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國家能源集團烏海能源駱駝山煤礦“10·13”一般其他事故調查報告

 書中淘樂 2024-01-11 發(fā)布于內蒙古
2023年10月13日23時29分許，國家能源集團烏海能源有限責任公司駱駝山煤礦（以下簡稱駱駝山煤礦）發(fā)生一起一般其他事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經濟損失457.39萬元。
2023年10月14日，依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》和《礦山生產安全事故報告和調查處理辦法》等規(guī)定，國家礦山安全監(jiān)察局內蒙古局會同烏海市人民政府，組織烏海市能源局、烏海市公安局海勃灣分局、烏海市應急管理局、烏海市總工會等相關部門成立了國家能源集團烏海能源駱駝山煤礦“10·13”一般其他事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請烏海市紀委監(jiān)委介入調查。事故調查組下設技術組、管理組、綜合組，聘請5名專家參與。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、詢問調查、綜合分析等方式，查清了事故經過、人員傷亡和直接經濟損失情況，確定了事故等級、類別，評估了應急處置工作，分析了事故原因，查明了事故性質，認定了事故責任，提出了對事故責任單位和人員的處理建議，總結了事故教訓，明確了事故防范和整改措施，形成了事故調查報告并由事故調查組成員簽名確認。
經調查認定，該起事故屬于其他事故，是一起一般生產安全責任事故。

　　一、事故基本情況

　 （一）事故發(fā)生單位概況

　　1.駱駝山煤礦概況

駱駝山煤礦隸屬于國家能源集團烏海能源有限責任公司（以下簡稱烏海能源公司），為建設礦井，行政區(qū)劃隸屬于烏海市海勃灣區(qū)，位于桌子山煤田背斜西翼中段，井田面積11.571km2，設計資源儲量為65.4Mt，設計可采儲量46.86Mt。礦井設計能力為1.50Mt/a，服務年限22.3a。礦井共有可采煤層4層，分為上下組煤，上組煤包括9-2、10煤，下組煤包括16-1、16-2煤，煤塵具有爆炸性，屬煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為極復雜，無沖擊傾向性。開拓方式為斜井開拓，主運輸采用斜井膠帶運輸方式，輔助運輸采用副斜井軌道和斜坡道無軌膠輪車運輸方式。礦井采用分區(qū)通風方式，投產初期采用中央分列式通風方式，抽出式通風方法?，F(xiàn)階段只開采上組煤（9、10號煤層），首采區(qū)11采區(qū)9#、10#煤層水文地質類型為中等；煤質以焦煤、1/3焦煤、肥煤為主。

 2.烏海能源公司概況

烏海能源公司是國家能源集團全資子公司，統(tǒng)一社會信用代碼:91150000114671005H，安全生產許可證號為（蒙）MK安許證字﹝2013 CQ005﹞。公司現(xiàn)有所屬煤礦9座，采空區(qū)綜合治理項目1處。公司設安全環(huán)保監(jiān)察部、生產技術部、工程管理部、機電動力部、生產指揮中心、地測防治水管理部等15個職能部室，配備安全生產管理人員125人。

3.礦井建設歷程

駱駝山煤礦建設項目于2006年經國家發(fā)改委核準，同年7月份開工建設。2010年3月1日受水災事故影響停建，按自治區(qū)政府的要求，對礦井水文地質進行了補勘，對礦井初步設計、安全設施設計進行了修改。2013年3月取得《安全設施設計修改》批復，2014年4月取得《初步設計修改》批復，2014年4月18日正式復工建設，2015年12月22日受煤炭市場影響項目停工緩建。
2020年1月21日再次取得《安全設施設計修改》的批復，2020年9月3日取得《修改初步設計》的批復，2020年10月22日完成開工備案，2021年6月28日取得烏海市能源局下達的復工通知書，同年7月17日正式復工建設至今。

4.施工單位基本情況

駱駝山煤礦建設項目井下施工單位為中煤第三建設（集團）有限責任公司二十九處，負責施工井巷工程和主排水泵房及變電所安裝工程，安全生產許可證編號（皖）MK安許證字〔2022〕0059，有效期至2025年6月15日，許可范圍“煤礦采掘施工”；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為913413001523400049，登記狀態(tài)為存續(xù)，核準日期為2023年8月2日。

