“現(xiàn)在可能只是開始?！备鞔筢t(yī)院應(yīng)提前儲備呼吸道病原體聯(lián)合檢測試劑盒，以應(yīng)對這個冬天的呼吸道感染潮，“規(guī)模估計不會小?！?/strong>

撰文丨燕小六

覆蓋全國的呼吸道感染潮在發(fā)生變化。多地醫(yī)院的成年患者、混合感染者有增多之勢。

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科承擔(dān)著醫(yī)院“發(fā)熱門診”診療服務(wù)。該科主任醫(yī)師張振華告訴“醫(yī)學(xué)界”，9月至今，成年呼吸道感染就診量在上行?！鞍l(fā)熱門診和急診都在接病人。到9月中旬，為處理積壓患者，我們開始提供'延長門診’，每天從17:30看到20:30。一開始，每天會有20余人，現(xiàn)在增至四五十人。據(jù)我所知，本地其他醫(yī)院也是類似情況。”

日前發(fā)布的《中國流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南（2023-2024）》指出，今冬明春，我國可能會面臨新冠、流感等呼吸道傳染病交互或共同流行的風(fēng)險。

“現(xiàn)在可能只是開始。”病毒學(xué)專家常榮山告訴“醫(yī)學(xué)界”，各大醫(yī)院應(yīng)提前儲備呼吸道病原體聯(lián)合檢測試劑盒，以應(yīng)對這個冬天的呼吸道感染潮，“規(guī)模估計不會小?！?/p>

圖片說明：11月2日上午，上海某醫(yī)院候診室內(nèi)，不少呼吸道感染患者在候診。/顧瑩攝

感染人群在擴(kuò)大

“（人）必須多??！”剛看完病、拿著“全休一周”病假條的Z先生告訴“醫(yī)學(xué)界”。

不久前，Z先生出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀。此時距離他家孩子確診肺炎，才過去沒幾天。Z先生熬了幾天后就醫(yī)，被診斷為呼吸道感染，經(jīng)輸液治療，癥狀改善不明顯，晚上咳得睡不著。11月1日早，他到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院呼吸科就診?！昂蛟\大廳坐滿了。但比兒童醫(yī)院、兒科好一些，那里人多得，恨不得都坐到門外去?！?/p>

“醫(yī)學(xué)界”了解到，部分醫(yī)院的呼吸道感染接診量居高不下。網(wǎng)傳視頻表明，北方某兒童醫(yī)院床位極度緊張，走廊里排滿加床，一些患兒只能席地而臥。

11月2日，一則視頻顯示，上海某醫(yī)院兒科早上9點(diǎn)就已經(jīng)掛到3000號、要排到晚上才能看。醫(yī)院官方賬戶在下面留言：“我們真的看不過來?！痹诮愕貐^(qū)，有成年患者表示，自己頂著接近39℃的體溫，在醫(yī)院急診排了五六個小時。

感染年齡上行的趨勢，還出現(xiàn)在深圳。國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、深圳市第三人民醫(yī)院院長盧洪洲接受采訪表示，該院分析發(fā)熱門診情況，發(fā)現(xiàn)近半月來患者數(shù)量有所增加。

圖片說明：11月2日上午，上海某醫(yī)院輸液室內(nèi)，不少呼吸道感染患者在接受治療。/顧瑩攝

多種病原體在流行

除支原體肺炎外，其他多種呼吸道病原體也很活躍。這導(dǎo)致門急診患者病情更多樣。

根據(jù)國家流感中心發(fā)布《流感監(jiān)測周報》，截至10月22日，南方省份流感病毒檢測陽性率持續(xù)上升，北方個別省份流感活動略有上升。同期，深圳某三甲醫(yī)院分析發(fā)熱門診就診者的呼吸道病原微生物核酸檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)陽性率最高的是肺炎支原體，其次是甲型流感病毒、乙型流感病毒，再接著是呼吸道腺病毒和呼吸道合胞病毒。

張振華也感覺到流感在增多，其他還有普通感冒、化膿性扁桃體炎等?！皬呐R床癥狀看，大部分成年感染者都屬于輕癥。即使有高燒、久咳，肺部影像學(xué)檢查沒有問題?！?/p>

張振華最近接診過一些混合感染或重癥感染者。有的是肺炎支原體合并病毒或細(xì)菌感染，也有的是三者皆有。重癥患者主要表現(xiàn)為缺氧、胸悶、肺部實變，更重者可能呼吸衰竭?！俺霈F(xiàn)混合感染時，病情往往較重。這更多發(fā)生在嬰幼兒或高齡者，或有呼吸道基礎(chǔ)病的高危人群中?？傮w看，混合感染的數(shù)量仍較少?！?/p>

