 一、咳的概念 咳，即咳嗽。張子和《儒門事親卷三》云:“咳即嗽也，嗽即咳也?！蛾庩?yáng)應(yīng)象大論》云:“秋傷于濕，冬生咳嗽。又《五臟生成篇》云:“咳嗽上氣。又《診要經(jīng)終論》云:“春刺秋分，環(huán)為咳。又《示從容篇》云:咳嗽煩冤者，腎氣之逆也”?！端貑?wèn)》惟以四處連言咳，其余篇中止言咳，不言嗽，乃知咳嗽一證也。…《生氣通天論》云:＇秋傷于濕，上逆而咳＇?！稇?yīng)象大論》文義同而無(wú)嗽字，乃知咳即是明矣”。
二、咳的分類與治法 《內(nèi)經(jīng)》辨咳嗽，是以五臟六腑為綱，分為以下若干種: （一）五臟咳: 《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，五臟咳主要是由外邪傷臟所致。《問(wèn)·咳論》指出;“五臟各以其時(shí)受病，非其時(shí)，各傳以與之”。所謂“各傳以與之”有兩個(gè)方面:一是指四時(shí)之氣太過(guò)，傷其主時(shí)之臟，由各臟進(jìn)而影響于肺，發(fā)生咳嗽。如張志聰《素同集注?咳論》說(shuō):“五臟之邪，上歸于肺，而亦為咳也乘春則肝先受邪，乘夏則心先受邪，乘秋則肺先受邪，是五臟各以所主之時(shí)而受病，如非其秋時(shí)，則五臟之邪，各傳與之肺而為咳也”。二是指外邪傷皮毛，首先犯肺而為肺咳，然在各個(gè)不同的時(shí)令，又將影響到各所主之臟形成五臟咳。如楊上《太素?二十九卷咳論》說(shuō):“五臟各以旺時(shí)傷寒，肺先受之，傳為五臟之咳?！史慰戎?，傳與余臟，稱五臟咳”。此外，內(nèi)傷因更能導(dǎo)致臟氣失調(diào)而為五臟咳，諸如腎水泛肺為咳;肝火犯肺為咳，心火灼肺為咳，脾濕壅肺為咳等。如《張氏醫(yī)通卷四》說(shuō):“蓋咳嗽為病，有自外而入者，有自內(nèi)而發(fā)者。風(fēng)寒暑濕，先自皮毛而入，皮毛者肺之合，故雖外邪欲傳臟，亦必先從其合而為嗽，此自外而入者也。七情郁結(jié)，五臟不和，則邪火逆上，肺為氣出入之道，故五臟之邪上蒸于肺而為咳，此自內(nèi)而發(fā)者也”。 (1)肺咳: 肺咳的病因主要在于外受寒邪，內(nèi)傷寒飲，“外內(nèi)合邪”，《靈樞·百病始生》稱為“重寒傷肺”。其次，風(fēng)、暑、濕、燥、火等外邪皆可傷肺而為肺咳。故李《醫(yī)學(xué)入門》有“風(fēng)乘肺咳”“寒乘肺咳”“乘肺咳”“濕乘肺咳”之說(shuō)。 肺咳的癥狀特點(diǎn)為“咳而喘息有音”“甚則唾血”，“煩心胸滿”。此乃邪氣塞肺，肺氣上逆，及肺絡(luò)損傷所致。張介賓《類經(jīng)?疾病類五十二》注:“肺主氣而司呼吸，故喘息有音。唾血者，隨咳而出，其病在肺”。 治療肺咳，針刺當(dāng)依《靈樞?五邪》所說(shuō):“取之中外腧，背三節(jié)五臟之傍，以手疾按之，快然，乃刺之，取之缺盆中以越之”，是指取云門、中府、肺俞穴，同時(shí)可取缺盆穴。針對(duì)外寒內(nèi)飲的主要病因，治療肺咳首當(dāng)宣肺散寒，《證治準(zhǔn)繩?雜病諸氣門》提出用麻黃湯。張仲景《傷寒論》散寒化飲則主用小青龍湯。但依肺咳之咳喘有音，甚則唾血的癥狀特點(diǎn)，又應(yīng)考慮是寒邪化熱還是風(fēng)熱客肺，以致痰熱壅肺，損傷肺絡(luò)，治須清宣肺熱化痰通絡(luò)，可選用干金葦莖湯合桑菊飲之類。 (2)心咳: 心咳是由肺咳及于心或由心病及于肺所致。其癥狀特點(diǎn)為咳嗽，心痛，咽中梗塞，咽喉腫痛。高世《素問(wèn)直解?四卷?咳論》注:“心脈起于心中上挾咽，復(fù)從心系，上肺氣通于喉故心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫而喉痹”。 治療心咳，針刺當(dāng)取肺、心俞、太淵、神門等穴。由于心咳屬心肺火熱證故治當(dāng)降肺氣清心火?！对^治準(zhǔn)繩?雜病諸氣門》記載用桔梗湯;林佩琴《類證治裁》記載用涼膈散去硝、黃，加黃連、竹葉;近代劉炳凡《內(nèi)經(jīng)類證系方》又提出用涼膈散去硝黃，加杏仁、桔梗、木蝴蝶之類，可供臨證選用 (3)肝咳: 肝咳是由肺咳及于肝或肝病及于肺所致。其癥狀特點(diǎn)為咳嗽兼兩脅下痛不可以轉(zhuǎn)側(cè)，脅肋部脹滿不舒。張志聰《素問(wèn)集注?咳論》注:“肝脈布脅肋，上注肺，故咳則兩脅下痛。不可轉(zhuǎn)者，不可以俯仰也。脅下謂之膚，蓋肝邪上乘于肺則為咳，甚則下逆于經(jīng)而不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則膚下滿也”。 治療肝咳，針刺當(dāng)取肺俞、肝俞、太淵、太神等穴。蓋肺氣不利而咳，肝氣不利而脅痛治當(dāng)瀉肺氣，疏肝氣。《治準(zhǔn)繩?雜病諸氣門》載:“肝咳……用小柴胡湯”，并引朱丹溪語(yǔ):“咳引脅痛，宜疏肝氣，用青皮、枳殼、香附子等實(shí)者白芥子之屬”。《類證治裁?咳嗽》又載:“枳殼煮散去芎、防，加肉桂、橘紅、蘇子”根據(jù)肝咳的證侯特點(diǎn)，臨床還可選用瀉白散合四逆散，或?yàn)a白散合小柴胡湯。若氣滯化火，形成肝火犯肺之證，出現(xiàn)嗆脅痛，呼吸迫促，口苦舌苔黃，脈弦數(shù)等癥，當(dāng)選用瀉白散合黛蛤散之類 (4）脾咳: 脾咳為肺咳及于脾(子病及母)或脾病及于肺(母病及子)所致。脾咳的癥狀特點(diǎn)是咳嗽而見(jiàn)右脅下痛，隱隱牽引肩背脹痛，活動(dòng)時(shí)咳嗽加劇。姚止庵《問(wèn)經(jīng)注節(jié)解?咳論》注:“脾氣連肺，故痛引肩背也。按右者肺治之部，肺主氣脾者氣之母，脾病則及于肺，故令右脅下痛。肩背者，肺所主也，動(dòng)則氣愈逆，故咳劇”?？梢?jiàn)咳是嗝肺氣滯之證。然臨床常見(jiàn)一種脾病及肺或肺病及脾所出現(xiàn)的咳證，表現(xiàn)為咳嗽短氣，痰多而色白，且久難愈，并伴食少體倦，四肢乏力，食后腹脹，大便稀薄等癥，此系胂肺氣虛的咳嗽，與《咳論》所述之咳、當(dāng)有虛實(shí)之別。 治療脾咳，針刺取肺俞、脾俞、太淵、太白等穴。以脾肺氣滯，升降失司，治當(dāng)調(diào)理脾肺之氣，《證治準(zhǔn)繩?雜病諸氣門》及李中梓《醫(yī)宗必讀》均提出用升麻湯?！额愖C治裁》提出用君子湯加枳殼、桔梗。若屬脾肺氣虛之脾咳，則須培土生金，健脾益肺，可選用六君子湯加百合、五味子之類。 俞震《古今醫(yī)案按?卷五》裁汪石山治:“一婦，年三十，質(zhì)弱，產(chǎn)后咳嗽痰臭，或作肺癰治，愈劇。兩腳漸腫至膝，大便泄，小腹脹痛，午后發(fā)熱，面紅氣促，不能向右臥。