5.監(jiān)理單位基本情況

監(jiān)理單位為遼寧誠信建設監(jiān)理有限責任公司。企業(yè)具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級、礦山工程監(jiān)理甲級、鐵路工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級等資質。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.安全管理機構設置和人員配備情況

駱駝山煤礦設置了安全生產管理機構，配備了礦長、總工程師和分管安全、生產、機電的副礦長，分管安全、通風、地測、機電的副總工程師。設有生產技術科、機電科、安健環(huán)科、地測防治水科、通風科、生產指揮中心等科室，機電運輸通風隊（以下簡稱機通隊）、掘進隊等區(qū)隊。安全管理人員、特種作業(yè)人員及其他從業(yè)人員全部持證上崗。

2.勞動組織形式

駱駝山煤礦井下作業(yè)人員實行兩班工作制，每班八小時。早班 7:00-15:00，中班16:00-24:00 ，夜班井下不安排作業(yè)。

3.安全規(guī)章制度及培訓情況

駱駝山煤礦設置了安全管理機構，配備了專職安全管理人員，煤礦主要負責人和安全生產管理人員進行了相應安全培訓并經過考核合格，取得了安全生產知識和管理能力考核合格證；特種作業(yè)人員經考核合格，取得了特種作業(yè)操作資格證書；其他從業(yè)人員經過安全生產教育和培訓，取得了相應安全培訓合格證明。各級安全生產管理人員均取得了安全生產知識和管理能力考核合格證，并建立了相應的安全生產管理制度及安全生產崗位責任制。

4.項目建設進展

駱駝山煤礦處于建設階段，二期工程已完工，現(xiàn)施工三期工程，主要為11采區(qū)泄水巷掘進工作面、0902運輸順槽掘進工作面施工及0901瓦斯治理下巷瓦斯抽放鉆孔、一號探放水災害治理巷探放水鉆孔施工。上述井巷工程由中煤三建二十九處駱駝山煤礦項目部（以下簡稱中煤三建項目部）負責施工；駱駝山煤礦機通隊負責礦井“一通三防”管理和供電、運輸、排水管理；掘進隊負責零星工程施工，事故發(fā)生前正在+920m水平運輸大巷進行地坪澆筑工作。

5.事故發(fā)生地點及關聯(lián)區(qū)域基本情況和安全管理情況

駱駝山煤礦中央帶式輸送機大巷和主斜井鋪設型號為DTL140的帶式輸送機，帶寬1.4m，長1902m，輸送量1400t/h，與1號煤倉、+920m水平帶式輸送機巷、11采區(qū)帶式輸送機巷構成礦井主要運輸系統(tǒng)。1號煤倉整體分為三個部分：上部鎖口、倉身、下部漏斗。其中上部鎖口設計4.165m，倉口垂深2m，直徑4.7m，凈徑4m；倉身垂深37.5m，直徑6.8m，凈徑6.5m，凈斷面33.2㎡；下部鎖口垂深3.57m，下漏斗口凈尺寸1.75m×1.75m，下口漏斗壁鋪設15kg/m鋼軌配10#槽鋼組合而成，并采用鋼砂砼澆筑，集中煤倉容積約為1359m3。1號煤倉共安裝2臺GLD2000/7.5/S型給煤機，分別為1號給煤機和2號給煤機，給煤機控制煤量的閘板采用手動齒輪齒條進行調節(jié)，投標文件顯示給煤機整機壽命為10年，于2009年11月安裝完成并投入使用。事故發(fā)生前僅有2號給煤機使用，1號給煤機放煤閘板手動齒輪銹蝕嚴重無法使用。給煤機維修平臺采用I32A工字鋼配合厚度為50mm木板搭設，給煤機操作平臺長11.3m，寬6m。
1號煤倉主要承擔11采區(qū)泄水巷掘進工作面、110902工作面運輸巷掘進工作面及11采區(qū)皮帶上山+1150m處起底煤矸轉運。各工作面均布置在9-2煤中，9-2煤夾矸屬炭質泥巖（遇水膨脹），平均厚度0.7m。其中110902工作面帶式輸送機巷掘進作業(yè)破頂厚度約1m，11采區(qū)帶式輸送機上山1150m處拉底厚度為0～1.2m，11采區(qū)泄水巷沿9-2煤頂板掘進。煤倉上口為+920m水平，鋪設一臺DSJ100/100/125型可伸縮膠帶機，帶寬1m，長度170m，運量1000t/h。機頭位置巷道底板設置兩道約15cm的攔水壩。1號煤倉及煤倉上口、+920m水平皮帶及巷道設備設施運維均由中煤三建項目部負責，給煤機下口包括給煤機及巷道輔助設施設備運維由駱駝山煤礦機通隊負責。