常榮山分析9月各地法定傳染病報告發(fā)病、死亡統(tǒng)計表后，注意到一些變化。“自百白破疫苗納入兒童計劃免疫后，我國百日咳大幅下降、非常少見。我關(guān)注到江蘇省9月報告22例百日咳，較6月時翻番（10例）。在我國其他一些地區(qū)，腺病毒肺炎發(fā)病數(shù)也有所增加。”

《腺病毒肺炎的抗病毒治療》顯示，腺病毒不是成人和兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體，由之導(dǎo)致的肺炎占成人和兒童社區(qū)獲得性肺炎的5%。但它會引起嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)癥狀，目前尚無特異性治療手段，病死率較高，預(yù)后較差，需要引起臨床高度重視。

“臨床醫(yī)師如果遇到實在診斷不了、治療效果不佳的呼吸道感染，不妨排除一下腺病毒肺炎和百日咳。”常榮山提醒。

今冬呼吸道傳染病格外多？

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科主任胡必杰告訴“醫(yī)學(xué)界”，其所在醫(yī)院近期的成人門診呼吸道感染接診量，有所回落?！皬募痹\、發(fā)熱門診和呼吸內(nèi)科的接診情況看，總體還是平穩(wěn)的?！?/p>

多名受訪者認(rèn)為，秋冬季節(jié)，多種呼吸道病原體同時傳播是常態(tài)。大家感覺當(dāng)下病原體增多、傳播更兇猛，首先可能是因為“參照物偏差”，將前兩年的防疫期作為對照物。彼時，民眾戴口罩、勤洗手、保持社交距離，幾乎所有的傳染性疾病都明顯減少。

其次，長期處于“病原體低暴露”水平，民眾缺少免疫刺激，易感人群比例就會增加?！叭巳洪L時間沒有接觸到一種常見的病原體，導(dǎo)致了對它的自然免疫力降低。”常榮山稱這就是“免疫債”。

今年春夏，我國多地出現(xiàn)流感反季節(jié)流行，以及在本輪支原體肺炎感染中，不少3歲以下兒童患病，就和此有關(guān)。

張振華介紹，出現(xiàn)某種感染性疾病流行時，越早感染的人可能癥狀多、病情重。原因之一是，隨著時間推移，民眾會通過多種渠道、不自知地接觸少量病原體，促使免疫系統(tǒng)、產(chǎn)生抗體。等到大量接觸并發(fā)病時，體內(nèi)的免疫抗體也有助于減輕癥狀。

再次，送檢意識增加、檢測手段豐富，在幫助臨床診斷的同時，也可能導(dǎo)致一種錯覺，即“傳染病多了”。

“今年四五月，多地發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱衣原體感染病例。有媒體來問，是不是這種病更多了。我回答非也，只是檢測手段更先進(jìn)?！焙亟鼙硎?，以前，即使用上最好的檢驗技術(shù)，也只能檢出30%左右的呼吸道病原體。民眾若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，大多是居家、按“經(jīng)驗”用抗菌藥物，很少會知道是什么病菌引起的。治療效果是否理想，更多是臨床層面的感受，即咳嗽、發(fā)燒等癥狀改善程度和持續(xù)時間等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展到“精準(zhǔn)醫(yī)療層面”，尤其是3年防疫，讓病原體的分子診斷（核酸檢測）技術(shù)越來越廣泛應(yīng)用于感染性疾病診療。從普通民眾到專業(yè)醫(yī)護(hù)，對于病原體檢測的認(rèn)知度、重視度都在增加，更希望開展針對性治療。

胡必杰說，如今，臨床醫(yī)生接診后，會根據(jù)患者情況，先初步推斷可能的病原體，然后選擇檢測方式。包括涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、抗原或抗體檢測、核酸檢測等?！霸谥猩结t(yī)院，感染者都盡量要做精準(zhǔn)的病原體檢測。結(jié)果就是直觀地看到肺炎支原體、鸚鵡熱衣原體、流感病毒、人偏肺病毒等確診感染的患者量增加?！?/p>

在本輪支原體肺炎感染中，有民眾向“醫(yī)學(xué)界”透露，她懷疑醫(yī)生沒有及時做有效檢測，導(dǎo)致孩子治療延誤、病情加重。她希望：“最好是能查的病原體都查一遍，這樣用藥就精準(zhǔn)了。”

根據(jù)胡必杰介紹，中山醫(yī)院有多種呼吸道病原體聯(lián)合檢測“套裝”，對應(yīng)數(shù)量不等的病原體，費(fèi)用在數(shù)百元。接診醫(yī)生會和患者溝通?！叭绻委熜Ч缓迷贉y，那就是三五天后的事情。中間的難受就白挨了。早期確診、精準(zhǔn)治療有助于減少家庭和社會傳播。對部分疑難、重癥或免疫功能低下的感染患者，會用上二代基因測序技術(shù)，但費(fèi)用比較貴?！?/p>

