonk, NY）進行Cochrans q檢驗，以確定x線片的方向（使用八個不同的視圖）是否對確定關節(jié)穿透率有影響。非參數(shù)連續(xù)變量的 Kruskal-Wallis 檢驗用于比較不同透視圖之間的螺釘穿透量。統(tǒng)計顯著性水平設定為 0.05（雙側）。當螺釘在遠端關節(jié)表面穿入 0.5 毫米時，在 10 個腕部尸體中，分別只有 2 個和 3 個在腕部中立旋轉時的標準正視圖和側視圖中發(fā)現(xiàn)穿入。在檢測遠端關節(jié)穿透方面，45°旋前視圖的靈敏度最高（p<0.0001），10 個手腕中有 8 個能識別出穿透 0.5 mm 的螺釘，而且所有手腕都按照方案進行了穿透，增量最高達 1.5 mm（表 1）。在最敏感的透視圖（45°內旋斜視圖）上，檢測的螺釘穿透的平均最小量為0.65±0.5 mm。表1 八個透視視圖的測量 
在第二部分研究中，目測遠端突出 2 毫米的螺釘在除兩個旋后位切面外的所有切面上都可以測量（表 1）。45°旋前視圖的可測量螺釘突出最長（2.1 毫米，p<0.0001），其次是手腕保持橈偏的側位視圖（1.9 毫米）和 60° 旋前視圖（1.6 毫米）。螺釘突出可能是舟狀骨骨折固定后最常見的手術并發(fā)癥。在 SWIFFT 試驗中，螺釘穿透關節(jié)的患者人數(shù)遠遠超過預期：在一半的病例中，螺釘突出關節(jié) 1-2 毫米，四分之一的病例明顯突出超過 2 毫米。這種螺釘突出會對關節(jié)軟骨造成不可逆轉的損傷，導致受累關節(jié)出現(xiàn)早期退行性關節(jié)炎。大多數(shù)參與者在術后 1 年的計算機斷層掃描（CT）中發(fā)現(xiàn)螺釘穿透。這些發(fā)現(xiàn)證明了手術中仔細成像的必要性。經(jīng)皮舟骨螺釘固定術與外側（微創(chuàng)）開放式方法相比，不僅在近端存在潛在問題，而且在遠端關節(jié)面更常見可能存在問題，會導致癥狀和二次手術。在swift試驗中，接受治療的219例患者中有8例（4%）再次手術取出突出的螺釘。術后CT掃描顯示，螺釘入路最常見的部位為STT關節(jié)（60.0 ~ 66.7%)，其次為橈舟狀關節(jié)（44.4 ~ 55.0%）和舟月骨或舟頭關節(jié)（0 ~ 23.8%)。最大螺釘突出，平均為1.7 mm (0.4-4.7 mm)。另一項關于舟骨骨折螺釘固定的研究表明，在8例舟骨關節(jié)間隙變窄的患者中，有4例的骨關節(jié)炎變化與螺釘突出處的磨損有關。然而，螺釘突出及其周圍透光的存在并不能預測疼痛評分的增加，也不能預測橈舟關節(jié)、舟大多角骨關節(jié)或舟月關節(jié)是否存在骨關節(jié)炎。在12年的隨訪中，Saedén等人報道了舟骨骨折固定后STT骨關節(jié)炎的發(fā)生率為61%（14/23），非手術治療后僅為25%（4/16，p=0.049），并表明這種差異可能是由醫(yī)源性STT損傷引起的。其中六名患者報告說，他們的癥狀影響了他們的工作或休閑活動。另有五名患者主訴有癥狀，但沒有 STT 骨關節(jié)炎的放射學表現(xiàn)。一致認為，舟骨關節(jié)炎的放射學癥狀與癥狀無關。根據(jù)我們的研究結果，經(jīng)皮空心螺釘固定舟狀骨骨折的標準正位和側位透視視圖不足以檢測STT穿透。本研究中的螺釘穿透似乎反映了這一問題在當前實踐中的高發(fā)生率。在標準的 AP 和側方透視圖上，向遠端突出 2 毫米的螺釘在影像學上似乎平均突出不到一毫米，因為突出的舟骨結節(jié)輪廓會遮擋螺釘，從而妨礙判斷。在兩個垂直視圖上判斷三維結構（如舟狀骨結節(jié)），螺釘穿透關節(jié)是骨科手術中的一個常見問題，過去曾有多位作者報告過置釘?shù)那闆r。目前的研究采用了一種實用的設置，模擬真實的舟骨骨折復位手術，同時評估術中常見的透視圖在檢測關節(jié)螺釘穿透方面的有效性，并以直視下的開放測量作為參考標準。