（三）事故發(fā)生經過

2023年10月13日15時，駱駝山煤礦機通隊技術員馬福明組織召開班前會，會上安排劉建海、王金龍巡檢完主斜井膠帶輸送機以后，開啟主斜井1號煤倉處的給煤機進行放煤作業(yè)。20時，劉建海給主斜井皮帶機頭司機張龍打電話，要求開啟皮帶進行放煤。此時煤倉的煤矸下放不暢，劉建海、王金龍通過觀察孔采用錨索捅、電機震動等方式還是未將煤矸放出。21時52分，劉建海給張龍打電話讓其向隊里匯報情況。隨后，張龍向維護班班組長劉文彪匯報1號煤倉煤矸無法下放。21時59分，劉文彪向隊長翟二厚匯報煤倉的煤矸無法下放，隊長翟二厚安排先把放煤閘板關上，隨后向分管領導機電副礦長李繼剛進行了匯報。22時06分，劉文彪向生產指揮中心匯報煤倉的煤矸無法下放。22時10分，生產指揮中心值班調度員申建民向值班礦領導李繼剛匯報煤倉的煤矸無法下放，經機電副礦長李繼剛初步判斷是煤倉堵倉，隨后機電副礦長李繼剛告知調度員安排掘進隊人員去處理。22時12分，調度員申建民電話通知掘進隊副隊長譚玉來，讓其帶人去1號煤倉處處理堵倉。23時12分，譚玉來帶領掘進隊員工馬忠山、馬成虎、譚玉利、文光樹、譚志國、王紅軍等14人到達1號煤倉下口，此時給煤機放煤閘板處于關閉狀態(tài)，掘進隊人員試圖打開2號放煤閘板，但此時采用手動齒輪無法將放煤閘板打開（手輪轉動，放煤閘板不動作）。隨后掘進隊人員詢問機通隊給煤機司機劉建海需要如何處理，得知給煤機放煤閘板打不開時，采用手拉葫蘆拉拽的方法處理。隨后文光樹與馬成虎二人使用煤倉下口附近的手拉葫蘆拉拽放煤閘板，譚玉利用大錘敲打放煤閘板，在拉拽過程中放煤閘板突然打開，涌出大量煤泥，導致周邊作業(yè)人員不同程度被困。

（四）事故現(xiàn)場情況

1號煤倉于2009年4月22日開始施工，2009年8月整體竣工，按設計配備安裝了2臺給煤機。2010年3月至2014年4月因礦井停建，1號煤倉停用；2014年4月至2015年10月恢復使用，2015年10月至2023年5月因外部因素停用；2023年5月經過檢修后7月份重新投入使用。投用后至今僅有2號給煤機使用，未曾使用1號給煤機，現(xiàn)場查看1號給煤機放煤閘板手動齒輪銹蝕嚴重無法使用。
經現(xiàn)場勘察，事故發(fā)生后1號煤倉煤位距煤倉上口約7m，事故發(fā)生后給煤機維修平臺上有一處木板斷裂出現(xiàn)孔洞，孔洞尺寸1m×2m，給煤機振動電機脫落，經計算潰倉量約為190m3，煤倉內剩余煤矸量約為1169m3。由于2號給煤機閘板被倉煤覆蓋，打開的寬度無法確認。