張振華認(rèn)為，常規(guī)情況下，聯(lián)合檢測的費(fèi)用高、耗時長，對部分患者而言不是“優(yōu)選”?！拔覀儠葐柌∈?，了解其身邊有無呼吸道感染患者。如果周圍的人出現(xiàn)過類似癥狀、得到明確診斷，有助于提高檢測針對性?！?/p>

其次要結(jié)合臨床癥狀。同樣是發(fā)燒，如果患者流涕、肌肉酸痛，流感幾率較大；若咳嗽、咳痰、惡心較明顯，更像是肺炎支原體感染。細(xì)菌感染比較好辨認(rèn)，一般驗血、看C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞即可。“對于沒有肺部影像學(xué)變化者，多數(shù)病原學(xué)檢測一般需半天到一天出結(jié)果，此時用藥也不遲。”張振華說。

盧洪洲提供給“醫(yī)學(xué)界”的資料顯示，針對支原體肺炎的診斷，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變及實驗室相關(guān)檢查?！岸嘁娪?歲及以上兒童，以發(fā)熱、咳嗽為主，伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等?？人暂^為劇烈，類似百日咳樣咳嗽。呼吸氣促或呼吸困難。胸痛和咯血隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)啰音。早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、樹芽征等改變。符合以上臨床特征或影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項或兩項，即可診斷為支原體肺炎：第一，單份血清肺炎支原體抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清肺炎支原體抗體滴度上升4倍及以上。第二，（呼吸道）PCR檢查肺炎支原體-DNA或RNA陽性?！?/p>

常榮山從檢測速度、成本、可及性等多方面考慮，認(rèn)為病原體抗體檢測或是多重感染的輔助檢測首選，其次是核酸，最后是抗原。“IgM抗體檢測很好用，采樣方便，呼吸道感染大多在感染后4-7天就能測到。一般，患者到醫(yī)院就診時，平均感染時長都在4-5天以上。核酸檢測試劑盒可及性不佳，多重檢測費(fèi)用高。對于像肺炎支原體這樣的下呼吸道感染來說，核酸采樣困難，限制了臨床應(yīng)用，但未來潛力很大?！?/p>

戴口罩不是防護(hù)優(yōu)選

多名受訪者表示，接下來幾個月，醫(yī)院發(fā)熱門診、呼吸科診量預(yù)計還會增多。

常榮山等人非常擔(dān)心流感病毒、呼吸道合胞病毒等威脅。據(jù)世界衛(wèi)生組織評估，流感在全球每年可導(dǎo)致300萬-500萬的重癥和29萬-65萬呼吸道疾病相關(guān)死亡。

民眾對流感病毒普遍易感。兒童由于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，罹患流感風(fēng)險更高。此外，5歲以下兒童及具有慢性基礎(chǔ)疾病的患者，出現(xiàn)重癥的風(fēng)險較高。對于兒童來講，尤其是要警惕急性壞死性腦病。一旦出現(xiàn)這種嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率較高。

《中國流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南（2023-2024）》顯示，流感與其他呼吸道傳染病的共同感染，可能會加重疾病帶來的影響。英國一項研究顯示，與單純新冠病毒感染相比，新冠病毒合并流感病毒感染的住院患者，機(jī)械通氣風(fēng)險和院內(nèi)死亡的風(fēng)險分別增加4.14倍和2.35倍。

10月中旬至今，我國多地衛(wèi)健系統(tǒng)發(fā)文，提醒大家“戴口罩！戴口罩！戴口罩！”

常榮山對此持保留意見?！昂粑到y(tǒng)接觸少量病原體，有助于形成抗體、產(chǎn)生免疫保護(hù)。這一過程類似主動免疫。戴口罩可以理解為保護(hù)好現(xiàn)在、不感染，不是長久之策。”

“很多人都在問，今年冬天怎么辦？最簡單的預(yù)防手段，就是及時接種流感、新冠疫苗，降低相關(guān)疾病威脅。尤其是孩童，要打流感疫苗；老人則要接種新冠、流感兩類疫苗。接種是被動免疫，保護(hù)效果不是戴口罩、社交隔離等方式能及的?！背s山、張振華等人強(qiáng)調(diào)。

（顧瑩對本文亦有貢獻(xiàn)）

指導(dǎo)專家：

盧洪洲  國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、深圳市第三人民醫(yī)院院長

胡必杰  復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科主任

張振華  安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科主任醫(yī)師

常榮山  病毒學(xué)專家

參考文獻(xiàn)：

[1]腺病毒肺炎的抗病毒治療.中國小兒急救醫(yī)學(xué). 2019,26(12):881-884. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2019.12.001