主訴 病史患者，女，42歲，ASAⅡ級(jí)，體重80kg，身高152 cm。診斷為子宮肌瘤，擬在全麻下行子宮次全切除術(shù)，術(shù)前詢(xún)問(wèn)病史近期無(wú)感冒，咳嗽，無(wú)哮喘史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)高血壓，糖尿病病史，心電圖正常，胸部X線(xiàn)示心肺未見(jiàn)異常，血常規(guī)，血生化指標(biāo)未見(jiàn)異常。既往在全麻下行闌尾切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 查體 輔查入室后心電圖（ECG）顯示竇性心律，血壓（BP）160/101mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率（HR）76次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）98%，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰對(duì)等，取仰臥位，開(kāi)放上肢靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉液，麻醉誘導(dǎo)，依次注入咪達(dá)唑侖3mg，芬太尼0.15mg，維庫(kù)溴銨6mg，丙泊酚120mg，手控呼吸通氣阻力大，靜注丙泊酚40mg，喉鏡置入后，見(jiàn)咽喉部少許分泌物，聲門(mén)暴露好，經(jīng)口腔明視插入ID7.0mm氣管導(dǎo)管，接麻醉機(jī)行手控通氣，感氣道阻力極大，聽(tīng)診雙肺未聞及呼吸音，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）為0mmHg，考慮導(dǎo)管進(jìn)入食道，馬上拔除導(dǎo)管，立即行面罩加壓給氧，重新插入氣管導(dǎo)管。 診斷 處理確認(rèn)在氣管中后，人工通氣氣道阻力仍大，聽(tīng)診雙肺聞及哮鳴音，考慮嚴(yán)重的支氣管痙攣，立即給予地塞米松20mg靜注，氨茶堿0.25g靜滴，追加丙泊酚40mg，芬太尼0.1mg，維庫(kù)溴銨2mg，此時(shí)SpO293%，HR110 次/min，BP 170/113mmHg，氣道阻力28 cmH2O，PETCO2為40mmHg，予以氣管內(nèi)吸痰，5min后SpO297%，氣道阻力25 cmH2O，BP 150/98mmHg，HR 93次/min，PETCO2為37mmHg，30min后SpO299%，氣道阻力22 cmH2O，BP135/87mmHg，HR 71次/min，PETCO2為32mmHg，聽(tīng)診雙肺聞及少許哮鳴音，手術(shù)順利，歷時(shí)1.5h，手術(shù)結(jié)束20min患者清醒，呼吸恢復(fù)，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰，SpO299%，充分吸痰后拔除氣管導(dǎo)管。觀(guān)察1h后送入病房，囑術(shù)后霧化吸入2d，隨訪(fǎng)3d無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，6d后出院。 隨訪(fǎng) 討論支氣管痙攣表現(xiàn)為支氣管平滑肌痙攣性收縮，氣道變窄，通氣阻力驟然增加，呼氣性呼吸困難，終致嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積，并引起血流動(dòng)力學(xué)改變。麻醉中支氣管痙攣的高危人群有以下幾類(lèi)：（1）近期上呼吸道感染者：COPD患者可因上感而加重病情，氣道對(duì)各種刺激的應(yīng)激反應(yīng)性較常人高。（2）吸煙；特別是咳嗽、多痰患者氣道反應(yīng)性增高。（3）哮喘與支氣管痙攣史。 本例患者術(shù)前詢(xún)問(wèn)病史近期無(wú)感冒、咳嗽，但術(shù)后仔細(xì)追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)有慢性咽炎病史，晨起有咳嗽，咳泡沫痰，所以麻醉誘導(dǎo)期出現(xiàn)嚴(yán)重的支氣管痙攣，考慮其呼吸道有慢性炎癥，迷走神經(jīng)張力較高，稍經(jīng)激惹即可出現(xiàn)支氣管痙攣的發(fā)作。此外，氣管插管插入過(guò)深刺激隆突，或淺麻醉下插管，吸痰和手術(shù)操作也都可引起反射性支氣管痙攣。所幸，對(duì)病情判斷正確，處理及時(shí)果斷，經(jīng)加壓給氧及靜脈給予氨茶堿、皮質(zhì)激素、加深麻醉后，患者缺氧狀態(tài)得到改善。 預(yù)防及處理：（1）術(shù)前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，特別是有呼吸道慢性炎癥或哮喘史的患者，術(shù)前可給予抗膽堿能藥物、激素霧化吸入，降低氣道高反應(yīng)性。（2）應(yīng)對(duì)支氣管痙攣的原因及癥狀、體征有足夠的認(rèn)識(shí)，以便發(fā)生時(shí)能快速診斷，及時(shí)處理。（3）一旦明確診斷，立即消除刺激因素，加深麻醉，加壓給氧，靜脈注射氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物，可加用氯胺酮鎮(zhèn)痛，因其能增加肺的順應(yīng)性，降低呼吸道阻力，緩解支氣管痙攣。 |
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