（五）人員傷亡和直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況

根據烏海市公安局海勃灣分局出具的證明材料和烏海市人民醫(yī)院出具的證明材料，確定此次事故共造成2人死亡，2人輕傷。

2.直接經濟損失情況

根據駱駝山煤礦提供的統(tǒng)計結果，事故共造成直接經濟損失457.39萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

1.事故信息接報情況

2023年10月13日23時30分，機通隊劉建海向生產指揮中心匯報，掘進隊作業(yè)人員在處理主斜井1號煤倉堵倉時，發(fā)生潰倉事故。23時30分駱駝山煤礦生產指揮中心調度員申建民向礦值班領導李繼剛匯報事故情況，23時32分申建民向井下跟班礦領導黃曉凱匯報事故情況，23時33分申建民向礦長李晨匯報事故情況，23時48分申建民向烏海能源公司救護大隊卡布其中隊打電話請求救援，23時48分申建民向烏海能源公司總調度室匯報事故情況。隨即，駱駝山煤礦生產指揮中心值班人員相繼向烏海市能源局、烏海市應急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局內蒙古局報告了事故情況。

2.事故應急響應情況

接到事故報告后，烏海市人民政府、烏海市應急管理局、烏海市能源局、國家礦山安全監(jiān)察局內蒙古局監(jiān)察執(zhí)法一處等單位人員第一時間趕赴駱駝山煤礦指導事故應急處置工作。烏海市副市長賈慶東、國家礦山安全監(jiān)察局內蒙古局局長劉海紅先后趕赴事故現(xiàn)場，指導事故救援、善后處理及事故調查工作。

（二）事故現(xiàn)場應急處置情況

1.現(xiàn)場救援情況

潰倉事故發(fā)生以后，掘進隊未受傷的人員立即開展了自救互救，馬成虎、馬忠山等將躺在給煤機操作平臺梯子附近“呼救”的王占榮抬到安全地點以后，隨后又將受傷的副隊長譚玉來從煤泥中救出，經過清點人數(shù)，發(fā)現(xiàn)缺少文光樹和譚志國兩人，譚玉來安排現(xiàn)場人員挖煤泥找人。10月14日0時10分，井下跟班領導黃曉凱到達現(xiàn)場，隨同現(xiàn)場人員繼續(xù)挖煤泥尋找失聯(lián)人員。0時20分，中煤三建項目部人員到達現(xiàn)場一起尋找失聯(lián)人員并將傷員王占榮運送升井。0時27分，烏海能源公司救護大隊卡布其中隊值班二小隊入井開始救援。0時40分，失聯(lián)人員文光樹被找到，隨后被中煤三建項目部救援人員運送升井。5時2分，失聯(lián)人員譚志國被找到，經現(xiàn)場救護隊員搶救后，送至+920車場，6時47分升井，救援工作結束。

2.醫(yī)療救治情況

2023年10月13日23時31分，王占榮被救出，立即送烏海市人民醫(yī)院進行救治，后經烏海市人民醫(yī)院鑒定為輕傷。2023年10月13日23時31分，譚玉來被救出后立即參與現(xiàn)場救援，后經烏海市人民醫(yī)院鑒定為輕傷。2023年10月14日0時40分文光樹被救出，4時11分，經烏海市人民醫(yī)院搶救無效宣布死亡，并出具了死亡證明。2023年10月14日5時2分，譚志國被救出，升井后經120急救醫(yī)務人員現(xiàn)場確定已無生命體征，隨即送往石嘴山市第一人民醫(yī)院，8時8分醫(yī)院出具了死亡證明。

3.事故善后情況

事故發(fā)生后，駱駝山煤礦成立了善后工作組，在烏海市相關部門的指導下，對遇難家屬進行善后處置及安撫工作。未引發(fā)導致社會不穩(wěn)定的情況和事件。

（三）事故應急處置評估

1.煤礦應急處置責任落實情況

事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場人員進行了先期處置并報告了事故情況，礦長接到報告后迅速啟動了應急救援預案，開展應急處置工作，立即組織搶救，安排專人保護事故現(xiàn)場，向烏海市能源局、應急管理局、國家礦山安全監(jiān)察局內蒙古局如實報告了事故情況，妥善處置了遇難人員的善后事宜。