計算機斷層掃描不在本研究范圍內，因為它既不常用于舟骨骨折手術，也不被視為關節(jié)穿透的參考標準（軟骨未成像）。半旋前舟骨片的重要性與Kim等人的發(fā)現(xiàn)一致，即在60°旋前位片上最能看到近端螺釘穿透情況。然而，在他們的研究中，45°內旋斜位并未單獨測試，因此我們無法推斷這一角度對兩種形式的穿透同樣有效。我們研究了這種實用的45°角度，因為它在日常實踐中具有更高的術中可行性，即在沒有角度計的情況下，更容易估計旋前0°和90°之間的夾角。出于同樣的實用原因，沒有使用旋后和前旋的組合，因為這種觀點的可靠性和可行性可能受到限制。與他們的研究結果一致，在透視圖上并不總能發(fā)現(xiàn)少量的螺釘穿透（0.5 毫米），因為在 10 個病例中，有 2 個病例在所有透視圖上都無法識別，而在 10 個病例中，有 1 個病例穿透了 1 毫米。在所有病例中，至少在旋前 45° 的視圖中發(fā)現(xiàn)遠端關節(jié)螺釘有 1.5-2 mm 的較大穿透。與他們評估近端關節(jié)螺釘穿透的研究相反，在本研究中沒有使用Steinmann釘。之所以選擇 24 毫米標準插管螺釘，是為了盡可能模擬真實的螺釘固定手術。在腕部側位視圖上改善遠端螺釘可視性的一種方法是向橈側偏移腕部，從而固定舟骨移位螺釘頭部遠離大多角骨。45°旋前斜位視圖是最靈敏的視圖，可以檢測所有1.5 mm的穿透螺釘，并提供最長的放射測量螺釘穿透。Patel等人提倡的另一種可能的解決方案是使用更短的螺釘，就像他們在18具尸體舟狀骨的生物力學研究中一樣，其中最大化螺釘長度并不能提供更好的固定。他們發(fā)現(xiàn)18mm和24mm的斜截骨螺釘在模擬舟狀骨骨折的最終破壞載荷上沒有顯著差異。然而，他們建議使用較短的螺釘并不能解決螺釘長度不足導致螺釘頭突出的問題。在解釋本研究結果時，應考慮到尸體環(huán)境固有的局限性，它可能無法完美地反映手術室的臨床環(huán)境，盡管根據(jù)我們的經(jīng)驗，它是對現(xiàn)實的最佳模擬。首先，我們只關注 STT 螺釘穿透，因為這似乎是目前最常見的內固定相關問題，而且近端螺釘穿透的數(shù)據(jù)尚未公布。其次，由于在 STT 關節(jié)處的遠端結節(jié)上，尸體腕部的舟骨軟骨厚度估計可達 1 毫米，因此射線穿透外部皮質線可能會高估真正的關節(jié)穿透。這在一定程度上解釋了為什么在 45°旋前視圖上，平均突出量比卡尺測量值大 0.1 毫米，盡管應考慮到后一種方法固有的不精確性以及 0.5 毫米的差異增量。其他先進的成像技術也有其固有的局限性，例如 CT 難以辨認軟骨，磁共振成像（MRI）會產(chǎn)生金屬偽影。第三，在標本中，旋前和橈側或尺側偏差的結合是困難的，但這是一個值得研究的變量，用于臨床應用。即使螺釘穿透的程度很小，臨床上也看不到（圖 1B），但即使穿透不到一毫米，放射學評估也不會過高估計螺釘潛在壓縮力和穩(wěn)定力的損失，因為與皮質骨相比，任何僅穿入軟骨的螺釘螺紋的固定強度都明顯較低。因此，突出螺釘?shù)膯栴}是雙重的：壓縮性和穩(wěn)定性較差，具有較高的癥狀，繼發(fā)性螺釘拔出，以及由于螺釘長期磨損而導致STT關節(jié)炎的風險。這就強調了在手術過程中的注意事項，因為這是一個很容易預防的問題。總之，舟狀骨腰骨折經(jīng)皮空心螺釘固定的標準正位和側位透視不足以檢測STT螺釘?shù)拇┩?。根?jù)目前的研究，標準視角會漏掉一半的螺釘穿透量，這似乎反映了當前實踐中這一問題的高發(fā)生率。敲黑板劃重點：45°旋前斜位最敏感，所有病例均可檢出STT螺釘穿透。文獻來源：Standard views do not sufce in assessing distal scaphoid articular cannulated screw penetration |
