喻嘉言與吳又可差不多同齡，其時，溫病學尚未萌芽，喻嘉言治外感仍沿用前人之法。那么經(jīng)過吳又可，經(jīng)過葉天士，在喻嘉言兩百多年后的王孟英，在外感診療中，到底有著怎樣的變化和進展？

欲知其中的詳情，不妨可以從喻嘉言的這則外感醫(yī)案來看。先看喻嘉言是如何治療的，再看王孟英面對類似情況，會怎樣處理，以此來初步領(lǐng)略有清一代對于外感的鼎力貢獻之一。

此病人平素體弱多病，某年冬天得了外感，前醫(yī)不經(jīng)具體辨證，輒用參術(shù)等補藥。如此經(jīng)過二十天之后，病人發(fā)展到奄奄一息。而后又有他醫(yī)轉(zhuǎn)用白虎加人參湯，亦毫無寸效，病人昏沉無語，彌留待斃。

病家先是著手準備棺材，同時請來喻嘉言判斷死期，以決定后事的時間安排，并沒有奢望救治。

喻嘉言前來診視，發(fā)現(xiàn)病人脈象并未大壞，腹部亦未大滿，且仍有小便排出，只是筋脈牽掣抽動不停，因而表示此人有救。但發(fā)展至今已有二十三天，血枯筋燥，筋脈久不得濡養(yǎng)，即便治愈，也難保手足不會痿廢。

刻下，脈弦浮大而短氣，鼻干不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃。

第一方，喻嘉言用了防風通升散加減。首先去掉白術(shù)，因已誤于參術(shù)等補藥；以防風、荊芥、薄荷、麻黃、桔梗為表藥；以大黃、芒硝、黃芩、連翹、梔子、石膏、滑石等為里藥；以當歸、川芎、芍藥，領(lǐng)諸藥入血分通經(jīng)脈。

二劑后，大便始通，而后睡去，稍有汗出。第二天一早，筋脈舒展掣止，但陽明胃脈出現(xiàn)洪大之勢。

第二方，喻嘉言用大劑白虎，其中石膏和知母各用一兩左右，再加柴胡、花粉、黃芩、黃柏、連翹、梔子。

連進十幾劑，神識才得以漸漸清爽，粥飲漸加。半個月后，能起身坐在床上，一個月后可以下地散步。

旁人看病人恢復得如此艱難，都為此人的體虛而擔憂。何況病人只要進食稍多，就腹痛便泄，看起來簡直太虛了。

第三方，喻嘉言不管這些言論，他主以行滯藥，稍加柴桂以升散，避免余邪下陷羈留成痢。

第四方，便瀉平復之后，喻嘉言轉(zhuǎn)用葳蕤、二冬等，偶兼用人參五分，以和胃養(yǎng)陰善后。病人起死回生，終得痊愈，且未遺留痿廢。

此案以當時的歷史眼光來看，非常出彩，俞震評論此案“審察病機如武侯用兵，綸巾揮扇；其發(fā)明道理，如深公說法，頑石點頭。真名醫(yī)佳案也！”

俞震生前未見王孟英，不知他若能讀到王孟英大量的類似醫(yī)案，會有怎樣的慨嘆。

在請王孟英出場之前，我們先要來看下喻嘉言在上述過程中，做了些什么。

★不得汗，氣未達于外，而郁于內(nèi)；郁熱灼津傷血，因而鼻干血枯筋燥牽掣；郁熱蒸濕，一身悉黃；熱博液成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，同時熱動肝風，因而四肢抽搐；熱耗氣陰，嗜臥無力；火熱炎上，腑氣不通，氣機有升無降，脈弦浮大而短氣。

喻嘉言的：

第一方主要解決的是：①祛風散表；②通腑泄熱；

第二方主要解決的是：③清氣疏衛(wèi)；④生津；

第三方主要解決的是：⑤化滯導滯；

第四方主要解決的是：⑥養(yǎng)陰。

總結(jié)來說，整個過程包含：①祛風散表；②通腑泄熱；③清氣疏衛(wèi)；④生津；⑤化滯導滯；⑥養(yǎng)陰。

在介紹完喻嘉言的用藥之后，現(xiàn)在可以開始戴上王孟英的眼鏡。

溫補，根據(jù)統(tǒng)計，是王孟英接手最多的誤治，沒有之一，因而此證正是孟英最拿手的絕活。

氣機始終閉郁于內(nèi)，不得外達，外則不得汗出，內(nèi)則大耗津血。同時，由于郁熱久羈，必然與有形互結(jié)，致實邪充斥內(nèi)部，從三焦到臟腑到經(jīng)絡(luò)，無一幸免。

