心電瀑布圖--快速分析動(dòng)態(tài)心電圖的高效工具

科慶 2024-01-22 發(fā)布于江蘇

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心電瀑布圖的原理及應(yīng)用

景永明王智華潘運(yùn)萍孫朝陽井艷申繼紅張芳芳楊偉李世鋒

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

山西省太原市中心醫(yī)院老年病科

在分析動(dòng)態(tài)心電圖中，識(shí)別Ｐ波是分析心律失常的關(guān)鍵，然而所有的動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件都無法直接識(shí)別Ｐ波，從而制約了我們快速分析動(dòng)態(tài)心電圖的步伐，尤其是涉及Ｐ波形態(tài)變化、ＰＲ間期變化、ＳＴ－Ｔ改變、ＱＴ間期變化的病例，凡遇此類病例，我們只好用分析常規(guī)心電圖的方法來逐段分析或隨機(jī)抽查，誤診漏診在所難免。

心電瀑布圖的問世，為我們快速分析涉及心電圖形態(tài)信息變化的動(dòng)態(tài)心電圖病例提供了可能，然而許多人并未了解心電瀑布圖。為此，筆者詳細(xì)介紹心電瀑布圖的原理，簡要介紹其臨床應(yīng)用。

１　心電瀑布圖的作圖原理

心電瀑布圖是宏觀展示動(dòng)態(tài)心電圖形態(tài)信息的帶狀信息圖，由于酷似飛流直下的瀑布，故名心電瀑布圖。它以ＱＲＳ波群為中心，以≥ＲＲ間期的固定步長截取心電圖片斷（圖１），在ｚ軸方向?qū)R所有的心電圖片斷并高度壓縮（圖２），從ｙ軸方向看是高低不等的心電“瀑布圖”。

如果以紅、黃、蘭三色漸變標(biāo)識(shí)心電圖的波幅高度，就是彩色的心電瀑布圖。分析此彩色心電瀑布圖，就能得到Ｐ－ＱＲＳ－Ｔ波群的形態(tài)信息宏觀圖，為快速分析涉及Ｐ波變化及ＳＴ－Ｔ改變的動(dòng)態(tài)心電圖病例提供極大的方便。

圖２Ｄ上部是實(shí)際記錄的標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)正常心電瀑布圖，下部是上部紅色豎線所對應(yīng)的心電圖片段?？梢钥吹狡俨?/span>圖正中間是致密的紅色Ｒ峰帶，稍上是略寬的白色Ｐ峰帶，略下是稍寬散的白色Ｔ峰帶，Ｐ帶之上是蘭色的ＴＰ帶，其色譜應(yīng)該是基線的色譜，是所有色帶的參考色，本例ＰＲ?guī)?/span>與ＳＴ帶與ＴＰ帶為同一色譜，表明此時(shí)段沒有ＰＲ段與ＳＴ段的移位，Ｐ帶與Ｒ?guī)椒植汲势叫芯€，表明ＰＲ間期固定，是正常竇性心律的標(biāo)志。

從心電瀑布圖成圖過程可以了解，此圖實(shí)際上是從整體上把所握動(dòng)態(tài)心電圖形態(tài)信息，是對心電散點(diǎn)圖、直方圖以及模版分析的重要補(bǔ)充，為快速分析Ｐ波與Ｔ波形態(tài)，ＰＲ間期、ＱＴ間期、ＰＲ段及ＳＴ段移位等提供了有效的方法。

下面結(jié)合實(shí)際病例介紹其臨床應(yīng)用。

２　心電瀑布圖的臨床應(yīng)用

２．１　用于快速識(shí)別陣發(fā)性心房顫動(dòng)（簡稱房顫）　

雖然時(shí)間散點(diǎn)圖在分析陣發(fā)性房顫中有一定的優(yōu)勢，但超短時(shí)間的房顫（比如數(shù)分鐘），時(shí)間散點(diǎn)圖還是有可能遺漏，而瀑布圖卻可以很方便地找到短時(shí)程陣發(fā)性房顫的起始與終止點(diǎn)。