2.政府部門應急處置責任落實情況

烏海市能源局接到事故報告后，立即向烏海市人民政府報告，并組織相關部門趕到駱駝山煤礦開展現(xiàn)場應急處置工作。先后組織勘查了事故現(xiàn)場，核實了事故傷亡人數(shù)等有關情況，將有關核查結果及時按規(guī)定程序上報，并安排專人負責后續(xù)事故信息的接收、流轉與報送工作，指導駱駝山煤礦妥善處置了遇難人員的善后事宜。

3.應急處置評估結論

從事故應急處置總體情況看，事故現(xiàn)場人員先期開展了自救互救，駱駝山煤礦啟動了應急救援預案，通知了礦山救護隊組織救援，礦山救護隊及時到達，現(xiàn)場處置得當。烏海市人民政府事故信息報告和救援信息傳遞順暢、及時，事故現(xiàn)場管控有序，善后處理工作得當。

三、事故原因分析

（一）直接原因

駱駝山煤礦1號煤倉發(fā)生堵倉后，在放煤閘板無法正常打開的情況下，現(xiàn)場處置人員在1號煤倉下口采用手拉葫蘆牽拉、大錘敲擊的方式打開放煤閘板過程中，煤泥突然涌出將作業(yè)人員掩埋，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.高風險作業(yè)處置不當。駱駝山煤礦值班礦領導違章指揮掘進隊人員處理1號煤倉堵倉，安排工作過程中未強調作業(yè)期間的安全注意事項和安全保障措施；駱駝山煤礦機通隊、掘進隊員工在無安全技術措施的情況下，盲目處理煤倉堵倉。
2.隱患排查治理和安全技術措施落實不力。中煤三建項目部日常安全管理缺失，+920m水平皮帶機司機頻繁使用高壓水沖洗1號煤倉上口處巷道及機頭設施，導致沖洗污水進入煤倉，煤倉防進水措施落實不到位；駱駝山煤礦未能及時排查治理煤倉進水存在的安全隱患。
3.機電設備管理存在漏洞。駱駝山煤礦設備管理使用制度落實不到位，1號煤倉設計使用2臺給煤機，1號給煤機無法使用且未及時進行修復，日常只使用2號給煤機；放煤閘板使用齒輪齒條控制，存在受力不均后無法正常打開的問題，且無法實現(xiàn)遠距離放煤操作。
4.風險管控不到位。駱駝山煤礦、中煤三建項目部針對主斜井1號煤倉制定的風險管控措施缺乏針對性；駱駝山煤礦機通隊、中煤三建項目部機電運輸隊、1號煤倉上口+920m水平皮帶機司機及1號煤倉給煤機司機均未進行崗位危險源辨識。
5.上級公司監(jiān)管責任落實不到位。烏海能源公司機電動力部未發(fā)現(xiàn)給煤機整機超期使用、1號給煤機長期不能使用問題。烏海能源公司工程管理部對中煤三建項目部安全管理制度的落實缺乏有效監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)中煤三建項目部煤倉管理措施不落實的問題。

四、責任劃分和處理建議

事故調查組對15名相關責任人員提出問責和處理建議。其中，烏海能源公司機電副總經理、機電動力部經理、工程管理部部長，分別給予誡勉、警告；礦長處上一年年收入百分之40%的罰款，予以記過；機電副礦長，吊銷安全生產知識和管理能力考核合格證，處上一年年收入30%的罰款，予以撤職；機電副總工程師、機電科科長、機通隊隊長、機通隊副隊長、中煤三建項目部經理，暫停安全生產知識和管理能力考核合格證，并處罰款；掘進隊副隊長，暫停安全生產知識和管理能力考核合格證，并處罰款，建議由煤礦依照有關規(guī)章制度給予處分；2名掘進隊工人、中煤三建項目部皮帶機司機，建議由煤礦依照有關規(guī)章制度給予處分；對事故直接責任者，因在事故中死亡不予追究責任；針對事故對煤礦罰款90萬元。