之所以郁熱不得外達，是由于氣機閉阻之甚，而氣機之所以閉阻，是受阻于有形與無形之邪。在此案中，造成氣機不暢的阻滯有：實邪（痰濕屎等）、熱甚、陰津虧耗、風動。

因而，王孟英首方會用：

第一組：化痰、祛濕、通絡(luò)、導滯，針對實邪。由于誤補，氣機閉郁較重，首方王孟英可能會用上薤白來輔佐宣通。

但在津虧邪阻的情況下，孟英一般不會用大黃。首方很有可能不用瀉下藥，而是先令氣機運轉(zhuǎn)起來，使得阻滯于內(nèi)部各處的實邪得以順降入腑。

化邪展氣濡潤之后，往往不用刻意通腑，而得大便通行。第二方如有需要，再兼用礞石滾痰丸或當歸龍薈丸以下之。

具體用藥參考：薤白、石菖蒲、旋覆花、竹茹、竹瀝、蛤殼、雪羹湯（海蜇與荸薺）、貝母、冬瓜仁、瓜蔞仁等。

第二組：清氣涼衛(wèi)。領(lǐng)氣分之熱從衛(wèi)表透散。

具體用藥參考：生石膏、銀花、連翹、梔子等。

第三組：補氣陰、生津養(yǎng)液。

具體用藥參考：西洋參、天花粉、知母、玄參、葳蕤等。

第四組：清肝息風。

具體用藥參考：羚羊角、川楝子等。

相比較于喻嘉言整個過程四次組方的：①祛風散表；②通腑泄熱；③清氣疏衛(wèi)；④生津；⑤化滯導滯；⑥養(yǎng)陰；

王孟英的首方既包含喻嘉言上述的②③④⑤，（注：②未必刻意通腑而得腑通，⑥的養(yǎng)陰藥一般會在氣機轉(zhuǎn)暢后再使用）又通過清肝息風潤降兼顧到了氣機的升降問題。

兩者明顯的區(qū)別在于：第一，王孟英在首方即做到兼顧，但會側(cè)重于清化；第二，王孟英不會試圖用辛散法來開閉，而是通過調(diào)節(jié)氣機升降，并解決導致氣機閉阻的問題，而自然得以開閉。

但兩者用藥的區(qū)別，以及所造成的影響，遠遠不止于此。

病人服用喻嘉言首方得以通便之后，“郁陽暴升”，用大劑白虎加味長達十幾天，可見先前閉阻于內(nèi)的郁熱之勢盛。此郁熱雖是本已有之，但不可否認，首方的風藥表散藥，無疑起到了火上澆油的作用。

從病人在恢復后期動輒便瀉來看，之前長達二十多天的外感在體內(nèi)形成的實邪，并沒有因首方的硝黃而得清除。而這也是王孟英為何會針對誤治而使用大量化痰通絡(luò)潤降之藥的原因。

外感郁熱造成的實邪，人們往往傾向于局限在“燥屎”一種。事實上，時間一長，軀體內(nèi)部，實邪無處不在，在三焦、在膜原、在臟腑、在四肢、在經(jīng)絡(luò)…遠非瀉下一法可除。甚至，當氣機閉阻較甚之時，僅用瀉法，不但實邪除不去，反而會因攻伐傷正而造成諸多麻煩或變證。

而后續(xù)十幾天的白虎清氣散熱、以及時日不短的便瀉行滯，無疑又進一步消耗了本就虧損的陰津。因而最后養(yǎng)陰的時間，必定延長。

如此就能明白，王孟英在首方即兼顧的原因。

首方兼顧之中著重清化展氣，若不得通便，第二方會再佐加丸藥。如此一來，實邪大多都能隨氣順降而下匯聚于腑，再從腑排出。

那么，主要的氣機阻滯去除之后，會不會“郁陽暴升”而熱勢大出？有這個可能，但絕不至于長達十幾日。針對這種情況，王孟英一般用竹葉石膏湯。

隨著氣機逐日的恢復，剩下的余邪會不會再匯集于腑而下？亦有這個可能，但也僅需用小劑輔助通腑清泄余熱，而無須連日升清導濁以謹防滯下成痢。

最后，以王孟英的習慣，他也會以生津養(yǎng)陰甚至滋陰養(yǎng)血以善后，但那已與外感無關(guān)矣。

至于病人初起的未有汗出，則會在整個透轉(zhuǎn)氣機的過程中的某一時刻，自然得汗而解。

之前多篇提及溫病學家對于外感診療的貢獻，而從此案可以看出，在喻嘉言兩百多年后的王孟英，在處理經(jīng)過延誤和誤治的郁閉狀態(tài)時，他已完全從內(nèi)部氣機阻滯著手，而不再如前人那般執(zhí)著于解表。

此案對于如今臨床的啟示意義尤為重大。

病人始終不得熱退，人們往往或是執(zhí)于解表發(fā)汗，或是疊用大劑清熱猛藥，實在沒轍，最后又不辨深淺動用血分藥或三寶。病人命硬最終熱退漸愈，治者引以為功；若是不任折騰，最終命殞，也是病重無奈，已盡全力。

自始至終，完全不知，退熱的機理。因而，熱退成了僥幸，不退成了宿命。

最后略談“透熱轉(zhuǎn)氣”，我也是近來才有了更深的理解。

我之前將其局限于血-營-氣-衛(wèi)-外，將“透熱轉(zhuǎn)氣“中的“氣”理解為“氣分”的“氣”。

但后來漸漸領(lǐng)悟到，所謂“透熱轉(zhuǎn)氣”，實際上是“轉(zhuǎn)氣”-“透熱”。此“氣”非“氣分”之“氣”，而是“氣機”之“氣”，此“轉(zhuǎn)”亦非“轉(zhuǎn)出”之“轉(zhuǎn)”，而是通過轉(zhuǎn)動展布通行氣機，使得氣機“流轉(zhuǎn)”之“轉(zhuǎn)”。

氣機流轉(zhuǎn)，氣透則熱自透。

雖未必完全是葉天士當年在洞庭湖上授課之時的本意，但我相信如果他能聽到能讀到，他一定會予以點頭贊同。