圖３標(biāo)紅線的片段是房顫的典型心電瀑布圖，其特征是Ｐ峰帶消失（代表房顫中Ｐ波消失），Ｒ峰帶上下呈花色（代表ＲＲ間期絕對不齊），與隨后的正常三峰帶心電瀑布圖形成鮮明的對比，通過點(diǎn)擊其交界區(qū)，可以快速找到竇性心律與房顫的起始與終止心電圖片段。

圖４是本例另一時(shí)段心電瀑布圖，正常的三峰帶瀑布圖中間夾雜有數(shù)段短時(shí)程花色房顫瀑布圖，點(diǎn)擊其交替點(diǎn)，對應(yīng)下面的心電圖片斷，可以看到竇性心律與房顫的交替。

可以說心電瀑布圖一目了然地展示了陣發(fā)性房顫發(fā)生時(shí)刻及持續(xù)的時(shí)間，快速分析此類心律失常需要做的事就是打開瀑布圖，標(biāo)識(shí)Ｐ峰帶消失的花色段即可。

２．２　用于快速診斷干擾性房室脫節(jié)　

干擾性房室脫節(jié)常見于室性或交界性自主心律中，由于自主心律的頻率范圍與竇性心律的頻率接近，ＮＶ周期、ＶＶ周期與ＮＮ周期接近，二者形成的散點(diǎn)集落重疊，所以心電散點(diǎn)圖也不能為我們提供幫助。由于此時(shí)ＰＲ間期不固定，心電瀑布圖中的Ｐ峰帶必然消失，此時(shí)瀑布圖可以顯示出巨大優(yōu)勢。

圖５是１例竇性心律合并室性自主心律伴干擾性房室脫節(jié)的動(dòng)態(tài)心電圖病例，可以看到，Ｒ峰帶上的Ｐ峰帶，時(shí)斷時(shí)續(xù)，但Ｐ峰帶消失的時(shí)段并沒有花色，提示該時(shí)段并不是房顫，逆向技術(shù)顯示此時(shí)段為室性自主心律伴干擾性房室脫節(jié)，仔細(xì)觀察還可發(fā)現(xiàn)Ｐ峰帶消失的時(shí)段Ｒ峰帶變白色，與相續(xù)的紅色Ｒ峰帶色差明顯，提示房室脫節(jié)的時(shí)段Ｒ波峰值降低，逆向技術(shù)也證實(shí)室性自主心律的ＱＲＳ波群寬闊切跡，波幅較低；還可以看到Ｒ峰帶下的ＳＴ帶色普遍深于Ｐ峰帶上的ＴＰ帶色譜，白色的Ｔ峰帶變成深色Ｔ谷帶，提示本病例Ⅱ?qū)?lián)ＳＴ下移，Ｔ波倒置，有缺血可能。

２．３　用于快速識(shí)別ＳＴ－Ｔ改變　

ＳＴ－Ｔ改變的動(dòng)態(tài)心電圖分析一般可借助于ＳＴ趨勢圖粗略的查看，但ＳＴ趨勢圖的準(zhǔn)確性與基線的定位以及Ｊ點(diǎn)的定位有關(guān)，實(shí)際上ＳＴ趨勢圖往往是不準(zhǔn)確的，實(shí)際工作中還是免不了要逐段分析或隨機(jī)查看。而心電瀑布圖用于ＳＴ－Ｔ移位的判斷可以說是非常敏感的，而且還可以看到Ｔ波極性的變化，ＳＴ－Ｔ動(dòng)態(tài)變化的趨勢都可以一目了然的展示。

圖６是１例ＳＴ段下移Ｔ波負(fù)正雙向的動(dòng)態(tài)心電圖患者，其Ⅱ?qū)?lián)心電瀑布圖Ｐ峰帶清晰可辨，水平分布，提示正常竇性心律，Ｐ峰帶上的ＴＰ帶為淡蘭色，Ｒ峰帶下的為增寬的蘭黑色譜，二者色差大，提示ＳＴ段顯著下移，黑色譜帶下為較窄的Ｔ峰帶，逆向技顯示ＳＴ段下移，Ｔ波負(fù)正雙向。

