以下文章來源于DRG和DIP學(xué)習(xí) ，作者醫(yī)保學(xué)生

一、獲取《XX市按病種分值付費(fèi)病種目錄庫》文件，可以得知每個病種的具體分值是多少。

舉例：

二、獲取《XX市DIP支付方式改革實(shí)施細(xì)則》文件，獲取高低正常倍率計(jì)算方法，最終分值計(jì)算方法等。

摘取部分內(nèi)容：

1.高倍率組：當(dāng)住院患者當(dāng)次住院總費(fèi)用數(shù)值高于或等于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所對應(yīng)病種分值 1.5 倍以上的，按照高倍率組算法計(jì)算。

【高倍】計(jì)算公式：病例初始分值=住院總費(fèi)用-病種分值×醫(yī)院系數(shù)×0.5

2.低倍率組：當(dāng)住院患者當(dāng)次住院總費(fèi)用數(shù)值低于或等于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所對應(yīng)病種分值 0.6 倍以下的，按照低倍率組算法計(jì)算。

【低倍】計(jì)算公式：病例初始分值=住院總費(fèi)用數(shù)值

3.正常組：當(dāng)住院患者當(dāng)次住院總費(fèi)用數(shù)值高于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所對應(yīng)病種分值 0.6 倍以上，但低于該醫(yī)療機(jī)構(gòu)所對應(yīng)病種分值1.5 倍以下的，按照正常組算法計(jì)算。

【正?！坑?jì)算公式：病例初始分值=病種分值×醫(yī)院系數(shù)

4、關(guān)于病例最終分值計(jì)算方法

住院病例按照初始分值算法規(guī)則計(jì)算后，如該病例符合我市 DIP 支付方式改革相關(guān)支持政策的，按照該支持政策對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行加成計(jì)算，加成不累計(jì)，按最高支持系數(shù)執(zhí)行，同時乘以該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終 DIP 考核系數(shù)，確定該住院病例最終分值。

計(jì)算公式：病例最終分值=(病例初始分值+病例初始分值× 支持系數(shù)）×DIP考核系數(shù)

注：支持系數(shù)需要看各地的具體支持政策，例如有的地市對中醫(yī)藥治療的病例有加成，有的地市對重點(diǎn)學(xué)科的病例有加成，支持系數(shù)為5%-15%不等。DIP考核系數(shù)為醫(yī)保對醫(yī)院的年終考核分?jǐn)?shù)，具體考核指標(biāo)由各地市確定。

三、獲取結(jié)算點(diǎn)值，某市不同的區(qū)、縣的職工和居民的結(jié)算點(diǎn)值都有差異，一般可以從醫(yī)保局處獲取結(jié)算點(diǎn)值

舉例：

四、開始計(jì)算

（1）已知：張三、市本級、職工，本次住院入組病種C73.xS023，總費(fèi)用：11800元，求本次病例的盈虧金額。

盈利7257元。

（2）已知：李四、市本級、居民，本次住院入組病種C73.xS023，總費(fèi)用：11800元，求本次病例的盈虧金額。

盈利5843元，對比（1）（2）可知，患者的參保身份影響醫(yī)院的盈虧。

（3）已知：王五、市本級、職工，本次住院入組病種C73.xS023，總費(fèi)用：31800元，求本次病例的盈虧金額。

虧損5907元，對比（1）（3）可知，雖然入同組，但是高倍率病例會產(chǎn)生賬面虧損。

（4）已知：趙六、市本級、職工，本次住院入組病種C73.xS023，總費(fèi)用：27000元，求本次病例的盈虧金額。

虧損6453元，對比（3）（4）可知，同組，同為高倍率病例，總費(fèi)用高的病例虧損更多。

（5）已知：趙六、市本級、職工，本次住院入組病種C73.xS023，總費(fèi)用：100000元，求本次病例的盈虧金額。

盈利1860元，對比（1）（5）可知，雖然同組，但高倍率病例的總費(fèi)用達(dá)到并超過某個值時，是會開始盈利的。

（6）已知：柳七、市本級、職工，本次住院入組病種C73.xS023，總費(fèi)用：10265元，求本次病例的盈虧金額。

該病種低倍率病例，在總費(fèi)用接近臨界值時盈利最大，為1169元。

（7）已知：孫八、市本級、職工，本次住院入組病種C73.xS023，總費(fèi)用：1元，求本次病例的盈虧金額。

該病種低倍率病例不存在虧損。

總結(jié)：高倍率情況：該病種高倍率病例臨界金額為：病種分值*1.5 = 25663.575元。在此基礎(chǔ)上總費(fèi)用剛好為25664元時，虧損最大為-6605元，隨著總費(fèi)用的增長，虧損逐漸降低，當(dāng)總費(fèi)用為83665元左右時，虧損趨于0，雖則總費(fèi)用繼續(xù)增長，套用公式會逐漸盈利，當(dāng)總費(fèi)用為83665元時，盈利為1860元；低倍率情況：該病種低倍率病例臨界金額為：病種分值*0.6 = 10265.43元，此時盈利最大，為1169元，隨著總費(fèi)用的逐漸降低，盈利也逐漸降低，但是不存在虧損的情況。

注：本案例選取了某地的一個核心病種，還有基層病種的情況，按照各地政策還有不同的計(jì)算方案。以上為純數(shù)學(xué)分析，具體付費(fèi)政策方面會對超高倍率的病例有所限制，請以各地政策為準(zhǔn)。