《傷寒雜病論》中有句治療咳嗽非常簡練且重要的話，叫“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”。

此條文用現(xiàn)代語言翻譯一下就是：咳嗽咳的只能靠著休息而不能躺下睡覺，這情況得用小青龍湯治療。

這就是種咳嗽非常顯著的一個特點，就是靠著站著的時候咳的不是太嚴重，但一躺下就瞬間咳的非常劇烈，很多人一咳就是一夜，完全無法睡覺。

上周就遇到了這么一則案例，患者本身是夜咳不得臥，但服了我開的加味小青龍湯之后，當夜咳嗽沒減反重，直接咳的一夜沒睡成。于是開的三付藥只服了兩付就急急忙忙的來復(fù)診了。

也是巧合，該患者的女兒恰好是外地一所醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床專業(yè)的學(xué)生，正好放假回到家中看到母親咳嗽的厲害，看了處方卻沒搞明白這分明是治療咳嗽不能安臥的小青龍湯加減，卻為什么沒起到減緩癥狀的作用，于是便陪同母親一起來復(fù)診。

一聽是中醫(yī)臨床專業(yè)的學(xué)生，我倒是挺愿意與他多聊幾句。不過他一開口就問我：“我媽媽晚上咳的那么厲害，是不是陰虛導(dǎo)致的咳嗽？是不是方子有誤？”

我有些詫異，于是問道：“為什么你認為你媽媽有陰虛癥狀呢？”

他回答道：“因為我看了她的舌像，她是舌體偏窄偏細啊”。

聊到這，我明白了，這個中醫(yī)學(xué)生的課本基礎(chǔ)知識還不錯，只是因為缺了臨床經(jīng)驗而犯了教條式斷章取義的錯誤，所以，我是這樣回答他的：

第一，中醫(yī)有望聞問切四診，你不能僅憑看了一下舌像就做出陰虛咳嗽的診斷結(jié)論。因為我本人臨床的時候是以脈診見長，陰虛的脈象為脈細而數(shù)，一般一息脈跳為7至左右方可診斷為陰虛癥攜帶，但你媽媽的脈象是右關(guān)弦硬而緊，一息只有4-5至，這非但不是陰虛，反而是脾胃有寒夾雜痰飲，且右脈見弦，這是肝氣橫逆犯脾土之相，你媽媽平日里有肝郁、脾氣并不好。

第二點，我平時不太喜歡重用舌診，其一是因為現(xiàn)在很多人有每天刷舌苔的壞毛病，導(dǎo)致舌苔完全不是真的苔相；其二，在舌診的時候，有些病人伸舌的同時喜歡用力，舌頭一旦用力就會處于緊繃狀態(tài)，這樣會使舌頭顯得偏細而窄，這是假象；真正的舌像，一定要讓病人自然的伸舌而不用力，這才會看到真實舌像。

第三點，陰虛的舌像包含了舌體窄而偏細、舌質(zhì)紅而干、舌苔少或薄黃、甚者會有舌頭上有凸起的深紅色肉刺，這幾種情況俱全，才可判斷為陰虛舌像；而你媽媽的舌像，舌質(zhì)顏色偏淡而白，舌苔白而潤，僅憑舌體偏窄是完全不能判斷為陰虛癥的，恰恰相反，這是典型的寒濕之相。所以，你學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)的時候不可以斷章取義。

至于為什么她是虛寒癥，但喝了溫陽化飲的加味小青龍湯卻反而加重呢？這是因為她初診的時候就有右手關(guān)脈弦緊硬的寒濕中阻脈象，本人當時斷言她有西醫(yī)所謂的慢性胃炎，并且平時飲食后必有胃脹、胃隱痛或胃反酸的消化不良癥狀。果然，患者當時自述平時吃飯之時根本沒有饑餓感、沒有胃口、大便也非常少，且時有胃頂脹之感。

由于她胃中寒濕淤堵日久，所以服下溫陽化飲的小青龍湯后，藥力與寒濕在其胃中交爭激烈，僅服一劑則藥力不勝胃中寒濕，反而被寒濕所迫而上逆呼吸道，于是咳嗽反而劇烈。其實應(yīng)該堅持把藥服完，期間兩天有咳嗽或痰反而變多的情況，實在是正邪交爭激烈、陽氣逐漸旺盛的好轉(zhuǎn)跡象。

說到這，患者本人突然說道：你說的確實是，我喝了那兩副藥以后，胃已經(jīng)不頂脹了，而且想吃飯了，就是咳嗽還咳的厲害，所以我著急，今天才又來了。

我叮囑其回家把余下的藥服完，然后又開了三副以溫陽建中化痰為主旨的藥讓其帶回續(xù)服。他們臨走前，我告訴了中醫(yī)學(xué)生一句這樣的話：在臨床上，無論你是想治腎病、肝病、腦病還是心病，所開的藥都得經(jīng)過腸胃的消化才能把藥物的有效成分輸送到各個病灶區(qū)，腸胃不消化，你開再好的藥也等于白搭，所以別看你媽媽咳嗽的厲害，但是她的病根其實在胃，我給她小青龍湯處方里加味用的那些溫陽健脾藥，實際上是在給胃“交買路錢”。

于是，母子二人拿了藥滿意的走了。估計會有人想知道我開了怎樣的加味小青龍湯把咳嗽與胃同治吧？可以分享一下：

桂枝、干姜、細辛、五味子、姜半夏、白芍、杏仁、枇杷葉、白豆蔻、黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草。

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