五、事故主要教訓

（一）安全管理不嚴不細。安全管理松懈，未建立動態(tài)高風險作業(yè)管控機制，未明確動態(tài)高風險作業(yè)的匯報、處置要求。安全管理人員和作業(yè)人員缺乏風險意識，安排、傳達動態(tài)高風險作業(yè)指令未考慮安全管控因素，現(xiàn)場作業(yè)人員盲目作業(yè)。
（二）落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制不力。對重要設備、重要作業(yè)場所、高風險作業(yè)的安全風險辨識不全面、不嚴密，未對煤倉下口、 放煤閘板及處理煤倉堵倉作業(yè)進行全面風險評估，隱患排查治理時未將煤倉下口、給煤機、放煤閘板等列入排查范圍，現(xiàn)場作業(yè)人員未對處理煤倉堵倉作業(yè)開展危險源辨識。
（三）安全生產主體責任落實不到位。未牢固樹立安全發(fā)展理念，安全管理人員、現(xiàn)場作業(yè)人員崗位安全責任落實不徹底，安全意識淡薄。相關業(yè)務科室及主管領導對安全生產設備日常管理、檢查、維護等工作責任落實不到位。煤礦上級公司對所屬煤礦危險源辨識評估工作和隱患排查治理工作監(jiān)督不力。
（四）事故教訓吸取不深刻。事故警示教育的針對性和指導性差，未深刻吸取扎賚諾爾煤業(yè)有限責任公司靈泉煤礦“12·14”潰倉事故及公烏素煤礦三號井“8·2”煤倉潰水事故教訓，未按照“四個看待”的要求深入分析事故發(fā)生的深層次原因，及時修補安全管理制度機制上的漏洞，全面提升全員安全意識。

　六、事故防范措施

 （一）強化安全生產責任落實。進一步修訂完善全礦安全生產責任制，制定安全生產責任制清單，及時根據人員、環(huán)境變化調整人員分工，消除安全管理的盲區(qū)和死角，實現(xiàn)安全管理責任全覆蓋。建立健全高風險作業(yè)動態(tài)管控機制，明確動態(tài)高風險作業(yè)范圍、處置流程和安全管控方式。加強機電設備管理，深入排查梳理老舊、故障設備，及時更新、更換重要設備及零部件。加大先進技術在高風險作業(yè)中的應用，如采用空氣炮等更為安全可靠的方式替代人力處理煤倉堵倉，降低作業(yè)風險。加大“三違”管控力度，堅持效果導向，從根源上杜絕“三違”行為。
（二）落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制。重新對全礦分系統(tǒng)分區(qū)域進行危險源辨識及風險評估，建立風險分級管控責任清單，組織全員學習，落實風險分級管控措施。進一步建立健全隱患排查治理工作機制，細化隱患排查治理工作要求，明確隱患排查范圍、內容和責任人，強化隱患排查責任落實，完善治理效果評估機制，確保隱患治理到位。
（三）強化事故警示教育，加強安全教育培訓。深刻吸取事故教訓，深入反思事故暴露出的思想作風方面的問題和事故發(fā)生的深層次原因。提高安全教育培訓的針對性和質量，確保作業(yè)人員全面掌握規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、安全技術措施及應急處置措施，切實提高作業(yè)人員的安全意識和按章指揮、遵章作業(yè)意識，大力提升作業(yè)人員事故防范能力，加強各級從業(yè)人員的安全培訓教育，切實提高全員安全防范意識，提升全員風險防控能力。
（四）煤礦上級公司切實履行安全管理職責。煤礦上級公司按要求配齊配強與管轄煤礦災害防治、安全管理狀況等相匹配的安全管理機構和人員，按照“三管三必須”要求，加強對所屬煤礦和施工單位的監(jiān)督管理，重點解決管轄煤礦安全管理機制、系統(tǒng)性災害治理、重大隱患排查整治等方面存在的突出問題。

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