大劑量糖皮質(zhì)激素（HD-GC）是垂體炎的一線藥物治療，有典型的淋巴細胞性垂體炎的臨床表現(xiàn)時，可以直接試用糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoids, GC）治療，對GC很好的治療反應(yīng)，是支持垂體炎診斷的一個依據(jù)，當(dāng)然仍然需要長期隨訪幫助診斷。垂體炎的臨床表現(xiàn)有明顯異質(zhì)性，不同類型的原發(fā)性自身免疫性垂體炎(PAH)對GC等免疫抑制治療的反應(yīng)是否會不同尚不清楚，選擇GC的種類、劑量和持續(xù)時間在各研究中心可能不同，這里介紹GC治療原發(fā)性垂體炎的幾個方案。

一、在PAH中，糖皮質(zhì)激素的劑量、療程

    大劑量糖皮質(zhì)激素（HD-GC）是淋巴細胞性垂體炎的一線藥物治療，每個文章中的HD-GC不完全相同。?中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會的GC用藥指導(dǎo)[1]，沖擊劑量GC:以甲潑尼龍為例，7.5～30mg/kg/d，?連續(xù)使用一般≤5天；(2) 大劑量:以潑尼松為例，>1 mg/kg/d ；(3) 中等劑量:以潑尼松為例，0.5～1 mg/kg/d；(4) 小劑量:以潑尼松為例，<0.5 mg/kg/d；(5) 長期服藥維持劑量:以潑尼松為例，2.5～15 mg/kg/d。?相對的，生理GC補充劑量指的是?每天口服氫化可的松(15～25mg，分2～3次)，或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素[1]。連續(xù)使用潑尼松(20～30mg/天)２周以上突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應(yīng)，需要逐漸減少激素用量。

    在這篇垂體炎綜述中[2]，HD-GC指的是1g甲潑尼龍靜脈注射3天，然后服用60mg潑尼松1個月，在5周內(nèi)逐漸減少，這個HD-GC治療與觀察性治療比較，垂體前葉激素軸改善或恢復(fù)的幾率更高，HD-GC與觀察組相比具有更大的垂體前葉激素恢復(fù)，在接受HD-GC的患者中，垂體前葉的恢復(fù)更可能發(fā)生在病程較短的病人身上（1.5個月vs 21個月，P=0.02），這表明疾病的病程可能是治療方案中的一個重要考慮因素。

    我國淋巴細胞性垂體炎綜述[3]的GC的常用方案是初始大劑量甲潑尼龍沖擊治療，之后數(shù)周～數(shù)月內(nèi)逐漸減少藥量，治療持續(xù)時間取決于臨床反應(yīng)。[3]

    解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科的方案：甲潑尼龍每日800mg、600mg、400mg靜脈滴注，由高到低，每劑量依次使用３日；隨后每日80mg、40mg、20mg靜脈滴注，由高到低，每劑量依次使用３日；然后調(diào)整為強的松（潑尼松） 每日 20mg口服，每２周減量５mg，當(dāng)劑量減少到10mg后，每２周減少2.5mg，直至完全停藥。[3]

    也有的用于垂體炎的糖皮質(zhì)激素治療，在最初的高劑量治療后（潑尼松或其等效物1mg/kg/天），糖皮質(zhì)激素在數(shù)周內(nèi)至數(shù)月逐漸減少，治療持續(xù)時間以臨床反應(yīng)為指導(dǎo)[4]。

    也有強的松0.5-0.6mg/Kg起始治療，逐漸減量。

?    對于IgG4垂體炎，總的來說需要的GC劑量偏少，日本學(xué)會對于IgG4相關(guān)垂體炎的診斷和治療建議30至40mg潑尼松治療，當(dāng)然也有不同的劑量、類型和方法給藥的報道，注意，激素減量或停止后容易復(fù)發(fā)。[2, 4]

    對于免疫療法誘導(dǎo)的垂體炎（IIH），大劑量糖皮質(zhì)激素用于中重度IIH，例如視力損傷、不可耐受的頭痛，擔(dān)心垂體占位效應(yīng)，可用甲潑尼龍或潑尼松，1～2 mg/kg/天，癥狀消失后迅速減至生理GC補充劑量[5]。