圖７是１例變異性心絞痛的心電瀑布圖（Ｖ３導(dǎo)聯(lián)），Ｒ峰之上的Ｐ峰帶清晰，提示為竇性心律，Ｐ峰帶上的ＴＰ色譜為淡蘭色，之下的ＳＴ色譜由淡蘭色突然變白→黃→紅，持續(xù)數(shù)分鐘后恢復(fù)淡蘭色，但白色的Ｔ峰帶沒有恢復(fù)而是變成了黑色的Ｔ谷帶，短時(shí)后恢復(fù)為白色的Ｔ峰帶，但ＱＴ間期似略有延長，圖８Ａ～Ｆ是瀑布圖逆向技術(shù)截取的心電圖片段，可以看到Ｖ３導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段從逐漸抬高到巨Ｒ型抬高，再到ＳＴ段恢復(fù)Ｔ波深倒以及Ｔ波恢復(fù)直立的全過程，心電瀑布圖的表達(dá)是非常直觀的。

與ＳＴ趨勢圖相比，瀑布圖對ＳＴ－Ｔ改變的判斷不需要定基線及Ｊ點(diǎn)，只需要判斷ＳＴ帶及與Ｔ帶與ＴＰ帶的色差，只要不是色盲，顯著的色差是很容易發(fā)現(xiàn)的，而逆向技術(shù)又可以快速提取對應(yīng)的心電圖片斷，便于及時(shí)驗(yàn)證。可以說推廣普及心電譜瀑布圖是快速識(shí)別冠心病、心絞痛較準(zhǔn)、較快的手段。但心電譜瀑布圖１次只能看１個(gè)導(dǎo)聯(lián)為其不足，而ＳＴ－Ｔ趨勢圖同時(shí)可呈現(xiàn)多導(dǎo)或１２導(dǎo)的同時(shí)變化性。

２．４　用于快速診斷房室傳導(dǎo)阻滯　

由于動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件不能直接檢索Ｐ波，所以對一度房室阻滯診斷無能為力，雖然二度房室阻滯的心電散點(diǎn)圖有特征性的表現(xiàn)，但心電散點(diǎn)圖不能區(qū)分二度房室阻滯與二度竇阻滯，三度房室阻滯的散點(diǎn)圖特征也不明顯。然而心電瀑布圖卻另辟蹊徑，清楚地顯示了Ｐ波與Ｒ波的關(guān)系，從整體上把握了房室關(guān)系，若與心電散點(diǎn)圖配合，各類房室阻滯的診斷幾乎沒有盲區(qū)，并且可以做到快而準(zhǔn)。

圖９是１例二度、高度房室阻滯合并交界性逸搏及逸搏心律的心電瀑布圖，可以看到Ｒ峰上的Ｐ峰帶不在同一水平，有時(shí)變模糊，有時(shí)延伸到ＰＲ?guī)Ъ埃裕袔?，提示ＰＲ間期不固定，部分時(shí)段ＰＲ間期完全無關(guān)，符合二度、高度房室阻滯ＰＲ間期延長至脫落、失聯(lián)的心電圖特點(diǎn)，結(jié)合特征性的心電散點(diǎn)圖可以實(shí)現(xiàn)快速診斷。

圖１０是１例高度房室阻滯幾乎完全性房室分離、交界性逸搏及逸搏心律的心電瀑布圖，可以看到圖１０Ａ條瀑布圖部分時(shí)段可見清晰的Ｐ峰帶水平分布，提示ＰＲ間期固定，多數(shù)時(shí)段水平分布的Ｐ峰帶消失，或上移為“縷縷輕煙”（圖１０Ｂ、Ｃ、Ｄ），或下沉為“水中漣漪”（圖１０Ａ、Ｂ、Ｃ），或分散為“滿目霧霾”（圖１０Ｅ、Ｆ），均提示多數(shù)時(shí)段ＰＲ間期不固定，是房室分離的直接證據(jù)，從心電瀑布圖上看，患者Ｔ峰帶正常，ＳＴ帶色譜正常，提示ＳＴ－Ｔ未見異常，結(jié)合心電圖散點(diǎn)圖，可以快速診斷為：竇性心律合并高度房室阻滯，交界性逸搏及逸搏心律。見圖１１。

