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?學(xué)生：學(xué)“傷寒”出身的人，如何吸取借鑒遠公學(xué)說？ 在剛開始學(xué)遠公學(xué)說的時候，我是用遠公的理論使用經(jīng)方。那段時間開出的方子有點四不像。表面上開出的是經(jīng)方，實際上用的是遠公的思路?，F(xiàn)在開出的方子更加四不像，既不像遠公，也不像經(jīng)方。 我讀《外經(jīng)微言》時，發(fā)現(xiàn)《外經(jīng)微言》的理論可以彌補《傷寒論》理論上的盲點。當(dāng)這些盲點被彌補之后，再使用經(jīng)方，思路一下就打開了，經(jīng)方的功用也得到了大幅拓展，就不僅僅是辨六經(jīng)、方證了。 緊接著就發(fā)現(xiàn)這兩種理論，畢竟在治法上的兼容性有點問題。最顯著的表現(xiàn)是：經(jīng)方在滋陰、清熱、治濕熱等方面的手段很單薄。發(fā)現(xiàn)了這樣的問題，研究目標就確立了。咱們就可以通過不斷讀書，把這個短板補上。也許看十本書都不一定能找到你需要的那句話?？匆恍├斫怏w系外的書，又很難接受。理法體系內(nèi)的書幫不到自己，理法體系外的書又無法吸收。此時就遇到了瓶頸，功力提升的轉(zhuǎn)機也在于此。自然就開啟了對其他學(xué)說的探索之路。 通過廣泛的翻閱，你對“遠公”、“溫病”、“一氣周流”······這些中醫(yī)流派有了大致的了解。之后，就可以決定深入探索哪個流派，完善你自己的理法體系。具體投入多少精力，你自己決定。生命有限，咱們不可能深入研究每一個流派，也不可能仔細研讀每一本書。大致知道各個流派的長處與短板，有個粗略的印象就可以了。之后再決定把精力投入到哪個流派。學(xué)生：遠公的方子，藥與藥之間用量差距很大，學(xué)習(xí)遠公的方子時，劑量如何把握？淼師：帶著經(jīng)方的短板，學(xué)習(xí)遠公的書，用量的問題自然而然的就逐漸解決了。劑量的問題不可能通過一個直接的表達，就能傳達給大家。咱們中醫(yī)圈常說“傳方不傳量”，就是因為“量”這個問題無法通過簡單的表述傳達出來。相關(guān)的知識極其零散，無法一一表達。而且還需要有親身使用的體驗，才能產(chǎn)生對藥量把握的感受。其實在整個的課程里，我也零零散散的講過很多這樣的知識。只不過這些知識是處于零散狀態(tài)分布在平臺課和散講課上，大概以這幾種方式呈現(xiàn)： 1.方劑整體用量。比如，咱們以前講過，少陰證的寒證和陽虛證，有的方子基本上是相似的，都是四逆輩。但攻寒和扶陽的用量是不一樣的，攻寒量要大，扶陽量要小。 2.單獨一些藥的用量。比如黃芪，如果單純的健脾10克就可以。但是不可能兩副藥下去，脾氣就明顯恢復(fù)了，這種療效需要長期積累。黃芪還能攻邪，無論是攻濕，還是攻水飲，用量不能低于30克。低于30克沒有什么效果，最好是40、50克。用量再大有點浪費藥材。 3.方劑的配伍用量。比如茯苓四逆湯，茯苓的量最大說明茯苓是君藥，以此為主力。整個方子的主要目的就是通過扶陽來利水。 4.根據(jù)虛實正邪調(diào)整用量。比如，當(dāng)前這一個虛證、實證同時存在。因為“虛”使得“實”攻不掉，因為“實”使得“虛”補不上，所以無論是單純的攻邪，還是單純的補虛，都治不好。此時，就需要抓住當(dāng)前的主要矛盾，來決定攻邪藥和補虛藥的用量比例。 以上這些零零碎碎的理論，只有通過不斷積累，才能掌握。臨證開方的時候才能把握用量、把握主次。“主次”的“主”，可以是某一種功效的藥用量大；也可以是某一種功效的藥味數(shù)多，于是總量也相應(yīng)的大。 如何解決這個用量的問題呢？開始的時候，先按原方原量學(xué)。無論是經(jīng)方還是遠公的方子，給出的用量都是作者認為相對均衡的比例。所以在理法未完全明了之前的探索期，用原方比例相對穩(wěn)妥。直到在不斷的經(jīng)驗積累中對于這個比例有了深刻的理解，你就可以加減化裁的用了。 再比如，麻黃附子細辛湯，有的人喝了不出汗，有的人喝了就出汗。出汗的人，皮毛腠里一定傾向于疏松、疏泄。這種人用原方用量可能就出汗。