• 二、HD-GC的副作用

    GC可能與顯著的副作用有關(guān)，包括庫欣綜合征、高血糖、體重增加、股骨頭缺血性壞死、感染和精神癥狀。?在大劑量或沖擊劑量GC使用時，?建議常規(guī)加用胃黏膜保護劑或抑酸藥以預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生。大劑量或沖擊劑量GC也可能誘發(fā)致命性感染。

    連續(xù)使用潑尼松(20～30mg/天)２周以上突然停藥，則可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的撤藥反應(yīng)，需要逐漸減少激素用量。

    我們在?中重度活動期甲狀腺眼病的每周一次甲潑尼龍沖擊治療中(輸注0.5g/周×6～8周，接著0.25g/周×6～8周)，目前沒有病例出現(xiàn)嚴重感染或急性消化性潰瘍/出血的病例，治療后立即停甲潑尼龍，也沒有出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全的病例。

三、steroid-sparing（類固醇佐劑）

    糖皮質(zhì)激素是一線免疫治療，其他免疫抑制藥物常常作為“steroid-sparing（類固醇佐劑）”用于復(fù)發(fā)病例、用于鞏固治療或代替類固醇治療以降低所需的類固醇劑量，從而減少多余的類固醇治療的一些不良的副作用。類固醇佐劑，例如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和環(huán)孢素Ａ，其中，硫唑嘌呤較為常用，利妥昔單抗可能具有潛在獲益，并可能需要早期啟用（https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzg3MDc2MzUyOQ==&mid=2247484368&idx=1&sn=44734bdb4bcddb2c391312bb80cffac0&chksm=ce899eb6f9fe17a0ada91683a5737bfbe2bc897f139c1b26e53eff25efa572d702e614c198a8&token=1833122948&lang=zh_CN#rd）。

四、糖皮質(zhì)激素以外，PAH的治療方法還有哪些？

    PAH治療包括補充低下的垂體激素、病情觀察性治療、免疫抑制治療、手術(shù)和潛在的放療，外科手術(shù)與觀察或大劑量糖皮質(zhì)激素（HD-GC）比較，手術(shù)會出現(xiàn)更明顯的垂體低功、或可能導(dǎo)致手術(shù)后出現(xiàn)新的垂體激素缺乏，手術(shù)的活檢用于確定組織病理學(xué)診斷的對明確病理診斷和分型有重要作用，對于進展性垂體炎的作用有限。最后，當(dāng)這些治療方式均失敗，放射治療是一種潛在的治療選擇。

    約有４%的淋巴細胞垂體炎患者可實現(xiàn)疾病自發(fā)緩解，但大多數(shù)患者可能需進行長期的GC補充治療。

參考文獻

1.中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會, 中國內(nèi)分泌代謝病專科聯(lián)盟. 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2023版). 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2023;39(4):289-96.

2.Donegan D, Honegger J. Hypophysitis. Endocr Pract. 2022;28(9):901-10. Epub 20220630. doi: 10.1016/j.eprac.2022.06.009. PubMed PMID: 35779833.

3.尹雅琪, 谷偉軍. 淋巴細胞性垂體炎的診療現(xiàn)狀及進展. 臨床內(nèi)科雜志. 2022;39(8):511-4. doi: 10.3969/j.issn.1001-9057.2022.08003.

4.Gubbi S, Hannah-Shmouni F, Verbalis JG, Koch CA. Hypophysitis: An update on the novel forms, diagnosis and management o f disorders of pituitary inflammation. Best practice & research Clinical endocrinology & metabolism. 2019;33(6):101371. doi: 10.1016/j.beem.2019.101371. PubMed Central PMCID: PMCPMC7078033.

5.中國臨床腫瘤學(xué)會. 免疫檢查點抑制劑相關(guān)的毒性管理指南（2023）. https://wwwdxycn/bbs/newweb/pc/post/48271259?keywords=免疫檢查點抑制劑垂體炎. 2023.