汪診脈虛小而數(shù)，曰:凡咳嗽左右向不得眠者，上氣促下泄瀉者，發(fā)熱不為瀉減者，皆逆候也。按此病原于脾，經(jīng)日:主諸臭人肺為腥臭，入心為焦臭，人肝為腐臭，自人為穢臭。蓋脾不能運(yùn)行其濕，濕郁為熱，釀成痰之臭也。經(jīng)曰:左右者，陰陽(yáng)之道路?脾則肺失所養(yǎng)，氣劣行遲壅遏道路?故咳嗽氣促，不能右臥也。脾虛必奪母氣以自養(yǎng)，故心虛發(fā)熱而見(jiàn)于年也。脾主濕，濕勝則內(nèi)滲于腸胃為溏泄外滲于肌肉為浮腫。今用參、術(shù)、甘草補(bǔ)脾為君，茯滲濕為臣，麥冬保肺氣，仁安心神為佐，陳皮、前胡消痰下氣為使，東壁土受陽(yáng)氣最多，用之為引。蓋土能解諸臭，亦能補(bǔ)土，取錢氏黃土湯之義也。服一帖，前病略減，病者喜。汪日未也，過(guò)時(shí)失治，午后發(fā)，真陽(yáng)脫矣。泄而腳腫，氣絕矣。必?cái)?shù)服后無(wú)反復(fù)，方是佳兆”。 (5)腎咳: 腎咳是由肺咳及于腎或由腎病水氣上泛影響于肺所致。其癥狀特點(diǎn)為“咳則腰背相引而痛，甚則咳涎。蓋腎脈貫脊，其直者入肺中，腎受邪則循經(jīng)上襲于肺而為咳。腰為腎之府，故咳則腰背相引痛?！澳I者水臟，主津液”，腎病則水氣上泛，故。張琦《問(wèn)釋義?咳論＞注:“腎脈貫脊，腰為腎府，故引而痛。腎主五液，人脾為曰誕，濁陰上填，故咳而多”?！秲?nèi)經(jīng)所論腎咳，當(dāng)屬陽(yáng)虛之，而后世認(rèn)為尚有腎陰虛之咳，其癥咳嗽氣短，腰酸軟疼痛，手足心熱，咳痰少而無(wú)，舌紅脈細(xì)數(shù)。此腎咳與《內(nèi)經(jīng)》所指腎陽(yáng)不足、水氣上泛之腎咳須有陰陽(yáng)之別。 治療腎咳，針刺宜取肺俞、腎俞、太淵、太溪等穴。治法應(yīng)當(dāng)溫腎散寒化水，《證治準(zhǔn)繩?雜病諸氣門》和李中梓《醫(yī)宗必讀》均提出用痳黃附子細(xì)辛湯。此外，尚可選用真武湯或苓甘五味姜辛湯。屬腎陰虛而咳者，林佩琴《類證治裁》提出用都?xì)馔杓訁?、麥?/span> （二）六腑咳: 《素問(wèn)?咳論》指出:“五臟之久咳乃移于六腑”。六咳是由五臟咳久不愈，病勢(shì)發(fā)展，進(jìn)而影響六腑所形成的。臟咳移腑，是咳病的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)。蓋五臟之咳皆出于肺，肺為華蓋，皮毛與之合，故病雖云在臟，卻仍主衛(wèi)表。若咳久不愈者，勢(shì)必深入發(fā)展，反傳于與臟相表里的未病之腑，即所謂“脾咳不已?則胃受之;肝咳不已則膽受之;肺咳不已，則大腸受之:心咳不已，則小腸受之;腎咳不已，則膀胱受之;久咳不已，則三焦受之”這種由臟及腑的傳移方式，與疾病由表入里、由腑臟的一般規(guī)律不同，它標(biāo)志著咳病的久而生變，由輕致重，由單純到復(fù)雜。姚止庵《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解?卷三咳論》說(shuō):“臟本相配，病久則傳變，日遠(yuǎn)日多，愈久愈重。