當(dāng)你有了這樣的經(jīng)驗，遇到這樣的患者，自然就會把方子里麻黃的用量降低。 再比如，小青龍湯里也有麻黃桂枝的組合。如果患者表閉（或者肺氣閉郁）的比較明顯，就用原方的用量。因為只有大量用麻黃才能打開這種閉郁。反之，如果你發(fā)現(xiàn)患者閉郁不重，反而有點皮毛腠里疏泄的跡象，就需要把麻黃減量。 這些經(jīng)驗是怎么得到的呢？就是通過先用原方積累起來的。因為使用原方過程中你能發(fā)現(xiàn)有的人出汗，有的人不出汗。這樣一次一次的結(jié)合用藥前后的脈色癥，用藥經(jīng)驗就逐漸積累起來了。 由此引出另一個話題——咱們怎么學(xué)習(xí)和運用遠公學(xué)說？我的方法是完整的吸收遠公的理論，部分吸收遠公的治法。這跟我自身的成長路徑有關(guān)。如果我開始學(xué)中醫(yī)，就有人指引我把主要精力放在遠公上，肯定吸收遠公的治法就會更多，最終形成的治療風(fēng)格也會不同于現(xiàn)在。我的用藥風(fēng)格的形成是通過學(xué)很多東西后，篩選、整合的。其中很多東西在整合過程中都被篩選掉了，剩下的部分才逐漸形成了熟悉的用藥風(fēng)格。熟悉什么就會常用什么，所以熟悉才是形成用藥風(fēng)格的關(guān)鍵。一開始你花大量時間去熟悉遠公的用藥，逐漸你開出的方子就會帶著遠公的用藥特點。而我開始學(xué)的不是遠公的治法。當(dāng)我吸收完遠公的理論之后，發(fā)現(xiàn)有些理論在臨床中用自己的治法能實現(xiàn)，有些不能實現(xiàn)。那些不能實現(xiàn)的，我就得吸收遠公的治法，能實現(xiàn)的就不用。于是我對遠公治法的吸收是零散的。 其實只要辨證準確、用藥法度沒問題，用哪個風(fēng)格的方子都可以。區(qū)別只在于，你先學(xué)的哪個風(fēng)格，對于哪個風(fēng)格更熟悉。由此大家就能體會，為何同一個師傅教出來的徒弟，風(fēng)格都不一樣。就是因為每個人學(xué)習(xí)的次序不一樣，先學(xué)的內(nèi)容印象最深刻；或者從醫(yī)后遇到的病人不一樣，最先遇到的證，印象最深刻。這種印象逐漸固定下來，就形成了各自的風(fēng)格。 當(dāng)你發(fā)現(xiàn)遠公方子中藥與藥之間用量差距很大的時候，就要對比這種差異。先從理上給出一個解釋，這個解釋不一定是最準確、最完整的。然后再逐漸磨合這個解釋，補充盲點、去掉偏差，使之逐漸優(yōu)化。舉例說一下這個思維過程：《辨證錄》虛損門（十三則） 人有入房縱欲，不知葆澀，以致形體瘦削，面色痿黃，兩足乏力，膝細腿搖，皮聚毛落，不能任勞，難起床席，盜汗淋漓，此損精而成癆癥也。夫陰精足者其人壽，未有精虛而能長年者也。然而精足者，舉世絕無其人，所以腎有補而無瀉，其或病或不病，亦分之于能節(jié)與不能節(jié)耳。世人貪片刻之歡，至于死亡無論也。泄精未至于死亡，烏忍其病而不救，要不能舍填精而別求異術(shù)也。然而填精實難，泄精既多者，不特傷腎，必且傷脾，脾傷胃亦傷矣。胃為腎之關(guān)門，胃傷則關(guān)門必閉，雖有補精之藥，安能直入于腎宮，是補腎必須補胃，胃與脾為表里，補胃而補脾在其中，故填精之藥，斷宜合三經(jīng)同治耳。 方用開胃填精湯——人參（三錢） 白術(shù)（五錢） 熟地（一兩） 麥冬（三錢） 山茱萸（三錢） 北五味（一錢） 巴戟天（一兩） 茯苓（三錢） 肉豆蔻（一枚）水煎服。連服十劑，精神生，飲食知味，胃氣大開，再用十劑，可以起衰。再用十劑，前癥頓愈。 此方雖非起死之方，實系填精妙藥。填精而精足，精足人可不死，然則此方正起死之方也，人亦加意而用之乎。 此癥用扶弱湯亦妙。 熟地（一兩） 石斛 麥冬（各五錢） 北五味子（一錢） 巴戟天 菟絲子（各三錢） 山茱萸（五錢）水煎服。 遠公寫書經(jīng)常是一個證給出兩個方子，這是他寫書的風(fēng)格。兩個方子方向一致，但方法不一。這就是在傳授咱們加減變化的訣竅。也許看一個這樣的案例，理解不了。但看多了，就能從中品味出一些道理。 開胃填精湯落實的正是“少陰之右，太陰治之”的思路。少陰的虛需要恢復(fù)太陰。此人腎陰虛兼脾虛，這種情況直接用滋腎陰的方法，經(jīng)常補不進去。