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寬QRS心動過速的機(jī)制 這里提到的寬QRS心動過速泛指電生理檢查中誘發(fā)的與竇性心律QRS形態(tài)不同的心動過速，通常其QRS波群較竇性心律寬。其機(jī)制包括三個主要方面：第一，室上性心動過速伴有束支傳導(dǎo)阻滯或者室內(nèi)差異傳導(dǎo)，室上性心動過速包括房撲、房顫、房速、房室折返性心動過速及房室結(jié)折返性心動過速。第二，室上性心動過速經(jīng)房室旁路前傳，即房撲、房顫、房速經(jīng)旁路前傳至心室，還包括逆向型房室折返性心動過速（經(jīng)旁路前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鳎?。第三，室速?？傮w上室速占寬QRS心動過速的80%以上。鑒別診斷方法 如圖1所示，根據(jù)AV的關(guān)系分成三類?？梢奦：A＞1多是室速，極少是室上速；V:A＜1者絕大部分是室上速，極少是室速與室上速共存；V:A=1者即可是室速又可能室上速，常需仔細(xì)鑒別。
圖1 寬QRS心動過速機(jī)制與A波V波比例的關(guān)系。VT：室速；SVT：室上性心動過速 ? 方法是以短于心動過速周長10-30ms的間期起搏心房進(jìn)行拖帶心動過速，可分出現(xiàn)以下幾種情況： 如圖2所示，第一跳QRS較寬，之后隨著心房起搏（CS1-2通道），QRS逐漸變窄。第四跳QRS是由圖中第三個心房刺激下傳到心室，QRS形態(tài)與竇性心律相同，同時RVd通道（位于右束支區(qū)域）在V波之前記錄到了右束支電位（RBB）。第五跳V波又變成了寬QRS,且右束支電位消失，實為在V波內(nèi)，即RBB-V間期（相當(dāng)于H-V間期）為負(fù)值，也就是希氏束為逆?zhèn)鳌?jù)此診斷室速，其原理與體表心電圖出現(xiàn)心室奪獲診斷為室速相同。
圖2 寬QRS心動過速時心房起搏。注：第四個A波為房早，處于房室結(jié)不應(yīng)期未下傳；其后心房刺激信號處于心房不應(yīng)期，未奪獲心房 ? 如心房刺激不能奪獲心室，室速的可能性極大，但不是100%。如圖3所示，心動過速周長330ms，以320ms起搏CS7-8，但VV間期仍是330ms，這種情況下可以初步的診斷室速。 
圖3 心房起搏未拖帶心室 ? 圖4是心房起搏未拖帶心室的寬QRS心動過速。把消融導(dǎo)管放置在希氏束處，可見H-V間期在正常范圍（圖5），即希氏束下傳，診斷為室上速，后證實為房室結(jié)折返性心動過速。此例是具有消融史的房室結(jié)折返性心動過速，前次消融時折返環(huán)的心房插入端受損，所以心房不參與構(gòu)成折返。此例提示我們，可以不常規(guī)放置希氏束電極，在診斷困難時放置記錄希氏束電位有助于準(zhǔn)確診斷。
圖4心房起搏未拖帶心室的寬QRS心動過速 ?  圖5記錄HV間期（LAD-D通道），提示希氏束前傳 ? 如圖6所示，自身心動過速周長340ms，以300ms的間期起搏CS7-8，VV間期也縮短至300ms，但是QRS形態(tài)無變化。此時可確診室上性心動過速。如圖7所示，室上性心動過速時QRS變寬的機(jī)制是經(jīng)希氏束速前傳合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異傳導(dǎo)，或者經(jīng)房室旁路前傳。無論哪種機(jī)制導(dǎo)致的室上性心動過速Q(mào)RS增寬，起搏心房時候，刺激都是通過心動過速時下傳心室的通路傳導(dǎo)。所以只是使心動過速的頻率增快，而且不影響心室的除極的順序，QRS形態(tài)不變。圖6心房起搏拖帶心動過速但QRS形態(tài)不變 ? 圖7心房拖帶時寬QRS的室上速的QRS形態(tài)不變機(jī)制示意圖 ? 如圖8所示，自身心動過速周長316ms，以300ms起搏CS7-8，VV間期縮短至300ms，同時QRS變窄，診斷為室速。停止起搏之后回到原來的寬QRS心動過速。停止起搏后最后一個刺激信號產(chǎn)生A波，下傳到心室，產(chǎn)生V波，在心室內(nèi)折返后又產(chǎn)生一個V波，再逆?zhèn)餍姆慨a(chǎn)生A波。就是AVVA的順序，這也證明是室速。此現(xiàn)象的價值就是心房刺激誘發(fā)出寬QRS心動過速，分析停止刺激之后的順序，如是AVVA的順序可診斷為室速，如是AVA的順序是室上速。道理與心室拖帶窄QRS心動過速后，根據(jù)停止起搏后是VAAV還是VAV順序來診斷房速或除外房速的原理一樣的。圖8心房拖帶心動過速停止起搏時為AVVA的順序 ? 總結(jié)一下，對于V：A=1的寬QRS心動過速，以短于心動過速周長10-30ms的間期刺激心房，1）如果不能拖帶心室，絕大部分是室速，極少一部分是房室結(jié)折返性心動過速；2）可以拖帶心動過速，如QRS形態(tài)不變，絕大部分是室上速，極少數(shù)情況下是束支折返性室速；3）如果拖帶心動過速且QRS形態(tài)改變絕大部分是室速，極少時為室上速與室速并存。 在圖9中，A圖中可見VA分離，無固定關(guān)系，確定診斷為室速。B圖中V：A為2 : 1的關(guān)系，此例證實為房室結(jié)雙徑路。所以 V：A＞1但VA有一定的傳導(dǎo)關(guān)系時，要注意是否為房室結(jié)折返性心動過速。
圖9 V：A＞1的寬QRS心動過速不同的VA關(guān)系 ? 最常見的是室上性心動過速，包括房速、房撲、房顫，有時房室結(jié)折返性心動過速也會出現(xiàn)希氏束以下傳導(dǎo)受阻而表現(xiàn)為V：A＜1。少數(shù)情況下為房撲或者房顫合并室速（圖10）。所以，V：A＜1的寬QRS心動過速，1）一定存在室上性心動過速；2）如果房室為文氏傳導(dǎo)，應(yīng)該只有室上性心動過速；3）如果AV是分離的，多為室速合并房撲或者房顫。
圖10 房撲合并室速 ?
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