移者，蔓延之意，言臟病移及于腑也” 六腑咳的癥狀特點(diǎn)與其本腑的功能相關(guān)，如張吉《內(nèi)經(jīng)病證辨析》云:“氣以降為和，氣上逆則嘔;膽為清凈之腑，內(nèi)藏汁，故氣逆則嘔汁;大腸為傳導(dǎo)之腑，咳則傳導(dǎo)失職，氣不收攝，則大便不固;小腸為受盛之，受中之飲食精微，分別清濁而傳送于大腸，故咳久則小腸氣奔而失氣;膀胱為州都之腑，積小便，故咳久則膀之氣不固面遺尿;三焦為水谷之道路，原氣之別使，久咳三焦氣虛，原氣不足不能溫脾助胃氣故水谷精微運(yùn)化失職，則不欲食而腹?jié)M”。 治療六腑咳，針刺宜取六腑的合穴。大腸咳取曲池穴，胃咳取足三里穴，小腸咳取小海穴，膀胱咳取委中穴，三焦咳取天井穴，膽咳取陽(yáng)陵泉穴?！蹲C治準(zhǔn)繩》和《醫(yī)宗必讀記載:胃咳·用 烏梅丸;膽咳，用黃芩加半夏生姜湯;大腸咳，用赤石脂禹余糧湯、桃花湯;小腸咳，用芍藥甘草湯;膀胱咳，用茯苓甘草湯;三焦咳，用錢氏異功散。秦伯未《內(nèi)經(jīng)類證?咳嗽病類》提出:“咳時(shí)小便不禁，根據(jù)肺為水之上源，胱為水之下流用五苓散加黨參?？葧r(shí)頻轉(zhuǎn)濕氣，且欲大便，根據(jù)中氣虛弱、土不生金?用補(bǔ)中益氣湯加麥冬、五味子”。 《河南中醫(yī)》1987年1期載文:“胃氣上逆致咳者，稱胃咳，…“…治宜清胃，用麥門冬湯送服鳥梅丸。膽火上逆則咳嘔膽汁而為膽咳，宜用黃連溫膽湯。大腸傳導(dǎo)失職，則咳而遺矢而為大腸咳，治宜培土生金，用參白術(shù)散加。膀胱不約則咳而遺尿而為膀胱咳，治宜攝納腎氣以約束膀胱，用都?xì)馔杓映嗍?。三焦水道不利，則咳而腹?jié)M，不欲食飲，而為三焦咳，宜脾腎同治，葉天士有“早服都?xì)馔?，午服異功散＇之法”。諸書所載治之方，臨床皆可隨證選用。 關(guān)于咳嗽的治法，《素問(wèn)?咳論》特別提出針刺取穴的原則，即“治臟者，治其俞;治腑者，治其合;浮者，治其經(jīng)”。所謂俞、合、經(jīng)，本指穴位言。《靈樞?九針十二原》說(shuō):“所注為俞，所行為經(jīng)，所入為合”。俞，謂脈氣灌注輸運(yùn)之地;經(jīng)，謂脈氣通過(guò)之處;合，謂脈氣匯聚之地。據(jù)《靈樞?本輸》所指，五臟六腑之經(jīng)脈皆有俞穴、合穴、經(jīng)穴。而《靈樞?邪氣臟腑病形篇》云:“俞治外經(jīng)，合治內(nèi)腑”。所謂“治臟者，治其俞”，是說(shuō)治五臟之咳，宜針取五臟之俞穴。心俞為神門，肺俞為太淵，脾俞為太白，肝俞為太沖，腎俞為太谷。所謂“治者，治其合”，是說(shuō)治六腑之咳，宜針取六腑之合穴。胃之合足三里，大腸之合曲池，小腸之合小海，膽之合陽(yáng)陵泉，膀胱之合委中，三焦之合天井。所謂“浮腫者，治其經(jīng)”，此浮，是咳而并見(jiàn)浮腫之癥?！犊日撛?span>:“此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾，而面浮腫氣逆也”。咳嗽氣逆、多涕唾、面浮腫，是為外寒內(nèi)飲之邪氣壅肺使然。故治療咳嗽并見(jiàn)浮腫之癥，當(dāng)主治肺胃二經(jīng)。張志聰《素問(wèn)集注?咳論》謂“浮腫者，取肺胃之經(jīng)脈以治之”。 |
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