所以方中加了一些健脾的藥，諸如人參、白術(shù)、茯苓、肉豆蔻。 扶弱湯明顯比開胃填精湯便宜的多。這是遠公的一片苦心，雖不直說，卻暗藏在這字里行間。扶弱湯解析： 熟地——滋腎陰。 麥冬——滋肺陰。 石斛——心、胃、脾、肝、腎的陰都能滋，而且有通行的功效。山茱萸——一味溫和的補養(yǎng)藥。 巴戟天、菟絲子——甘溫補的通行劑 整個方子，用大隊滋陰藥配上通行藥，再配上少量的五味子稍稍往里收斂。滋陰為主，收降之中又帶著通行。整個方子的藥量，滋陰藥用量最大，其次是甘溫通行藥，藥量最小的是五味子。 針對用藥比例這個問題，分析下扶弱湯。熟地用一兩，而五味子才用一錢，其他藥都是三、五錢。換算成當(dāng)今的劑量大概熟地用37克，五味子用3.7克。（注意：咱們中醫(yī)的精確不體現(xiàn)在計量標準上，而是體現(xiàn)在藥物的配比與人體偏頗的匹配。所以原方用量換算成幾克不重要，關(guān)鍵是臨證時的靈活應(yīng)對）為何五味子只有熟地十分之一的量呢？其實這里體現(xiàn)的就是緩補的思路。五味子的作用是往里收斂，用弱一點的收斂力，幫助熟地往里滋陰。配上巴戟天的疏通心肝腎之力，以達到緩補而不滯的目的。同樣是緩補而不滯，第一個方子主要用的方法是補脾。這兩個方子，體現(xiàn)的都是“補當(dāng)緩補”、“補中帶通”的思路。扶弱湯用巴戟天和菟絲子激發(fā)的都是肝腎的通行力。開胃填精湯除了用到巴戟天激發(fā)肝腎的通行力，還著重的激發(fā)了脾的通行力（脾的運化力）。 同樣的組方技巧還有很多，比如炙甘草湯，其在滋陰藥中加了一味辛溫的桂枝。目的是滋補心陰和腎陰的同時，用桂枝來通行。 炙甘草湯——炙甘草四兩(12g)、生姜三兩(9g)、人參二兩(6g)、生地黃一斤(50g)、去皮桂枝三兩(9g)、阿膠二兩(6g)、去心麥門冬半升(10g)、麻仁半升(10g) 、擘大棗三十枚(10枚) 由此可見，用一個次要的力量反佐主要力量，這種用藥法度是咱們祖師爺和遠公組方的常用技巧。這種組方思路不但可以防止偏頗，還能適應(yīng)不同人的體質(zhì)。從這還能領(lǐng)悟出一個道理，如果你準確的辨證出患者不需要通行，就可以不加通行藥?；蛘呋颊吒枰渌绞酵ㄐ小１热?，炙甘草湯證又兼心火，用桂枝反佐就不合適，就可以把桂枝換成丹參、桑枝這些藥。學(xué)生：既然巴戟天和菟絲子是通行劑，二者又如何補腎的呢？淼師：巴戟天——甘溫，入肝、心、腎，入少陰。如果忌憚附子、吳茱萸、細辛太熱，又要照顧一下腎陽，就用巴戟天。而且巴戟天的性質(zhì)善通行，所以能祛風(fēng)。能祛風(fēng)的藥往往能化濕，所以巴戟天也經(jīng)常治療肝、腎中的濕。這個藥總體偏于養(yǎng)正，不偏于祛邪。所以它能治的濕是那種由虛造成的濕，治實證的濕效果不佳。 菟絲子——這個藥我沒用過，所以很陌生。這是一種攀附在其他植物上的寄生植物，其本身是不往土里扎根的。根據(jù)這種生物屬性就已經(jīng)大致能夠判斷出它不是一種能夠往里補固的藥。再根據(jù)它藤狀的外形，判斷它具備疏通的功效，雖然用藥部分是種子。所以藥書上記載的益氣、強陰、安心、安腎等功效，都是因為它調(diào)和、通行的能力。從菟絲子的藥性描述上看，它的能力是陰不足能把陰調(diào)過去，陽不足能把陽調(diào)過去，于是陰陽和合而安。這么看應(yīng)該是一味非常好用的藥，但是我沒有使用經(jīng)驗。咱們的分析只是一個理論層面的推演，幫助大家舉例如何認識一味藥。認識藥之后，第二步就是理論上會用。有了這種推論，再大量的去找關(guān)于菟絲子的醫(yī)案，從而整合出前人用菟絲子的經(jīng)驗，才算理論上會用。理論上會用，你才能在臨床中感受一下它的實效。臨床中用的多了，從理論會用就逐漸過渡為經(jīng)驗上會用。咱們中醫(yī)的好處就是，當(dāng)在理論上會用這味藥的時候，你已經(jīng)可以用它來治病了。因為你理論上知道用這味藥肯定有效，但是臨床效果好到什么程度，效果是快是慢，哪些人效果好，哪些人效果差······這些具體細節(jié)需要不斷的積累經(jīng)驗。 |
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