２．５　用于快速診斷竇房游走心律　

游走心律是指Ｐ波頻率變化的過程中伴隨著Ｐ波形態(tài)的改變，竇房游走心律是指起搏點(diǎn)從竇房結(jié)向心房的游走，頻率快慢反復(fù)交替，Ｐ波形態(tài)周期性變化但ＰＲ間期始終大于１２０ｍｓ；竇結(jié)游走心律是指起搏點(diǎn)從竇房結(jié)向房室結(jié)游走，頻率慢快反復(fù)交替，Ｐ波形態(tài)周期性的變化，可見逆向Ｐ－波，且Ｐ－Ｒ＜１２０ｍｓ。由于動(dòng)態(tài)心電圖不能直接檢索Ｐ波，Ｐ波的規(guī)律性及ＰＲ間期的規(guī)律性難以發(fā)現(xiàn)，只有靠逐段查看，往往會(huì)誤診漏診。

心電瀑布圖不僅能看到Ｐ峰帶及Ｐ谷帶（倒置Ｐ波），還可以判斷ＰＲ間期是否縮短而小于１２０ｍｓ，判斷是竇房游走還是竇結(jié)游走。

圖１２是１例竇結(jié)游走心律的心電瀑布圖，可見Ｐ帶部分時(shí)段低于ＴＰ色譜的波谷帶（Ａ），部分時(shí)段為高于ＴＰ色譜波峰帶（Ｂ），部分波谷非常貼近Ｒ峰帶（Ｃ），提示Ｐ波有時(shí)直立，有時(shí)倒置，有時(shí)倒置的Ｐ－Ｒ＜１２０ｍｓ，表明本例為竇結(jié)游走心律，瀑布圖看不到ＲＲ間期不齊的特征。

圖１３是本例動(dòng)態(tài)心電圖片斷，可見Ｐ波形態(tài)多變，部分Ｐ－Ｒ＜１２０ｍｓ，符合竇結(jié)游走心律的特征。

３　討論

動(dòng)態(tài)心電圖為我們提供了形態(tài)信息、時(shí)間信息和節(jié)律信息，其中心電散點(diǎn)圖集中表達(dá)了動(dòng)態(tài)心電圖的時(shí)間信息與節(jié)律信息，在快速分析動(dòng)態(tài)心電圖中發(fā)揮了重大作用。但有關(guān)心電圖形態(tài)信息的變化，心電散點(diǎn)圖是無能為力的，比如Ｐ波形態(tài)的變化（游走心律），ＰＲ間期的變化（一度房室阻滯、干擾性房室脫節(jié)），ＳＴ－Ｔ改變（變異性心絞痛）等，單看心電散點(diǎn)圖是不能發(fā)現(xiàn)的，而心電瀑布圖卻另辟蹊徑，把動(dòng)態(tài)心電圖的形態(tài)信息高度濃縮，批量顯示，為快速分析動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)揮了獨(dú)特的作用。如果能把二者有機(jī)結(jié)合，動(dòng)態(tài)心電圖的分析將會(huì)更快，更準(zhǔn)。

心電瀑布圖的作圖原理并不復(fù)雜，它是從總體上把握Ｐ－ＱＲＳ－Ｔ波群的形態(tài)信息，按時(shí)間順序橫行排列，以色譜標(biāo)識(shí)波幅高低，所以心電瀑布圖中不僅包含有形態(tài)信息，也包含有時(shí)間信息，加之逆向技術(shù)的配合，心電瀑布圖必將成動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件中不可或缺工具。

本文例舉的陣發(fā)性房顫、干擾性房室脫節(jié)、ＳＴ－Ｔ改變（變異性心絞痛）、房室傳導(dǎo)阻、游走心律等異常動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)，心電瀑布圖都有特征性的表現(xiàn)，只要了解心電瀑布圖的原理，其瀑布圖特征不難掌握。心電瀑布圖的研究才剛剛開始，它還有哪些優(yōu)勢？有什么潛在價(jià)值？需要廣大同行深入研究，反復(fù)實(shí)踐。

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